Lipid máu và các bất thường về lipid

Các bất thường về lipid là quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng chính là vì mối liên hệ của chúng với bệnh xơ vữa mạch máu, nhất là bệnh tim do mạch vành. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy giảm mức cholesterol cao trong máu làm giảm tỉ lệ bệnh tim do mạch vành và điều này đã tạo ra động lực cho các chiến dịch toàn quốc làm giảm nồng độ cholesterol huyết thanh. Đối với các bệnh nhân có bệnh tim mạch đã biết (phòng ngừa cấp 2), giảm cholesterol có các lợi ích rõ ràng bao gồm cả việc làm giảm tỷ lệ tử vong toàn phần ở cả nam và nữ và ở cả trên bệnh nhân tuổi trung niên lẫn bệnh nhân cao tuổi. Tuy nhiên trong số bệnh nhân không bị bệnh tim mạch (phòng ngừa cấp 1), dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên sẽ ít có tính kết luận. Một thử nghiệm như vậy từ Scotland đã chỉ cho thấy tác dụng có lợi đối với tỷ lệ chết do bệnh tim và tỷ lệ chết do tất cả các nguyên nhân ở nam giới tuổi trung niên. Các tác dụng của việc hạ thấp cholesterol lên tỷ lệ chết toàn bộ ở nữ giới, nam giới trẻ tuổi và ở người già vẫn chưa được nghiên cứu một cách có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, các công thức điều trị đã được thiết kế để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn bệnh nhân để điều trị hạ thấp cholesterol dựa trên các nồng độ lipid và nguy cơ chung phát triển bệnh tim mạch của họ

Lipid và Lipoprotein

Hai loại lipid chính trong máu là cholesterol và triglycerid. Chúng được mang trong các phân tử lipoprotein và các túi hình cầu cũng chứa cả các protein được biết đến như là các apoprotein. Cholesterol là thành phần cơ bản của tất cả màng tế bào động vật và hình thành nên trụ cột của các hormon steroid và các acid mật; triglycerid quan trọng đối với sự chuyển đổi năng lượng từ thức ăn vào trong các tế bào. Tại sao lipid lại bị lắng đọng trong các thành mạch của các động mạch cỡ lớn và cỡ trung bình - một sự kiện với các hậu quả tiềm tàng đe doạ tính mạng - thì vẫn còn chưa rõ.

Các lipoprotein được phân loại dựa theo tỷ trọng của chúng. Tỷ trọng được xác định bởi số lượng các triglycerid (làm cho tỷ lệ của chúng thấp hơn) và các apoprotein (có tác dụng gây lắng đọng). Các hạt tỷ trọng thấp nhất được biết đến như là các vi thể nhũ trấp (chylomicron), bình thường được tìm thấy trong máu chỉ sau khi ăn thức ăn có chứa mỡ. Các vi thể nhũ trấp nổi lên như một lớp kem khi huyết thanh ở trong trạng thái không đói. Các lipoprotein khác lơ lửng trong huyết thanh và phải được tách bằng phương pháp li tâm. Dòng các hạt tỉ trọng cao nhất chứa chủ yếu các apoprotein và cholesterol được gọi là các lipoprotein tỷ trọng cao (high-density lipoprotein - HDL). Các lipoprotein tỷ trọng thấp (low - density lipoprotein - LDL) có tỷ trọng thấp hơn chút ít. Nhiều nhất là các lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (very - low - density lipoprotein - VLDL), chứa chủ yếu là các triglycerid. Trong huyết thanh đói, hầu hết cholesterol được mang trong các hạt LDL và do đó được xem như là cholesterol LDL; hầu hết triglycerid được thấy trong các hạt VLDL. Các apoprotein đặc hiệu được đi kèm với mỗi nhóm lipoprotein

Các chylomicron được hình thành ở ruột, di chuyển qua tĩnh mạch cửa vào trong gan và qua ống ngực vào trong tuần hoàn. Bình thường chúng được chuyển hóa hoàn toàn, chuyển đổi năng lượng từ thức ăn vào trong các tế bào cơ và tế bào mỡ. Gan sản xuất ra các hạt VLDL từ các kho mỡ và carbohydrat của nó. Các hạt VLDL chuyển triglycerid đến các tế bào; sau khi mất đi vừa đủ, rốt cuộc chúng trở thành các hạt LDL cung cấp cholesterol theo các nhu cầu của tế bào. Gan nhặt các hạt LDL thừa và cholesterol mà chúng có khi đó được bài tiết vào trong mật. Các hạt HDL được hình thành trong gan, ruột và dường như làm thuận lợi cho sự chuyển đổi các apoprotein trong số các lipoprotein. Chúng cũng góp phần đảo nghịch sự chuyển cholesterol, hoặc bằng cách chuyển đổi cholesterol sang các lipoprotein khác hoặc trực tiếp chuyển đến gan.

