Đau thắt ngực không ổn định

Hầu hết các nhà lâm sàng sử dụng thuật ngữ "đau thắt ngực không ổn định" để biểu thị kiểu đau tăng nhanh và "mạnh lên" ở những trường hợp mà trước đó có đau thắt ngực ổn định nhưng đau xảy ra khi gắng sức nhẹ hoặc khi nghi ngơi, kéo dài hơn và ít đáp ứng với thuốc. Chụp động mạch vành đã chứng tỏ rằng một tỷ lệ cao các bệnh nhân với loại hội chứng này có hẹp động mạch vành "phức tạp" được đặc trưng bằng vỡ hoặc loét mảng xơ vữa, chảy máu hoặc huyết khối. Tinh huống không ổn định này có thể tiến triển tới tắc hoàn toàn và nhồi máu hoặc có thể khỏi với sự tái tạo nội mạc và trở về hình thái đau thắt ngực ổn định, mặc dù thiếu máu có thể khỏi với sự tái tạo nội mạc dù thiếu máu có thể nặng hơn. Đợt đau ngực mới đôi khi được xem là không ổn định nhưng nếu nó xảy ra khi gắng sức và đáp ứng với nghỉ ngơi và dùng thuốc thì nó không có cùng tiên lượng xấu.

Chẩn đoán

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên và là dấu hiệu xấu hơn. Họ có thể có dấu hiệu của rối loạn chức năng thất trái trong hoặc sau cơn đau.

Điều trị

Các biện pháp chung

Điều trì đau thắt ngực không ổn định nên mạnh mẽ và bao gồm nhiều khía cạnh. Bệnh nhân nên được nằm viện, nghỉ ngơi tại giường hoặc hoạt động rất hạn chế, được theo dõi liên tục và thở oxy. Giảm đau bằng benzodiazepin thường được chỉ định. Huyết áp tâm thu thường được duy trì ở mức từ 100 - 120 mmHg, trừ những bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng trước đó. Các bệnh nhân có tần số tim trên 70 - 80 lần/phút nên được dùng chẹn beta giao cảm trừ khi có suy tim hoặc có các chống chỉ định khác.

Điều trị chống đông, chống kết dính liều cầu và tiêu cục máu đông

Như đã đề cập ở trên, huyết khối trong lòng mạch đóng một vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của đau thắt ngực không ổn định và sự tiến triển của nó tới nhồi máu cơ tim. Bởi vậy, điều trị chống huyết khối là một phần quan trọng trong điều trị đau thắt ngực không ổn định. Heparin có thể có hiệu quả hơn aspirin nhưng có thể kết hợp cả hai. Aspirin 325 mg, hàng ngày (liều lượng thấp hơn cũng có thể đủ) nên được sử dụng và heparin tĩnh mạch nên được bắt đầu nếu các triệu chứng vẫn còn tồn tại. Có thể do lòng mạch vẫn còn thông và huyết khối vẫn đang tiếp tục hình thành tự phát hay do điều trị tiêu huyết khối, chống huyết khối có ít hiệu quả trong đau thắt ngực khôrig ổn định.

Nitroglycerin

Các thuốc nhóm nitrat là bước điều trị chống thiếu máu cục bộ đầu tiên trong đau thắt ngực không ổn định. Điều trị bằng các thuốc ngậm dưới lưới, uống hoặc mỡ nitroglycerin thường là đủ. Nếu như đau vẫn tồn tại hoặc tái phát thì nitroglycerin đường tĩnh mạch nên được bắt đầu, liều lượng ban đầu thường là 10 µg/phút. Liều lượng nên được chuẩn độ từ 1 - 2 µg/kg/phút qua 30 - 60 phút và được tăng thêm nếu đau tái phát và dung nạp được thuốc. Liều lượng trên 10 µg/kg/phút hoặc cao hơn có thể được sử dụng, dung nạp được với truyền liên tục nitrat là thường thấy. Cần phải theo dõi cẩn thận và liên tục huyết áp trong khi truyền tĩnh mạch nitroglycerin.

