Đau thắt ngực

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Đau ngực vùng trước tim thường được khởi phát bởi stress hoặc gắng sức, nghỉ ngơi hoặc các thuốc nhóm nitrat sẽ cắt cơn nhanh chóng.

Các dấu hiệu thiếu máu có trên điện tim hoặc chụp nhấp nháy trong cơn đau hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức.

Chụp động mạch vành cho thấy sự hẹp tắc rõ rệt các động mạch vành chính.

Nhận định chung

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường. Các nguyên nhân ít gặp khác của tắc động mạch vành như: dị tật bẩm sinh, tắc mạch, viêm động mạch hoặc phình tách cũng có thể gây ra thiếu máu hoặc nhồi máu. Đau thắt ngực cũng có thể xẩy ra khi không có hẹp tắc động mạch vành mà do phì đại cơ tim nặng nề, hẹp van động mạch chủ nặng, hoặc khi đáp ứng nhu cầu chuyển hóa tăng như trong cường giáp, thiếu máu nặng hoặc tim nhanh. Hiếm hơn, đau thắt ngực xảy ra ở những người chụp động mạch vành hoàn toàn bình thường và không tìm thấy một nguyên nhân nào khác. Biểu hiện này đã được gọi là hội chứng X và hình như do những bất bình thường vi mạch gây ra. Mặc dù việc điều trị thường không thành công trong việc loại bỏ các triệu chứng, nhưng tiên lượng của hội chứng X nói chung là tốt.

Tiền sử

Việc chẩn đoán đau thất ngực chủ yếu dựa vào tiền sử, đặc biệt là những dữ kiện sau.

Những hoàn cảnh làm khởi phát và làm giãn nhẹ đau thắt ngực

Đau thắt ngực hầu như đều xảy ra trong khi hoạt động, và giảm đi khi nghỉ ngơi. Gắng sức làm căng các cơ lồng ngực hoặc cơ chi trên (ví dụ như việc nâng nhấc) hoặc đi bộ nhanh lên đồi sẽ làm khởi phát cơn đau. Những bệnh nhân này thích tư thế ngồi hơn là nằm xuống. Số lượng hoạt động đòi hỏi để sinh cơn đau thắt ngực có thể là tương đối hằng định trong những hoàn cảnh thể lực hoặc cảm xúc có thể so sánh được hoặc có thể thay đổi từ ngày này sang ngày khác. Nó thường ít hơn sau bữa ăn, trong khi bị kích động, hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Ngưỡng đau thắt ngực thường thấp hơn vào buổi sáng hoặc sau khi xúc động mạnh; xúc động mạnh có thể gây ra cơn đau trong khi không có gắng sức. Thêm vào đó; đau có thể xảy ra trong khi giao hợp, lúc nghỉ ngơi hoặc vào buổi tối do sự co thắt mạch vành,

Những đặc tính của dấu hiệu đau

Bệnh nhân thường không quy cho đau thắt ngực như là "đau" mà như là cảm giác thắt chặt lại, ép lại, nóng bỏng, siết chặt, nghẹt thở, đau nhức, như nổ tung lồng ngực, ngột ngạt, cảm giác khó tiêu hoặc bứt rứt khó chịu. Đau thắt ngực không bao giờ khu trú tại một điểm và không phải là co thắt.

Vị trí và hướng lan

Sự phân bố của đau có thể thay đổi rộng rãi ở các bệnh nhân khác nhau nhưng thường giống nhau ở cùng một bệnh nhân trừ khi đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim xảy ra đột ngột. Trong 80 - 90% các trường hợp thấy đau tức ở phía sau hoặc hơi lệch sang bên trái xương ức. Khi nó khởi phát ở bên trái hoặc ít gặp hơn là bên phải, thì nó sẽ di chuyển dần về giữa xương ức. Mặc dù đau thắt ngực có thể di chuyển tới bất kỳ vùng da nào từ đốt sống C8 tới bả vai trái và cánh tay, thường chuyển xuống mặt trong cánh tay tới khủyu, cảng tay, cổ tay hoặc ngón thứ tư và ngón thứ năm, ít khi đau lan tới vùng bả vai phải hoặc vùng xa hơn, nhưng nếu có thì nó cũng có những đặc điểm tương tự. Đôi khi lúc đầu đau thắt ngực xuất hiện ở vùng xương hàm dưới, phía sau cổ, vùng gian bả vai, vùng trên củạ phía bên trái hoặc mặt trong cổ tay. Nếu như bệnh nhân thấy vị trí đau là một điểm ở vùng mỏm tim thì đó không thể là đau thắt ngực.