Các Lipoprotein và bệnh sinh của bệnh xơ vữa

Các mảng xơ vữa được tìm thấy trong các thành động mạch của bệnh nhân bị xơ vữa động mạch có chứa các lượng lớn cholesterol, cung cấp một đầu mối rằng cholesterol huyết thanh có thể là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của các mảng xơ vữa. Các nghiên cứu dịch tễ học đã xác định rõ ràng rằng nồng độ cholesterol LDL càng cao thì nguy cơ bệnh tim do xơ vữa càng lớn và ngược lại, nồng độ cholesterol HDL càng cao, nguy cơ bệnh tim do mạch vành càng thấp. Điều này là có thực ở cả nam và nữ, ở các dân tộc và chủng tộc khác và ở tất cả các lứa tuổi trưởng thành. Bởi hầu hết các cholesterol huyết thanh là cholesterol LDL, nên nồng độ cholesterol toàn phần cao cũng đi kèm với một nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành tăng cao. Những nam giới tuổi trung niên có nồng độ cholesterol cao gấp 5 lần so với mức bình thường của độ tuổi (khoảng trên 230 mg/dl) thì nguy cơ chết do mạch vành trước tuổi 65 là khoảng 11%; còn những nam giới có nồng độ cholesterol thấp hơn 5 lần so với mức bình thường (khoảng dưới 170 mg/dl) thì nguy cơ chỉ còn 3%. Chết vì bệnh tim do mạch vành trước tuổi 65 ít gặp hơn ở phụ nữ, với các nguy cơ tương đương thì khoảng 1/3 nguy cơ của nam giới . Theo như con số xấp xỉ tổng quát ở nam giới thì cứ tăng cholesterol 10 mg/dl (hay cholesterol LDL) thì nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành tăng khoảng 10%; HDL cứ tăng khoảng 5 mg/dl thì nguy cơ sẽ giảm khoảng 10%. Ảnh hưởng của cholesterol HDL ở phụ nữ lớn hơn, trái lại các tác dụng của cholesterol toàn phần và LDL lại nhỏ hơn. Tất cả các mối quan hệ này có khuynh hướng giảm theo tuổi.

Cơ chế chính xác mà nhờ đó các hạt LDL gây hình thành các mảng xơ vữa hay các cách mà nhờ đó bảo vệ chống lại sự hình thành của chúng vẫn còn chưa biết rõ. Mô hình đơn giản của LDL mang choleterol vào trong các thành của động mạch, với HDL dọn dẹp nó, hay được sử dụng như là một ký ức hơn là sự hiện diện của cái được biết. Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng các hạt LDL bị oxy hóa (một tiến trình xảy ra tự nhiên) có thể là tác nhân đặc biệt gây bệnh xơ vữa. Các receptor trên bề mặt của các đại thực bào trong các mảng xơ vữa kết gắn và tích luỹ LDL đã bị oxy hoá. Sự hình thành các kháng thể LDL đã bị oxy hóa cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa. Do đó, vai trò của các chất chống oxy hoá, chẳng hạn như vitamin C, E và betacaroten trong ngừa và điều trị bệnh xơ vữa ngày càng được chú ý. Bản thân kích thước các phân tử LDL cũng có thể ảnh hưởng đến sự tạo thành vữa mạch của nó. Ớ cùng nồng độ LDL những người có số lượng lớn các hạt nhỏ dường như có nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành cao hơn.

Mối liên hệ của cholesterol VLDL với sự tạo vữa mạch là ít chắc chắn hơn. Có lẽ số lượng hoặc kích thước hoặc phân typ các hạt VLDL trong huyết thanh là quan trọng chứ không phải là số lượng toàn phần trong huyết thanh. Hơn nữa, nồng độ HDL và VLDL có môi tương quan đảo nghịch.

Bệnh nhân có nồng độ VLDL cao dường như có nồng độ HDL thấp và do đó có một nguy cơ tăng đối với bệnh tim do mạch vành chỉ vì mỗi lý do này.

