Nhịp nhanh thất và rung thất

2016-10-30 10:45 AM

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhịp nhanh thất

Nhận định chung

Nhịp nhanh thất được định nghĩa là các ngoại tâm thu thất từ 3 hoặc nhiều hơn liên tiếp. Tần số thông thường là 160 đến 240 chu kỳ/phút và tương đối đều nhưng không đều bằng nhịp nhanh nhĩ. Ấn xoang cảnh không có tác dụng. Việc phân biệt với nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng có thể rất khó và đã được thảo luận, cơ chế thường gặp là vào lại, nhưng hoạt động nảy cò bất thường có thể xảy ra. Tim nhanh thất có thể là không bền bỉ (cơn kéo dài < 30 giây) hoặc bèn bỉ nó có thể không có biến chứng hoặc kết hợp với ngất hoặc những triệu chứng nhẹ của tưới máu não bị tổn thương.

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Xoắn đỉnh, một hình thái của tim nhanh thất trong đó hình thái của QRS rất thay đổi, nó có thể xảy ra tự phát hoặc sau khi quinóin, hoặc bất kỳ thuốc nào kéo dài khoảng QT. Nó có tiên lượng xấu. Trong bối cảnh không cấp tính hầu hết các bệnh nhân bị nhịp nhanh thất đều có bệnh tim đã biết hoặc đã phát hiện và dấu hiệu nhanh thất là một dấu hiệu tiên lượng không tốt.

Điều trị

(1) Nhịp nhanh thất:

Điều trị nhịp nhanh thất cấp tính được quyết định bởi mức độ xấu của huyết động và thời gian kéo dài của loạn nhịp. Điều trị tim nhanh thất trong nhồi máu cơ tim cấp đã được thảo luận, ở những bệnh nhân khác nếu có hạ huyết áp nặng, suy tim hoặc đau tắt ngực thì tiến hành sốc điện đồng bộ ngay với liều điện 100 - 360J. Nếu bệnh nhân chịu được sự rối loạn nhịp thì lidocain 1mg/kg tiêm một liều tĩnh mạch có thể cắt được cơn. Nếu bệnh nhân ổn định và lidocain không có hiệu quả, tiêm tĩnh mạch procainamid 100mg, tiêm tĩnh mạch chậm cứ 5 phút/lần (cho tới tổng liều 1000mg) sau đó là truyền tĩnh mạch 20 - 80 µg/kg/phút hoặc hretylium, 5mg/kg, tĩnh mạch trong 3 - 5 phút, tiêm lặp lại sau 20 phút nếu cần thiết, sau đó là truyền tĩnh mạch liều 1- 2 mg/phút có thể đạt được hiệu quả. Có thể cắt cơn nhịp nhanh thất bằng tạo nhịp vượt tần số thất và phương pháp này rất tốt khi nhịp nhanh thất tái phát.

Amiodaron sử dụng đúng cách để đạt được nồng độ điều trị, nhưng phương pháp đổ đày đường tĩnh mạch hoặc đường uống 1000 - 2000mg/ngày có thể dẫn đến đáp ứng điều trị trong 24 - 72 giờ hoặc có thể sớm hơn ở những trường hợp nhịp nhanh thất khó điều trị.

(2) Nhịp nhanh thất tái phát mạn tính:

Việc điều trị nhịp nhanh thất không bền bỉ, hay tái phát (những đoạn có ba hoặc nhiều ngoại tâm thu thất liên tục kéo dài dưới 30 giây), không có triệu chứng vẫn còn được thảo luận. Ớ những người không có bệnh tim thực tổn, rối loạn nhịp này không kết hợp rõ rệt với tiên lượng xấu, trái lại ở những bệnh nhân có bệnh tim thực tổn thì đó là một chỉ điểm có tỉ lệ tử vong tâng do bệnh tim cơ sở và trong một số nghiên cứu, do rối loạn nhịp, liều điều trị chống rối loạn nhịp ở những bệnh nhân này với nhịp nhanh thất không bền bỉ có đem lại lợi ích không, điều này vẫn chưa rõ ràng nhưng việc điều trị vẫn được tiến hành, ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành sau nhồi máu cơ tim, nguy cơ xuất hiện tim nhanh thất có triệu chứng hoặc chết đột ngột có thể được phân tầng với lợi ích vừa phải. Khi không có các điện thế muộn trên điện tâm đồ trung bình các tín hiệu được ghi bằng phương pháp không chảy máu và có phân số tống máu thất trái bình thường sẽ gợi ý một tiên lượng tốt, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có các điện thế muộn và rối loạn chức năng thất trái cũng sẽ không trở nên có triệu chứng, và các điện thế muộn ít có giá trị tiên lượng ở những bệnh nhân không có bệnh mạch vành, ở nhóm bệnh nhân sau cần phải có một chiến lược để tiến hành kích thích thất. Những bệnh nhân có tim nhanh thất bền bỉ gây ra phải được điều trị. Theo các tài liệu hiện có, việc điều trị nhịp nhanh thất không bền bỉ nên được giới hạn cho những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có rối loạn nhịp thất do gây ra. Các thuốc nhóm la thường là thuốc lựa chọn đầu tiên, các thuốc nhóm Ib ít có hiệu quả và các thuốc nhóm Ic có nguy cơ cao gây ra rối loạn nhịp. Thuốc chẹn beta đôi khi có hiệu quả. Những tài liệu mới đây thích sử dụng các thuốc nhóm III, sotalol hoặc amiodaron bởi vì chúng ít gây loạn nhịp hơn và nhất là amiodaron đã có hiệu quả cao trong một số nghiên cứu. Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng theo dõi điện tâm đồ di động hoặc tiến hành lại các thăm dò kích thích. Điện tâm đồ trung bình tín hiệu không có tác dụng trong theo dõi điều trị. Những bệnh nhân bị nhịp nhanh thất bền bỉ có hoặc không có triệu chứng cần phải được điều trị trấn áp có hiệu quả. Để xây dựng được một chế độ điều trị, rối loạn nhịp phải xuất hiện tự phát hoặc được gây ra bằng kích thích có chương trình trong phòng thăm dò điện sinh lý. Nghiên cứu ESVEM mới đây (thăm dò điện sinh lý đối chứng với theo dõi liên tục điện tâm đồ) chứng tỏ rằng hoặc điều trị là thích hợp hoặc không phải là tốt nhất. Các thuốc chống loạn nhịp có thể được sử dụng lần lượt để xác định thuốc nào dự phòng được cảm ứng điện của tim nhanh thất trong phòng thí nghiệm hoặc ngăn chặn được sự xuất hiện của nó trong khi theo dõi liên tục có thể có hiệu quả hơn trong cơ thể khi điều trị lâu dài. Một số thuốc như sotalol và amiodaron có thể vẫn có hiệu quả ngay cả khi rối loạn nhịp không được ngăn ngừa đầy đủ trong phòng thí nghiệm. Điều này có thể thấy trong một số trường hợp, đặc biệt là với amiodaron, nổi lên là thuốc rất có hiệu quả đối với nhóm bệnh nhân được chọn lọc này. Khả năng làm nặng lên các rối loạn nhịp thất của tất cả các thuốc chống loạn nhịp ở một số bệnh nhân cần được lưu tâm khi bắt đầu điều trị và trong quá trình theo dõi điều trị.