Thời gian kéo dài cơn đau

Cơn đau thắt ngực thường ngắn và có thể hết hoàn toàn mà không để lại cảm giác khó chịu nào. Nếu như gắng sức làm khởi phát cơn đau và bệnh nhân phải nhanh chóng dừng lại để nghi ngơi, nó thường kéo dài dưới 3 phút. Những cơn đau xảy ra sau bữa ăn no hoặc do tức giận gây ra thường kéo dài 15 - 20 phút. Ít khi cơn kéo dài trên 30 phút và nếu có thì nó thường gợi ý sự phát triển của đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim hoặc một chẩn đoán khác.

Tác dụng của nitroglycerin

Chẩn đoán đau thắt ngực được ủng hộ mạnh mẽ nếu như nitroglycerin ngậm dưới lưỡi làm cơn đau ngắn đi và nếu nitrat dự phòng hoàn toàn được đau thắt ngực.

Các yếu tố nguy cơ

Khi có các yếu tố nguy cơ đã mô tả ở trên thì chẩn đoán đau thắt ngực có tính thuyết phục hơn, nhưng nếu không có chúng thì cũng không thể loại trừ đau thắt ngực bởi vì hầu hết các bệnh nhân không có một yếu tố nguy cơ khác biệt rõ rệt với các yếu tố nguy cơ của quần thể nói chung.

Các dấu hiệu

Khám xét trong cơn đau tự phát hoặc cơn đau gây ra thường cho thấy tăng rõ rệt huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, mặc dù đôi khi hạ huyết áp cũng có thể xảy ra. Đôi khi có thể thấy nhịp ngựa phi và tiếng thổi tâm thu ở mỏm do hở van hai lá tạm thời vì rối loạn chức năng cơ nhú trong cơn đau. Có thể có rối loạn nhịp trên thất hoặc rối loạn nhịp thất, mà chúng có thể là yếu tố khởi phát hoặc là hậu quả của thiếu máu. Điều quan trọng là cần phát hiện các dấu hiệu của các bệnh mà chúng có thể là yếu tố khởi phát hoặc là cần phát hiện các dấu hiệu của các bệnh mà chúng có thể góp phần vào hoặc kèm theo bệnh tim do vữa xơ động mạch, ví dụ như đái tháo đường (bệnh võng mạc hoặc thần kinh), ban vàng, u vàng gân, tăng huyết áp, nhiễm độc giáp, suy giáp, hoặc bệnh mạch máu ngoại biên. Hẹp hoặc hở van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá phải được tìm kiếm vì chúng có thể gây ra đau thát ngực hoặc các hình thái đau ngực khác.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Các dấu hiệu cận lâm sàng là những dấu hiệu rất quan trọng trong việc đánh giá các yếu tố nguy cơ kết hợp với sự phát triển vữa xơ động mạch, đặc biệt là lipid huyết thanh. Các yếu tố góp phần như đái tháo đường, thiếu máu, bệnh thận, nhiễm độc giáp hoặc suy giáp nên được tìm kiếm hếu khi thăm khám thực thể và tiền sử gợi ý.

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi là bình thường trong một phần tư các bệnh nhân có đau thắt ngực. Trong số còn lại, những bất thường gồm nhồi máu cơ tim cũ, những thay đổi không đặc hiệu của ST - T; rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất hoặc trong thất và những thay đổi của dầy thất trái. Trong cơn đau thắt ngực những thay đổi điện tâm đồ đặc trưng là đoạn ST chênh xuống đi ngang hoặc dốc xuống, và nó có thể đảo ngược sau khi thiếu máu biến mất. Sóng T dẹt hoặc đảo ngược cũng có thể xẩy ra. Ít gặp hơn, có thể thấy đoạn ST chênh lên; dấu hiệu này chứng tỏ thiếu máu (xuyên thành) nặng và thường xảy ra do co thắt mạch vành.