Một vài rối loạn về gen sẽ đem đến sự hiểu biết thấu đáo trong sinh bệnh học các bệnh có liên quan đến lipid. Rối loạn quan trọng nhất nhưng may mắn ít gặp ở cá thể có đồng hợp tử (khoảng 1/1.000.000) là một tình trạng mà trong đó các receptor bề mặt tế bào dành cho phân tử LDL không có hoặc bị thiếu hụt. Rối loạn này cũng được biết đến như là chứng tăng cholesterol huyết có tính gia đình. Rối loạn này sẽ làm giảm khả năng chuyển hóa các hạt LDL dẫn đến nồng độ LDL cao và xơ vữa sớm. Người bệnh có hai gen bất thường (đồng hợp tử) có nồng độ LDL rất cao, có thể gấp 8 lần bình thường và có thể có biểu hiện xơ vữa mạch ngay khi còn nhỏ. Các cá thể đồng hợp tử này có thể phải đòi hỏi phải cấy ghép gan để chỉnh lại các bât thường nặng về lipid. Người bệnh chỉ có một gen khiếm khuyết (dị hợp tử) có nồng độ LDL gấp đôi so với bình thường; người có rối loạn này thường có biểu hiện bệnh tim do mạch vành ở độ tuổi 30 hoặc 40.

Tình trạng ít gặp khác được đặc trưng bởi một bất thường về enzym, đó là lipoprotein lipase, một enzym có tác dụng làm cho các mô ngoại biên (các tế bào cơ và mỡ chẳng hạn) có thể nhặt triglycerid từ các vi thể nhũ trấp và các hạt VLDL. Người bệnh có rối loạn này (là một trong các nguyên nhân gây tăng cholesterol máu gia đình) có nồng độ triglycerid tăng đáng kể và thường biểu hiện bằng các đợt viêm tụy và có gan lách to từ khi còn nhỏ.

Một vài bất thường về gen khác trong chuyển hóa lipid thường được gọi tên theo sự bất thường xuất hiện khi điện di huyết thanh (ví dụ rối loạn betalipoprotein huyết) hoặc từ các kết hợp đặc biệt của các bất thường lipid mà xuất hiện trong các gia đình (ví dụ tăng lipid máu phối hợp với yếu tố  gia đình). Các thể bệnh này rất quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng bởi vì chúng nhấn mạnh tính cần thiết phải sàng lọc các thành viên trong gia đình người bệnh có các rối loạn lipid nặng. Một số bệnh nhân này có các bất thường trong quá trình sản xuất các apoprotein khác nhau, chẳng hạn như tăng cao nồng độ apoprotein B và các lipoprotein liên kết của nó, LDL và VLDL, hoặc giảm sự sản xuất apoprotein A II và hạt liên kết HDL của nó.

Các phân đoạn Lipid và nguy cơ mắc bệnh mạch vành

Trong huyết thanh lúc đói, cholesterol chủ yếu được vận chuyển trên 3 lipoprotein khác nhau là các phân tử VLDL, LDL và HDL. Cholesterol toàn phần bằng tổng số của 3 thành phần trên.

Cholesterol toàn phần = Cholesterol HDL + Cholesterol VLDL + Cholesterol LDL.

Hầu hết các xét nghiệm cận lâm sàng là để xác định cholesterol toàn phần, triglycerid toàn phần, và số lượng cholesterol tìm thấy ở phân đoạn HDL dễ bị kết tủa trong huyết thanh. Phần lớn triglycerid được tìm thấy trong các hạt VLDL. Các hạt VLDL có chứa triglycerid có trọng lượng gấp khoảng 5 lần cholesterol. Do đó, số lượng các cholesterol tìm thấy trong phân đoạn VLDL có thể ước tính được bằng cách chia triglycerid cho 5 .

Cholesterol VLDL = Triglycerid/5

Đo nồng độ triglycerid được sử dụng như là một đại diện cho số lượng của VLDL, do đó công thức này chỉ có giá trị ở các mẫu đói. Hơn nữa, nó chỉ có hiệu lực khi nồng độ triglycerid nhỏ hơn 400 - 500mg/dl ở các nồng độ triglycerid cao hơn (như trong trường hợp khi huyết thanh xuất hiện tăng lipid huyết), có thể xác định nồng độ cholesterol LDL và VLDL sau khi làm siêu li tâm.

Cholesterol toàn phần ổn định ở mức vừa phải trên mọi thời gian; tuy nhiên số lượng HDL và nhất là triglycerid lại có thể biến thiên đáng kể bởi sai số phân tích trong phòng thí nghiệm và cũng bởi sự biến thiên sinh học của nồng độ lipid trên một người bệnh. Do đó nên luôn luôn xác định LDL bằng giá trị trung bình của ít nhất hai thông số xác định; nếu hai thông số được ước tính này chênh nhau hơn 10%, thì nên phải có một ước lượng lipid thứ ba.