Những bệnh nhân có tim nhanh thất bền bỉ không đáp ứng với hoặc không dung nạp các thuốc chóng loạn nhịp là đối tượng để cấy máy chống rung tim tự động (AICD), nó có thể được chương trình hóa để nhận biết được cơn tim nhanh ở trên tần số đã định trước và phóng ra một nhát sốc sau một giai đoạn tiềm tàng đã định trước (đủ để nạp điện và nhiều bệnh nhân bị mất ý thức), vì mối nguy cơ và khả năng dung nạp kém với các thuốc chống loạn nhịp, nên nhiều chuyên gia đã sử dụng các thiết bị này sớm hơn ở những bệnh nhân bị tim nhanh thất có triệu chứng, nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng thực sự vẫn vào khoảng 5%, mặc dù với kiểu điện cực qua đường tĩnh mạch hiện có tỷ lệ này đã giảm xuống, giá thành của chúng cao (trên 20.000 USD) và những rối loạn tinh thần ở nhiều bệnh nhân cũng cần được tính đến. Phương pháp khác ở các trung tâm chuyên khoa để xác định vị trí của ổ gây tim nhanh thất bằng phương pháp bản đồ điện học tại phòng thăm dò điện sinh lý học . Một số ổ (đặc biệt là ổ thất phải) có thể được điều trị bằng sóng cao tần qua ống thông. Các ổ khác có thể được cắt bỏ hoặc khoanh vùng cách ly bằng phẫu thuật .

Rung thất

Điều trị cấp cứu rung thất đã được thảo luận ở bài các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp và điều trị lâu dài những bệnh nhân sống sót đã được thảo luận ở bài những bệnh nhân sống sót thoát chết đột ngột.

Bài viết cùng chuyên mục

Điều trị tăng Cholesterol LDL

Các chế độ ăn làm giảm cholesterol, cũng có thể có ảnh hưởng biến thiên trên các phân đoạn lipid, vi dụ, các chế độ ăn có chất béo toàn phần rất thấp.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Viêm cơ tim cấp do thuốc và nhiễm độc

Các phản ứng tăng nhạy cảm với sulfonamid, penicillin và aminosalicylic acid cũng nhừ các thuốc khác có thể gây ra rối loạn chức năng tim. Tia xạ cũng có thể gây phản ứng viêm cơ tim cấp cũng như gây xơ hóa mạn tính, thường gắn liền với viêm màng ngoài tim.

Cấp cứu tăng huyết áp

Ngày càng có nhiều các thuốc dùng trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp, đã liệt kê các thuốc, liều lượng, và tác dụng phụ.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Bệnh tim và phẫu thuật

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Còn ống động mạch

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Hội chứng QT dài

Hội chủng QT dài mắc phải xảy ra thứ phát do sử dụng các thuốc chống loạn nhịp hoặc các thuốc chống trầm cảm, do rối loạn điện giải thiếu máu cơ tim hoặc nhịp chậm rõ rệt co thể gây ra tim nhanh thất.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Thông liên thất

Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.

Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Đánh giá ngất

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Hẹp động mạch phổi

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Bệnh cơ tim hạn chế

Sinh thiết cơ tim thường âm tính với viêm màng ngoài tim nhưng không phải như vậy trong bệnh cơ tim hạn chế. Trong một số trường hợp chỉ có mổ thăm dò mới có thể chẩn đoán được.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Hở van hai lá

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Bệnh tim do phổi

Triệu chứng nổi bật của chứng tâm phế mạn còn bù là triệu chứng liên quan tới bệnh phổi và gồm ho và gầy, dễ mệt và yếu. Khi bệnh phổi gây ra suy thất phải, các triệu chứng này tăng lên.

Thông liên nhĩ

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.