Điện tâm đồ gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức là phương pháp thăm dò không xâm nhập có giá trị nhất trong đánh giá bệnh nhân bị đau thắt ngực. Thiếu máu không có trong lúc nghỉ ngơi sẽ được phát hiện bằng sự khởi phát đau ngực điển hình hoặc sự chênh xuống của đoạn ST (hoặc hiếm hơn là chênh lên). Nghiệm pháp gắng sức thường được kết hợp với các thăm dò nhấp nháy đồ và siêu âm, nhưng không có sự bất thường của đoạn ST cơ sở hoặc ở những người không cần phải định vị giải phẫu thì điện tâm đồ gắng sức phải là thăm dò đầu tiên được thực hiện vì cần phải cân nhắc giá thành và lợi ích.

Nghiệm pháp gắng sức có thể được thực hiện bằng thảm chạy cơ học hoặc bằng xe đạp lực kế. Nên sử dụng một loại đề cương gắng sức, thông thường nhất là đề cương của Bruce, trong đề cương này tốc độ của thảm chạy tăng lên và cứ 3 phút tăng một lần cho đến khi phải ngừng vì xuất hiện triệu chứng. Ít nhất có hai chuyển đạo điện tâm đồ được theo dõi liên tục.

Thận trọng và những nguy cơ

Nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc chết đột ngột của nghiệm pháp gắng sức khoảng 1/1000, những người liên tục có đau ngực lúc nghỉ ngơi hoặc khi hoạt động thể lực tối thiểu có mối đe dọa cao hơn và không nên cho tiến hành thực hiện nghiệm pháp. Nhiều chống chỉ định truyền thống như nhồi máu cơ tim mới hoặc suy tim ứ trệ không được áp dụng lâu dài, nếu như tinh trạng bệnh nhân ổn định và đi lại được, nhưng hẹp van động mạch chủ vẫn còn là một chống chỉ định. Người thầy thuốc phải theo dõi khi làm nghiệm pháp và sẵn sàng có phương tiện cấp cứu hồi sức. Trong khi hầu hết các nghiệm pháp được tiến hành tới điểm giới hạn gây triệu chứng (trừ trường hợp ngay sau nhồi máu chỉ thực hiện nghiệm pháp gần tối đa), nghiệm pháp nên được ngừng lại khi có tụt hụyết áp, rối loạn nhịp thất hoặc trên thất nghiêm trọng, đau thát ngực mức trung bình, hoặc đoạn ST chênh xuống từ 3 - 4 mm hoặc hơn nữa.

Chỉ định

Nghiệm pháp gắng sức được chỉ định để: (1) xác nhận chẩn đoán đau thắt ngực; (2) để xác định mức độ hạn chế hoạt động thể lực do đau thắt ngực gây ra; (3) để đánh giá tiên lượng cho bệnh nhân đã biết bị bệnh mạch vành, kể cả những bệnh nhân đang hồi phục sau nhồi máu cơ tim, qua phát hiện những nhóm bệnh nhân có mối nguy cơ cao hoặc thấp; (4) để đánh giá đáp ứng với điều trị; (5) mặc dù ít hiệu quả hơn, nó còn dùng để sàng lọc những quần thể không có triệu chứng của bệnh mạch vành im lặng. Việc áp dụng chỉ định cuối cùng còn đang được thảo luận. Bởi vỉ kết quả dương tính giả thường lớn hơn dương tính thật nên thường làm cho bệnh nhân quá lo lắng và tự giam hãm mình vào 1 trạng thái tàn phế, nghiệm pháp gắng sức cho những người có mối nguy cơ cao (thường có tiền sử gia đình về bệnh mạch vành hoặc tăng lipid máu), nghề nghiệp của họ đặt họ hoặc những người khác ở mối nguy cơ đặc biệt (như các phi công), và những người già bắt đầu hoạt động gắng sức.