Cholesterol LDL = Cholesterol toàn phần - cholesterol HDL - triglycerid/5

Khi sử dụng các đơn vị SI (mà đo lường lipid bằng các phân tử hơn là bằng trọng lượng) công thức sẽ trở thành:

Cholesterol LDL = cholesterol toàn phần (mmol/L) - cholesterol HDL (mmol/L) - triglycerid (mmol/1)/ 2.2

Hiểu về các mối liên hệ của các phân đoạn lipid khác nhau sẽ làm cho sự hiểu biết về các nguy cơ mạch vành có liên quan đến lipid trên một người bệnh được tinh tế và chính xác về mặt lâm sàng hơn là chỉ đơn thuần biết về nồng độ cholesterol toàn phần. Hai người có cùng lượng cholesterol toàn phần là 275 mg/dl có thể có các số lượng các lipid rất khác nhau. Một người có thể có cholesterol HDL là 110 mg/dl, triglycerid là 150 mg/dl, cholesterol LDL theo ước tính là 135 mg/dl; còn người kia lại có cholesterol HDL là 25 mg/dl, triglycerid là 200 mg/dl và cholesterol LDL là 210 mg/dl. Với tất cả các yếu tố nguy cơ khác đều bằng nhau thì bệnh nhân thứ hai sẽ có nguy cơ mắc bệnh tim do mạch vành cao hơn gấp 10 lần bệnh nhân đầu. Bởi vì nồng độ cholesterol HDL cao hay gặp ở phụ nữ nên nhiều phụ nữ có nồng độ cholesterol toàn phần cao vẫn có các thành phạn lipid đầy khả quan. Do đó, sự đánh giá các phân đoạn lipid là cần thiết trước điều trị tăng cholesterol máu ở mỗi cá thể khác nhau và nó là một việc làm ban đầu.

Một số tác giả sử dụng tỷ lệ cholesterol toàn phần /cholesterol HDL như là một chỉ thị của nguy cơ mắc bệnh mạch vành có liên quan đến lipid: tỷ lệ này càng thấp thì càng tốt (sử dụng ví dụ ở đoạn trên, bệnh nhân thứ nhất có tỷ lệ là 275/210 = 2,5, trong khi đó bệnh nhân thứ hai có tỷ lệ ít khả quan hơn rất nhiều là 275/25 =11). Trong khi phương pháp định lượng tổng tiện lợi về mặt trực giác thì đánh giá bằng tỷ lệ lại có thể che đậy đi thông tin quan trọng tiềm tàng nào đó (cholesterol toàn phần là 300 mg/dl và HDL là 60 mg/dl cho tỷ lệ bằng với tỷ lệ cholesterol toàn phần là 150 mg/dl và HDL là 30 mg/dl). Hơn nữa các sai sót trong định lựợng cholesterol HDL hay gặp trong bất kỳ phòng thí nghiệm nào và do đó tỷ lệ cholesterol toàn phần/ cholesterol HDL lại làm khuếch đại tầm quan trọng của chúng.

Không có giới hạn “bình thường” cho lipid huyết thanh. Các giá trị của cholesterol ở người châu Ảu cao hơn người châu Á khoảng 20% và gần 5% trong số người trưởng thành ở châu Âu có cholesterol vượt quá 300 mg/dl. Khoảng 10% người trưởng thành có nồng độ cholesterol HDL cao hơn 200 mg/dl. Nhìn chung nồng độ cholesterol toàn phần và LDL tăng theo tuổi.

Giảm nồng độ cholesterol gặp trên bệnh nhân bị bệnh cấp tính. Do đó việc định lượng nồng độ lipid ở một người bệnh hay bệnh nhân đã nhập viện là rất ít khi thỏa đáng ngoại trừ nồng độ triglycerid huyết thanh đáng kể trên bệnh nhân bị viêm tụy. Nồng độ cholesterol (thậm trí ngay cả khi được diễn đạt như một con số phần trăm khớp với tuổi chẳng hạn như 20%) không giữ được hằng định theo thời gian nhất là từ tuổi thơ qua lứa tuổi vị thành niên và đến tuổi trưởng thành. Do đó, trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi có nồng độ cholesterol tương đối cao có thể có nồng độ thấp hơn ở giai đoạn sau của cuộc đời, ngược lại người có nồng độ cholesterol thấp có thể trong giai đoạn sau của cuộc đời lại có nồng độ cao hơn.