Chẹn giao cảm beta

Các thuốc này có hiệu quả trong đau thắt ngực không ổn định, đặc biệt là khi có nhịp tim nhanh hoặc do các thuốc khác gây ra. Nếu bệnh nhân không có tiền sử hoặc các dấu hiệu thực thể của suy tim, các thuốc này thường có thể được bắt đầu mà không cần đo chức năng thất trái. Những bệnh nhân có dấu hiệu của nhồi máu cũ lớn hoặc nhiều ổ là ngoại lệ. Không nên sử dụng các thuốc có hoạt tính giao cảm nội sinh trong trường hợp này. Mục đích của điều trị trước mắt là giảm tần số tim xuống dưới 60 - 70 làn/phút. Ở hầu hết bệnh nhân chỉ cần thuốc uống là đủ, nhưng điều trị đường tĩnh mạch bằng esmolol (500 µg/kg, tiếp sau đó là 50 - 200 µg /kg/phút) hoặc các thuốc tác dụng kéo dài hơn có thể thích hợp cho những bệnh nhân đang bị đau hoặc có huyết động không ổn định. Điều trị đường uống nên được chuẩn độ mạch mẽ nếu tình trạng huyết áp cho phép.

Các thuốc chẹn dòng calci

Mặc dù các tài liệu về hiệu quả của các thuốc chẹn dòng calci còn ít và kém ưu việt hơn các thuốc chẹn giao cảm beta vì những thay đổi về trương lực vận mạch của mạch vành đóng một vai trò quan trọng trong hội chứng thiếu máu không ổn định, nên các thuốc này thường được sử dụng. Khi đang dùng các thuốc nhóm nitrat và không có phối hợp các thuốc chẹn giao cảm beta, thì diltiazem và các thuốc dihydropyridin khác thường hay gây tim nhanh phản xạ hoặc hạ huyết áp. Nếu bắt đầu bằng liều lượng thấp, và chuẩn độ tăng liều phải được tiến hành nhanh chóng.

Bóng đổi pha trong động mạch chủ (Intra-aortic Balloon Counterpulsation - IABC)

Bóng đổi pha trong động mạch chủ có thể làm giảm cả nhu cầu oxy của cơ tim lẫn tăng lưu lượng dòng máu tới mạch vành thì tâm trương. Phương thức này thường được sử dụng để ổn định bệnh nhân trước khi chụp mạch vành hoặc tái tưới máu, nhưng nói chung chụp mạch vành có thể được thực hiện mà không cần can thiệp này. Hở van động mạch chủ là một chống chỉ định và IABC phải được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có các bệnh mạch máu ngoại vi.

Tiên lượng và các chỉ định tái tưới máu

Trên 90% bệnh nhân có thể hết đau bằng các biện pháp này. Những bệnh nhân không hết thiếu máu sau khi điều trị bằng thuốc nên được chụp mạch vành và tiến hành tái tưới máu sớm. Các thí nghiệm có đối chứng đã không chứng tỏ được bất kỳ ưu việt nào về tỷ lệ sống sót tăng hoặc tỷ lệ nhồi máu thấp hơn của phẫu thuật, ghép cầu nối so với điều trị bằng thuốc, mặc dù nhiều bệnh được điều trị thuốc sẽ cần tái tưới về sau vì các triệu chứng tái phát. Tùy thuộc vào sự chặt chẽ của định nghĩa về đau thắt ngực không ổn định, 10 - 30% bệnh nhân sẽ có nhồi máu cơ tim sớm và tỷ lệ tử vong sau 1 năm là 10 - 20%. Ngay cả khi không có đau ngực, nhiều bệnh nhân sẽ có các đợt đoạn ST "im lặng" chênh xuống hoặc ít gặp hơn là chênh lên trong theo dõi điện tâm đồ liên tục. Những bệnh nhân này có tiên lượng kém hơn.

Bởi vì các đợt.tái phát nên nhồi máu và chết đột ngột có thể xảy ra sau khi đau thắt ngực không ổn định đã giảm nhẹ, cần phải tiến hành đánh giá thêm các bệnh nhân đã được ổn định, bao gồm: (1) Nghiệm pháp gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc sớm để phát hiện các đối tượng có mối nguy cơ cao để đánh giá thêm bằng các kỹ thuật không xâm nhập, (2) hoặc chụp mạch vành. Việc lựa chọn phương thức phải tùy thuộc từng cá nhân trên cơ sở tuổi, tình trạng sức khoẻ chung cũng như mức độ nặng của các triệu chứng và dấu hiệu thiếu máu cục bộ. Động mạch chịu trách nhiệm về sự thiếu máu có thể được xác định bằng những thay đổi trên điện tâm đồ hoặc nhấp nháy đồ trong khi đau và tổn thương thường đang được tiến hành nong qua da PTCA. Nếu tái tưới máu không được thực hiện, chăm sóc lâu dài sẽ giống với cách chăm sóc đã được phác thảo trong đau thắt ngực ổn định.