Đánh giá kết quả điện tâm đo gắng sức

Tiêu chuẩn điện tâm đồ thông thường cho nghiệm pháp dương tính là đoạn ST chênh xuống (dưới đường đẳng điện) 1 mm (0,1V) đo ở vị trí 80 ms sau điểm J. Với tiêu chuẩn này, 60 - 80% các bệnh nhân có bệnh mạch vành rõ rệt về mặt giải phẫu sẽ có kết quả nghiệm pháp dương tính, nhưng còn 10 - 20% các bệnh nhân không có bệnh rõ rệt cũng có kết quả dương tính. Dương tính giả ít thấy hơn khi đoạn ST chênh xuống 2mm. Những thông tin bổ sung suy ra từ thời điểm khởi phát cơn đau và thời gian kéo dài của những thay đổi trên điện tâm đồ, mức độ của những thay đổi này, hình dạng của chúng và những thay đổi của huyết áp, nhịp tim, thời gian gắng sức, sự kiện có các triệu chứng kết hợp. Nói chung, những bệnh nhân có đoạn ST chênh xuống nhiều (trên 2mm) ở mức gắng sức thấp (dưới 6 phút theo đề cương Bruce) hoặc tần sổ tim < 70% tần số tối đa dự tính theo tuổi, đặc biệt khi thời gian gắng sức và sự tăng của huyết áp bị hạn chế hoặc hạ huyết áp xảy ra trong khi làm nghiệm pháp thì sẽ có bệnh nặng hơn và tiên lượng xấu hơn. Tùy thuộc vào tình trạng triệu chứng, tuổi và các yếu tố khác, những bệnh nhân này nên cân nhắc chụp mạch vành và khả năng tái tưới máu. Mặt khác, nghiệm pháp dương tính không rõ ràng ở những bệnh nhân không có triệu chứng thường là "dương tính giả". Bởi vậy khi kết quả nghiệm pháp gắng sức không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng thì nên tiến hành nhấp nháy đồ hoặc siêu âm gắng sức để chẩn đoán.

Đánh giá thiếu máu bằng nhấp nháy đồ

Hai thăm dò y học hạt nhân cung cấp thêm những thông tin về sự hiện diện, vị trí và mức độ lan rộng của bệnh.

Nhấp nháy đồ tưới máu cơ tim

Thăm dò này cho thấy hình ảnh thu nhận chất phóng xạ hạt nhân theo tỷ lệ dòng máu cung cấp ở thời điểm trên. Người ta thường sử dụng thallium hoặc các thuốc tạo hình technetium mới hơn. Những vùng giảm thu nhận chất phóng xạ chứng tỏ có sự giảm tưới máu tương đối (so với các vùng cơ tim khác). Nếu như chất phóng xạ được tiêm vào trong khi gắng sức hoặc dipyrdamol, adenosin gây dãn mạch vành, thì ổ khuyết phóng xạ sẽ là vùng thiếu máu hoặc giảm tưới máu. Qua một thời gian do các dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ cân bằng lại, những hình khuyết này có khuynh hướng "đầy lên" nếu sự bất thường chỉ thoáng qua, chứng tỏ thiếu máu có thể đảo ngược được. Vùng khuyết được nhận thấy khi tiêm các chất phóng xạ lúc nghi ngơi hoặc vẫn còn tồn tại 3 - 4 giờ sau khi tiêm trong lúc gắng sức hoặc sử dụng chất dãn mạch dipyridamol thường chứng tỏ đó là ổ nhồi máu cơ tim (nhồi máu cũ hoặc mới) nhưng nó cũng có thể thấy trong thiếu máu nặng. Đôi khi các tình trạng khác như các bệnh thâm nhiễm (bệnh sarcoid, amyloid), bloc nhánh trái và bệnh cơ tim dãn có thể gây ở khuyết tưới máu lúc nghi hoặc tồn tại kéo dài.

Ở những phòng xét nghiệm có kinh nghiệm, nhấp nháy đồ thallium 201 dương tính ở 75 - 90% các bệnh nhân có tổn thương về mặt giải phẫu động mạch vành rõ rệt và chỉ vào khoảng 20% những người này là không có tổn thương. Kết quả dương tính giả ở phụ nữ có thể do sự đào thải chất phóng xạ qua tổ chức tuyến sữa.

Chụp nhấp nháy cơ tim được chỉ định (1) Khi điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi khiến cho điện tâm đồ gắng sức khó có thể nhận định được (bloc nhánh trái, những thay đổi của ST - T cơ sở, điện thế thấp...); (2) Để xác nhận kết quả của điện tâm đồ gắng sức khi chúng trái với bệnh cảnh lâm sàng (ví dụ như kết quả nghiệm pháp dương tính ở những bệnh nhân không có triệu chứng; (3) Để định vị vùng thiếu máu; (4) Để phân biệt cơ tim bị thiếu máu với cơ tim bị nhồi máu; (5) Để đánh giá kết quả của tái tưới máu sau phẫu thuật ghép cầu nối hoặc nong mạch vành; (6) Là một chỉ dẫn để tiên lượng ở những bệnh nhân đã biết bị bệnh mạch vành.