Tác dụng điều trị của việc làm giảm Cholesterol

Hầu hết các nghiên cứu về tác dụng của việc làm giảm cholesterol đã phân biệt giữa phòng ngừa cấp 1 (điều trị cholesterol máu cao ở những người không mắc bệnh tim do mạch vành) với tác dụng phòng ngừa cấp 2 (điều trị bệnh nhân có biểu hiện bệnh tim do mạch vành). Sự khác biệt là ở chỗ các thử nghiệm phòng ngửa cấp 1 ở các đối tượng khoẻ mạnh có tỷ lệ bệnh mạch vành tương đối thấp nhưng lại có các nguyên nhân mắc bệnh và tử vong khác là phổ biến. Các thử nghiêm phòng ngừa cấp 2, với bệnh nhân có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành theo sau khá cao nhưng các nguyên nhân mắc bệnh khác lại tương đối không đáng kể.

Một vài thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng việc làm giảm nồng độ cholesterol ở nam trung niên khoẻ mạnh không mắc bệnh tim do mạch vành (phòng ngừa cấp 1) sẽ làm giảm nguy cơ của họ và sự giảm nguy cơ là cân xứng với sự giảm cholesterol LDL và sự tăng cholesterol HDL. Số lượng bệnh nhân trong các nhóm điều trị có ý nghĩa thống kê và các mức độ giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim, giảm các trường hợp đau thắt ngực mới, giảm nhu cầu phải tiến hành phương pháp thông động mạch vành là có ý nghĩa quan trọng về mặt lâm sàng. Một nghiên cứu ở miền Tây của Scotland đã cho thấy rằng nam trung niên được điều trị bằng pravastatin có tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim giảm 31% so với nhóm dùng thuốc giả định. Tuy nhiên, với hầu hết các can thiệp phòng ngừa cấp 1, số lượng các bệnh nhân khoẻ mạnh cần được điều trị để phòng ngừa một sự kiện đơn lẻ phải lớn; chẳng hạn đối với việc hạ thấp cholesterol thì cần phải điều trị hơn 600 bệnh nhân trong vài năm để ngăn ngừa tử vong chỉ do mạch vành hoặc 5 - 6 biến cố mạch vành khác không đe doạ tính mạng.

Các nghiên cứu phòng ngừa cấp 1 chỉ ra ảnh hưởng ít hằng định của việc làm giảm cholesterol lên tỷ lệ tử vong toàn bộ. Mặc dù nghiên cứu ở miền Tây Scotland cho thấy tỷ lệ chết toàn bộ giảm 22% và dường như có ý nghĩa thống kê (p = 0,051), song các kết quả tổng hợp của các nghiên cứu phòng ngừa cấp 1 trước đó lại chỉ ra một sự tăng nhỏ trong tỷ lệ chết toàn bộ (không có ý nghĩa thông kê).

Trên các bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim do mạch vành, các lợi ích thực của việc hạ thấp cholesterol là rõ ràng hơn, với sự giảm mức độ tiến triển xơ vữa mạch vành, các biến cố mạch vành sau đó ít hơn, tỷ lệ chết do mạch vành thấp hơn và giảm tỷ lệ chết do tất cả các nguyên nhân khác. Một thử nghiêm lâm sàng từ Scandinavia sử dụng simvastatin đã cho thấy tỷ lệ tử vong toàn bộ giảm 30% (và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch vành giảm 42%) ở nhóm điều trị gồm nam và nữ có bệnh tim do mạch vành đã được phát hiện. Các ngoại trừ quan trọng trong số các điều trị có sẵn hiện hành là các dẫn xuất của các acid fibric (clofibrat và gemfibrozil), đã không được chỉ ra là có các ích lợi trong phòng ngừa cấp 2 của bệnh tim do mạch vành. Các nghiên cứu cũng đã cho thấy việc làm giảm tích cực cholesterol đem lại sự thoái lui các mảng xơ vữa ở một số bệnh nhân, làm giảm sự tiến triển của các mảng xơ vữa ở các mảng ghép tĩnh mạch hiển và có thể làm chậm hoặc đảo ngược quá trình xơ vữa động mạch cảnh. Một hậu phân tích gần đây chỉ ra rằng tác dụng làm chậm hoặc đảo ngược này sẽ làm giảm đáng kể các trường hợp đột qụy.