Chụp buồng tim bằng phóng xạ

Thủ thuật này làm hiện hình tâm thất trái và đo phân số tống máu và di động thành thất trái.

Trong bệnh mạch vành, những bất thường lúc nghỉ ngơi tương ứng với nhồi máu, còn bất thường xảy ra khi gắng sức thường chứng tỏ thiếu máu do gắng sức gây ra. Những bệnh nhân bị bệnh mạch vành có thể thấy giảm phân số tống máu tăng khi gắng sức. Chụp động mạch bằng phóng xạ hạt nhân gắng sức có độ nhạy tương đương với độ nhạy của chụp nhấp nháy bằng thallium 201, nhưng nó kém đặc hiệu ở những người già và những người có các loại bệnh tim khác. Các chỉ định giống của chụp nhấp nháy đồ bằng thallium 201.

Siêu âm

Siêu âm có thể cho thấy hình ảnh của thất trái, những bất thường này có thể chứng tỏ thiểu máu cơ tim cục bộ hoặc nhồi máu trước đó. Nó cũng là một kỹ thuật tốt để đánh giá chức năng thất trái, một chỉ dẫn quan trọng trong tiên lượng và quyết định các phương thức điều trị. Ngày nay càng nhiều các phòng thăm dò làm siêu âm trong tư thế gắng sức nằm ngửa hoặc ngay sau khi gắng sức tư thế đứng. Những bất thường về di động một vùng thành thất do gắng sức gây ra đã được sử dụng như là một dấu hiệu chỉ thị bổ sung cả thiếu máu cục bộ. Kỹ thuật này đòi hỏi phải có trình độ chuyên môn thành thạo, tuy nhiên, ở các phòng thăm dò có kinh nghiệm kết quả thăm dò có độ chính xác cao có thể so sánh với kết quả thu được bằng chụp nhấp nháy đồ, mặc dù một tỷ lệ khá cao của thăm dò là không đầy đủ về kỹ thuật. Gắng sức bằng thuốc với liều lượng cao (20 - 40mg/kg/phút dobutamin) có thể được sử dụng để thay cho gắng sức.

Theo dõi liên tục điện tâm đồ khi vận chuyển

Bằng việc ghi điện tâm đồ di động hiện nay và với các kỹ thuật viên được đào tạo, ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành những đoạn này thường thể hiện thiếu máu, ngay cả khi không có triệu chứng ("im lặng"), ở nhiều bệnh nhân thiếu máu im lặng thường gặp hơn đợt thiếu máu khác và nó đáp ứng với cùng biện pháp điều trị, chính vì vậy vai trò của theo dõi liên tục điện tâm đồ di động còn không rõ ràng như là lợi ích của việc loại bỏ tất cả các cơn như vậy ở những bệnh nhân được điều trị một cách thích hợp.

Chụp mạch vành

Chụp mạch vành chọn lọc là phương pháp chẩn đoán xác định bệnh mạch vành. Nó có thể được thực hiện với tỷ lệ tử vong thấp (vào khoảng 0,1%) và biến chứng thấp (1 - 1,5%), nhưng giá thành thì lại cao, và nó thường không được chỉ định đơn thuần để chẩn đoán mà thường kết hợp với các kỹ thuật không xâm nhập hiện có.

Nên tiến hành chụp động mạch vành cho những nhóm sau:

(1) Những bệnh nhân đang được xem xét tái tưới máu động mạch vành do đau thắt ổn định giới hạn, những người mà chế độ điều trị thuốc đầy đủ vẫn không thể cải thiện được tình trạng đau thắt ngực.

(2) Những bệnh nhân đang được cân nhắc tái tưới máu mạch vành do các biểu hiện lâm sàng (đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực sau nhồi máu w...) hoặc các thăm dò không xâm nhập cho thấy bệnh có nguy cơ cao.

(3) Những bệnh nhân bị bệnh van động mạch chủ, cũng có đau thắt ngực, nhằm mục đích xác định liệu đau thát ngực co phải do bệnh mạch vành kèm theo không. Chụp động mạch vành cũng được chỉ định cho những bệnh nhân già không có triệu chứng đang được phẫu thuật van tim để làm cầu nối đồng thời có thể được thực hiện nếu điều kiện giải phẫu thuận lợi.

(4) Những bệnh nhân đã được tái tưới máu mạch vành nhưng có tái phát các triệu chứng, để xác định liệu cầu nối hoặc các mạch máu của tim có bị bít tắc không.

(5) Những bệnh nhân bị suy tim có một tổn thương có thể điều trị được bằng ngoại khoa, như phình thành thất trái, hở van hai lá, hoặc rối loạn chức năng do thiếu máu có thể điều trị được.

(6) Những bệnh nhân qua khỏi chết đột ngột hoặc có các triệu chứng hoặc rối loạn nhịp đe dọa sự sống mà bệnh mạch vành ở những người này có thể là nguyên nhân có thể điều trị được.

(7) Bệnh nhân bị đau ngực không rõ nguyên nhân hoặc bệnh cơ tim chưa biết nguyên nhân.

Chụp mạch vành cho phép nhìn thấy được vị trí và mức độ hẹp. Hẹp lớn hơn 50% đường kính lòng mạch được xem như là đáng kể về mặt lâm sàng mặc dù hầu hết các tổn thương gây ra thiếu máu có độ hẹp trên 70%. Số liệu này có giá trị tiên lượng quan trọng vì tỷ lệ tử vong sẽ cao dần ở những bệnh nhân có tổn thương ở một, hai hoặc nhiều mạch vành bên trái (thay đổi từ 1% mỗi năm tới 25% mỗi năm). Trong số những bệnh nhân ổn định, 20%, 30% và 50% có tương ứng 1, 2 và 3 mạch máu bị tổn thương, trong đó bệnh động mạch vành chính bên trái chiếm 10%. Ở những người có điện tâm đồ gắng sức hoặc chụp nhấp nháy có kểt quả dương tính rõ rệt thì 3 mạch máu hoặc bệnh động mạch chính trái có ở 75 - 95% tùy thuộc vào tiêu chuẩn áp dụng. Chụp động mạch vành cũng cho thấy liệu sự tắc nghẽn có thích hợp để phẫu thuật ghép cầu nối hoặc nong mạch vành qua da hay không.

Chụp buồng thất trái

Chụp buồng thất trái thường được thực hiện đồng thời với chụp mạch vành. Có thể thấy được chức năng toàn bộ hoặc từng vùng thất trái cũng như hở van hai lá nếu có. Chức năng thất trái là yếu tố chủ yếu quyết định tiên lượng trong bệnh mạch vành ổn định và mối nguy cơ của phẫu thuật ghép cầu nối.

Co thắt mạch vành và đau thắt ngực với động mạch vành bình thường

Mặc dù hầu hết các triệu chứng của thiếu máu cơ tim cục bộ đều do hẹp cố định động mậch vành, huyết khối hoặc chảy máu tại vị trí tổn thương gây ra nhưng một số trường hợp thiếu máu cục bộ lại do co thắt động mạch vành gây ra.

Co thắt động mạch vành lớn, làm giảm dòng máu của động mạch vành, có thể xảy ra tự phát hoặc do tiếp xúc với lạnh, stress cảm xúc hoặc các thuốc gây co thắt mạch, như các thuốc dẫn xuất của cựa lúa mạch gây ra. Co thắt có thể xảy ra ở cả người có động mạch vành bình thường lẫn động mạch vành bị hẹp và có thể gây ra đau thắt ngực hoặc là im lặng. Thậm chí nhồi máu cơ tim có thể xảy ra do co thắt ở những người không có bệnh mạch vành, mặc dù hầu hết các trường hợp co thắt động mạch vành xảy ra ở những người có hẹp động mạch vành.

Thiếu máu cơ tim do cocain gây ra là một vấn đề đang phát triển. Trong khi co thắt động mạch vành đóng một vai trò ở nhiều bệnh nhân thì huyết khối mạch vành và nhu cầu năng lượng cơ tim tăng có thể cùng là những yếu tố quan trọng.

Đau thắt ngực kiểu Printmetal (đau thắt ngực biến thề) là một hội chứng lâm sàng, trong đó đau ngực xảy ra thường không có yếu tố thúc đẩy và thường kết hợp với đoạn ST chênh lên hơn là chênh xuống. Nó thường xảy ra vào buổi sáng sớm, khi bệnh nhân vừa thức giấc, thường do tổn thương động mạch vành phải và hay có rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền đi cùng. Có thể không có hẹp cố định động mạch vành.