Sự chênh lệch rõ ràng trong kết quả giữa các nghiên cứu phòng ngừa cấp 1 và cấp 2 sẽ làm nổi bật một vài điểm quan trọng. (1) Các lợi ích và tác dụng đối nghịch của việc hạ thấp cholesterol dường như đặc hiệu với mỗi loại thuốc; bác sĩ lâm sàng không thể cho rằng các tác dụng sẽ khái quát hóa các nhóm thuốc khác. (2) Các lợi ích thực thu được từ việc hạ thấp cholesterol tùy thuộc vào bệnh lý nền của bệnh tim do mạch vành và của bệnh khác. Trên những bệnh nhân với biểu hiện xơ vữa mạch, tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết đi kèm với tim do mạch vành là có thể hữu hiệu hơn ngay cả khi chúng không có tác dụng - hoặc thậm trí còn có tác dụng có hại nhẹ - trên các bệnh khác. (3) Chúng ta không biết hết các tác dụng của việc hạ thấp cholesterol ở phụ nữ và trên nam giới nhiều tuổi hơn cũng như trên nam giới trẻ tuổi.

Các bệnh lý thứ phát ảnh hưởng đến chuyển hóa Lipid

Một vài yếu tố bao gồm cả thuốc có thể ảnh hưởng đến các lipid huyết thanh. Các yếu tố này quan trọng vì hai lý do: (1) nồng độ lipid bất thường (hoặc các biến đổi về nồng độ) có thể là dấu hiệu hiện diện của một số bệnh lý ảnh hưởng đến chuyển hóa lipid, và (2) sự hiệu chỉnh bệnh lý nền có thể tránh được sự cần thiết phải điều trị một số rối loạn lipid rõ ràng. Đái tháo đường và sử dụng rượu là hai tình trạng đặc biệt hay đi kèm với nồng độ triglycerid cao mà nồng độ này sẽ giảm khi có các cải thiện trong việc kiểm soát đường huyết hoặc giảm mức độ sử dụng rượu. Do đó, các nguyên nhân thứ phát của tăng lipid máu phải được xem xét trên từng người bệnh có rốì loạn lipid trước khi bắt đầu điều trị hạ thấp lipid. Trong hầu hết các trường hợp, không cần thiết phải xét nghiệm đặc hiệu: bệnh sử và khám thực thể là đủ. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc tiến hành sàng lọc nhược năng tuyến giáp trên các bệnh nhân có tăng lipid máu lại có hiệu quả kinh tế.

Các biểu hiện lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân với nồng độ cholesterol cao sẽ không có các triệu chứng hoặc các dấu hiệu đặc hiệu. Phần lớn bệnh nhân có bất thường lipid được phát hiện bằng xét nghiệm, xét nghiệm này hoặc giống như phần công công việc thực hiện cho cho một bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc giống như là một phần của một chiến dịch phòng ngừa bệnh, hoặc trong là phần xét nghiệm hóa học thông thường. Khi nồng độ các vi thể nhũ trấp hoặc các hạt VLDL rất cao sẽ dẫn đến hình thành bệnh u vàng phát ban (có các sẩn đỏ, hay gặp nhất ở mông). Khi nồng độ LDL cao sẽ dẫn đến u vàng gân ở các gân nào đó (gân Achilles, gân xương bánh chè, gân mu bàn tay). Các u vàng này thường chỉ ra một trong số các tình trạng nền có tăng lipid di truyền. Tăng lipid huyết võng mạc (các mạch máu có màu kem ở đáy mắt) gặp trong trường hợp có nồng độ triglycerid máu tăng cao quá mức.

Bảng. Các nguyên nhân thứ phát của các bất thường lipid

1Chỉ có các lác dụng ngắn.

2Các thuốc chẹn beta với hoạt động bên trong, tác dụng giống thần kinh giao cảm, chẳng hạn như pindolol và acébutolol, không ảnh hưởng đến các nồng độ lipid.

Sàng lọc cholesterol máu cao

Tất cả các bệnh nhân có bệnh tim mạch - dù là có biểu hiện (ví dụ: đau thắt ngực, tập tễnh cách hồi) hoặc không triệu chứng (sóng Q, tiếng ở động mạch đùi) đều nên phải sàng lọc để phát hiện tăng lipid; ngoại lệ duy nhất sẽ là những bệnh nhân mà ở họ việc hạ thấp lipid không được chỉ định hoặc không phải là mong muôn thỏa đáng do các nguyên nhân khác. Nhóm các bệnh nhân đã có biểu hiện xơ vữa mạch sẽ có nguy cơ cao nhất phải chịu đựng các biểu hiện thêm trong tương lai gần và do đó họ thu được nhiều lợi ích nhất khi giảm lipid máu; giảm lipid sẽ chỉ ra một phương diện của một chương trinh làm giảm sự tiến triển và các ảnh hưởng của bệnh.

Thêm vào ở người bệnh tim mạch là tỷ lệ hiện mắc cao các bất thường nền của lipid, do đó xét nghiệm lipid đầy đủ (cholesterol toàn phần, cholesterol HDL và triglycerid) sau một đêm nhịn đói phải được làm và xem như là một test sàng lọc. Khi nồng độ cholesterol LDL cao, phải định lượng nhắc lại ít nhất là một lần nữa. Các điều trị đặc hiệu đối với tăng nồng độ cholesterol được thảo luận ở dưới. Mục đích của điều trị là để hạ thấp xuống dưới 100 mg/dl. Nếu mục đích của điều trị không đạt được thì bác sĩ lâm sàng cũng nên ghi nhận rằng bất cứ sự giảm LDL nào cũng đều tốt hơn là không giảm. Thậm trí việc điều trị cholesterol LDL chỉ tăng nhẹ cũng sẽ có ích về mặt lâm sàng. Nghiên cứu về cholesterol và biến cố tái phát đã cho thấy rằng ngay cả ở những người mà với nồng độ cholesterol LDL “bình thường” (< 175 mg/dl) thì cũng đã có một sự giảm có ý nghĩa thông kê tỷ lệ mắc tim do mạch vành nguy hiểm đến tinh mạng và giảm nhồi máu cơ tim tái phát khi nồng độ LDL giảm dưới 100 mg/dl và mức độ giảm đó là 24%.

Chiến dịch sàng lọc và điều trị tốt nhất cho những người bệnh còn lại không có bệnh tim mạch do xơ vữa vẫn còn chưa rõ ràng. Một và công thức đã được phát triển để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng đưa ra các quyết định điều trị. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng phải cụ thể hóa các quyết định xử trí cho từng người bệnh để xác định lợi ích, nguy cơ tiềm tàng, giá thành và các ưu tiên của người bệnh đối với điều trị hạ thấp cholesterol.

Các biện pháp tích cực làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch (ngừng hút thuốc, kiểm soát huyết áp, dùng aspirin, liệu pháp thay thế hormon ở phụ nữ hậu mãn kinh)

Hình. Công thức hướng dẫn việc sàng lọc và xử trí những bệnh nhân có bệnh tim mạch đã biết. Các điểm mấu chốt và các mục đích của điều trị được thảo luận trong các phần của bài.

Mặc dù chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol khuyên nên sàng lọc tất cả người trưởng thành tuổi 20 hoặc lớn hơn để phát hiện tăng cholesterol máu, song các trường đại học y ở Mỹ và các đơn vị tác chiến đặc biệt cung cấp dịch vụ phòng ngừa của liên bang lại hướng dẫn là nên bắt đầu sàng lọc ở tuổi 35 với nam giới và tuổi 45 với nữ giới nếu như không có tiền sử gia đình hoặc các dấu hiệu thực thể hướng đến một rối loạn di truyền.

Chiến dịch này tập trung vào việc sàng lọc cholesterol ở những người mà có nguy cơ cận kề nhất với bệnh động mạch vành và nó làm tăng tính hiệu quả về chi phí của việc sàng lọc.

Những người không có bệnh tim mạch có thể được xếp hạng theo các yếu tố nguy cơ như đã được xác định bởi Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol. Những người có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ được xem như có nguy cơ gần với bệnh động mạch vành và những người có ít hơn hai yếu tố nguy cơ sẽ có nguy cơ thấp. Các yếu tố  nguy cơ bao gồm tuổi và giới (nam ở tuổi 45 hoặc cao hơn, nữ ở tuổi 55 hoặc cao hơn); hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh tim do mạch vành sớm (nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột ngột do tim trước tuổi 55 ở người anh hoặc em trai hoặc trước tuổi 65 ở người chị hoặc em gái); tăng huyết áp (dù đã được điều trị hay chưa được điều trị); hiện tại đang hút thuốc (10 điếu hoặc nhiều hơn trong một ngày); đái tháo đường (đã được điều trị hoặc chưa điều trị); và cholesterol HDL thấp (< 35 mg/dl). Vì cholesterol HDL có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh tim do mạch vành, nên yếu tố nguy cơ được giảm đi khi nồng độ HDL lớn hơn 60 mg/dl. Các công thức mới hơn đã được đề xuất nhằm cải thiện hơn nữa sự phân loại nguy cơ. Nhấn mạnh tầm quan trọng hơn nữa về tuổi tác có thể cải thiện sự phân biệt giứa những người trưởng thành có nguy cơ cao và thấp.