Những bệnh nhân có đau thắt ngực kiểu này hoặc hội chứng đau ngực bất kỳ kết hợp với đoạn ST chênh lên phải được chụp động mạch vành để xác định liệu có tổn thương hẹp cố định hay không. Nếu có tổn thương hẹp cố định thì điều trị nội khoa tấn công hoặc tái tưới máu mạch vành được chỉ định, vì đây có thể là pha không ổn định của bệnh. Nếu không thấy tổn thương rõ rệt và nghi ngờ co thắt thì có thể sử dụng engonovin đường tĩnh mạch để gây co thắt mạch. Điều này cần phải làm thận trọng và chuẩn bị nitroglycerin sẵn sàng để tiêm vào mạch vành khi cần vì co thắt nếu không xóa bỏ được thì có thể dẫn đến nhồi máu. Cơn đau thắt ngực này đáp ứng tốt với các thuốc nitrat và chẹn dòng calci, và cả hai thuốc đều dự phòng cơn có hiệu quả. Các thuốc chẹn giao cảm beta làm co thắt mạch vành nặng thêm nhưng chúng có thể có vai trò trong điều trị bệnh nhân có co thắt kết hợp với động mạch vành bình thường do hậu quả của bệnh vi tuần hoàn mạch vành. Bệnh này có tên là hội chứng X.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán đau thắt ngực chắc chắn trên 90% các trường hợp khi có bệnh sử thích hợp. Khi các triệu chứng không điển hình như thời gian đau kéo dài (hàng giờ hoặc hàng ngày), đau như dao đâm ở mỏm hoặc trên vùng trước tim thì khó có thể là bệnh thiếu máu cục bộ được.

"Hội chứng thành ngực trước" được đặc trưng bằng tăng nhạy cảm, đau chói của cơ liên sườn. Bong gân hoặc viêm khớp nối sụn sườn có thể thấy nóng đỏ, sưng nề và có thể gây đau ngực lan toả, và đau cũng có thể xuất hiện khi ấn tại chỗ (hội chứng Tietze). Viêm dây thần kinh liên sườn (zona, đái tháo đường...) cũng có thể giống hệt với đau thắt ngực.

Bệnh cột sống cổ hoặc ngực làm tổn thương các rễ thần kinh gây ra đau ngực nặng, dữ dội đột ngột giống như đau thắt ngực về vị trí và "hướng lan" nhưng nó liên quan tới các cử động đặc hiệu của cổ hoặc cột sống, liên quan tới tư thế nằm, sự căng cơ hoặc sự nâng nhấc đồ vật. Đau do bệnh đĩa cột sống, liên quan tới mặt ngoài hoặc mặt sau cánh tay và ngón tay cái, ngón tay trỏ hơn là ngón nhẫn và ngón út.

Bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm túi mật mãn tính, co thắt thực quản và các bệnh dạ dày ruột chức năng có thể gây ra đau như là đau thắt ngực. Viêm thực quản trào ngược được đặc trưng bằng đau ở vùng ngực dưới và bụng trên sau một bữa ăn no nê, đau xảy ra ở tư thế nằm hoặc cúi gập người lại. Đau sẽ giảm nhẹ bởi các thuốc kháng acid hoặc các chất đối kháng thụ thể H2. Bệnh cảnh đặc biệt dễ nhầm lẫn bởi vì đau do thiếu máu cũng có thể kết hợp với các triệu chứng đường tiêu hóa trên và rối loạn nhu động thực quản cũng có thể được cải thiện khi dùng nitrat và các thuốc chẹn dòng calci. Cần phải đánh giá tỷ mỉ sự vận động của thực quản.

Những tổn thương thoái hóa hoặc viêm của vai trái và các hội chứng của đường ra lồng ngực có thể gây ra đau ngực do kích thích thần kinh và co rút cơ. Các triệu chứng thường được khởi phát bởi vận động cánh tay và vai, và nó thường kết hợp với dị cảm.