Một vài chiến dịch nhằm có được sự đánh giá ban đầu về cholesterol đã được đề xuất, bao gồm (1) chỉ định lượng cholesterol toàn phần, (2) định lượng cholesterol toàn phần và cholesterol HDL, hoặc (3) chỉ định lượng cholesterol HDL và cholesterol LDL. Mỗi một chiến dịch đều có thể chấp nhận được chừng nào mà tất cả các quyết định điều trị đều dựa vào các nồng độ LDL và HDL. Chiến dịch chỉ định lượng cholesterol toàn phần là ít tốn kém nhất và thỏa đáng với những người có nguy cơ thấp; những người có cholesterol toàn phần trên 200 mg/dl thì nên được đánh giá lại bằng định lượng cholesterol LDL và HDL lúc đói. Định lượng cholesterol toàn phần và cholesterol HDL sẽ cho phép đặc trưng hóa cao hơn đặc điểm của các yếu tố  nguy cơ. Nhưng nếu cholesterol toàn phần trên 200 mg/dl thì vẫn đòi hỏi phải có sự đánh giá lại. Định lượng cholesterol LDL và HDL ban đầu ít khi có thể đưa đến thông tin và phân loại nhầm cho người bệnh và nó là chiến dịch được nhiều bác sĩ lâm sàng ưa thích.

Các quyết định điều trị được dựa trên cholesterol LDL và yếu tố nguy cơ của người bệnh (bao gồm cả nồng độ cholesterol HDL). Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ gần (hai hoặc nhiều yếu tố  nguy cơ) được lựa chọn để điều trị bằng chế độ ăn nếu cholesterol LDL lớn hơn 130 mg/dl và điều trị bằng thuốc khi LDL lớn hơn 160 mg/dl. Các cá thể có nguy cơ thấp sẽ được lựa chọn để điều trị bằng chế độ ăn nếu cholesterol LDL lớn hơn 160 mg/dl và điều trị bằng thuốc khi LDL lớn hơn 190 mg/dl. Các cá thể trẻ tuổi (nam dưới 35 tuổi và nữ dưới 45 tuổi) chỉ điều trị bằng thuốc khi cholesterol LDL lớn hơn hoặc bằng 220 mg/dl.

Sàng lọc ở nữ giới

Các hướng dẫn sàng lọc và điều trị trước đây dựa chủ yếu vào nồng độ cholesterol LDL, được thiết kế cho cả bệnh nhân nam và nữ. Song các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng cholesterol HDL thấp là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim do mạch vành quan trọng hơn cả cholesterol LDL cao. Tuy nhiên, hậu phân tích các thử nghiệm lâm sàng bao gồm phụ nữ bị bệnh tim mạch đã biết, chỉ ra rằng các thuốc mà chủ yếu làm hạ thấp cholesterol LDL sẽ ngăn ngừa nhồi máu cơ tim tái phát ở phụ nữ. Ở đây không có đủ bằng chứng thử nghiệm lâm sàng để khẳng định tác dụng tương tự của điều trị hạ thấp LDL trên phụ nữ không có bằng chứng của bệnh tim do mạch vành. Mặc dù hầu hết các chuyên gia đều khuyên nên áp dụng các chỉ dẫn phòng ngừa cấp 1 giống nhau cho cả phụ nữ cũng như đối với nam giới, song các bác sĩ lâm sàng phải ý thức được tính không chắc chắn trong phạm vi này.

Sàng lọc ở bệnh nhân cao tuổi

Hậu phân tích các chứng cớ quan sát liên quan đến cholesterol và bệnh tim do mạch vành ở người cao tuổi cho thấy rằng cholesterol không còn là yếu tố nguy cơ nữa đối với bệnh tim do mạch vành ở người trên 75 tuổi. Các thử nghiệm lâm sàng rất hiếm khi nhằm vào nhóm này. Mặc dù chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol đã khuyên tiếp tục điều trị ở người cao tuổi song nhiều bác sĩ lâm sàng lại thích ngừng sàng lọc và điều trị bệnh nhân 75 tuổi hoặc hơn mà không có bệnh tim do mạch vành. Với bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên mà có bệnh tim do mạch vành thì việc điều trị hạ thấp LDL có thể tiếp tục như đã được khuyên đối với người bệnh trẻ tuổi hơn bị bệnh này. Các quyết định tiếp tục điều trị sẽ dựa trên tình trạng chức năng toàn bộ, triển vọng sống, các bệnh cùng mắc đồng thời và sự ưu tiên của người bệnh và phải thiết lập được trong bối cảnh có các mục đích điều trị toàn bộ và có các quyết định cuối đời của người bệnh.

Hình. Công thức sàng lọc và xử trí những bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch. Các điểm cốt lõi, các mục đích và các biến thiên của điều trị được thảo luận trong bài