Tràn khí màng phổi tự phát có thể gây đau ngực cũng như khó thở và có thể dễ gây nhầm lẫn với đau thắt ngực cũng như nhồi máu cơ tim. Thậm chí điện tâm đồ có thể giống với nhồi máu do những thay đổi về điện thế mà tràn khí màng phổi gây ra. Viêm phổi và nhồi máu phổi cũng có thể gây nhầm lẫn tương tự. Phình tách động mạch chủ ngực có thể gây đau như "xé" ngực và nó thường cảm thấy ở phía lưng; đau thường khởi phát đột ngột, nhanh chóng đạt tới cường độ tối đa và có thể kết hợp với những tháy đổi về mạch. Những bệnh tim mạch khác như sa van hai lá, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bệnh van động mạch chủ hoặc phì đại thất phải cũng có thể gây đau ngực không điển hình hoặc thậm chí thiếu máu cuộ bộ cơ tim. Các thăm dò không xâm nhập và trong nhiều trường hợp thông tim có thể là cần thiết để chẩn đoán xác định.

Điều trị

Điều trị cơn cấp tính

Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi là thuốc lựa chọn. Nó có tác dụng trong vòng 1- 2 phút. Các nitrat làm giảm trương lực các tiểu động mạch và các tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh và hậu gánh, làm hạ thấp nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Các nitrat cũng làm tăng lưu lượng máu đến cơ tim do nó làm dãn các kênh tuần hoàn bàng hệ khi có trương lực vận mạch tăng hoặc trong hẹp động mạch vành. Ngay khi cơn đau khởi phát, một viên nitroglycerin mới được đặt vào dưới lưỡi và có thể lặp lại cứ 3 - 5 phút một lần. Liều lượng (0,3; 0,4 hoặc 0,6 mg) và số viên thuốc được sử dụng trước khi tìm kiếm thêm sự hỗ trợ của các thuốc khác phải tùy từng cá thể. Nitroglycerin xịt miệng cũng đã có với một hệ thống định liều (0,4mg). Nó rất thuận tiện cho bệnh nhân khó có thể ngậm thuốc và có sự ổn định hơn. Nitroglycerin cũng nên được sử dụng để dự phòng trước khi hoạt động co thể gây đau thắt ngực. Đau không đáp ứng với 3 viên thuốc hoặc kéo dài trên 20 phút co thể chứng tỏ nhồi máu phát triển, và hướng dẫn bệnh nhân đến cơ sở y tế ngay.

Dự phòng các cơn tái phát

Các yếu tố làm bệnh nặng lên: Đau thắt ngực có thể nặng lên do tăng huyết áp, suy thất trái, rối loạn nhịp (thường là nhịp nhanh), hoạt động nặng, nhiệt độ lạnh và tình trạng xúc cảm. Các yếu tố này nên được phát hiện và điều trị hoặc tránh nếu có.

Nitroglycerin - Nitroglycerin 0,3 - 0,6 mg ngậm dưới lưỡi hoặc xịt miệng nên sử dụng 5 phút trước một hành động bất kỳ có thể gây ra đau thắt ngực. Dinitrat isosorbid ngậm dưới lưỡi (2,5 - 10mg) chỉ có tác dụng dài hơn nitroglycerin ngậm dưới lưỡi một chút.

Các nitrat tác dụng kéo dài. Hiện nay đã có một số chế phẩm nitrat tác dụng kéo dài hơn. Các chế phẩm này bao gồm dinitrat isosorbid 10 - 40 mg uống 3 lần, hàng ngày; mononitrat isosorbid 10 - 20 mg uống 2 lần hàng ngày hoặc 60 - 120 mg 1 lần hàng ngày; Các chế phẩm nitroglycerin giải phóng chậm, 6,25 - 12,5 mg 2 đến 4 lần hàng ngày; mỡ nitroglycerin 6,25 - 25 mg 2 đến 4 lần một ngày; nitroglycerin thấm qua da sẽ giải phóng nitroglycerin ở một tốc độ đã định trước (thường 5 - 20 mg/24 giờ). Hạn chế chủ yếu của liệu pháp nitrat dùng kéo dài là sự dung nạp, nó xảy ra trong một chừng mực ở hầu hết các bệnh nhân. Có thể hạn chế bớt mức độ dung nạp bằng cách sử dụng chế độ điều trị gồm tối thiểu một giai đoạn từ 8 - 10 giờ không có nitrat. Dinitrat isosorbid cho 3 lần hàng ngày với liều cuối cùng sau bữa ăn tối là phương pháp sử dụng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Mononitrat isosorbid rất phổ biến ở châu Âu. Bởi vì nó là chất chuyển hóa có hoạt tính của dinitrat nên thuốc này có hoạt tính sinh học sẵn sàng kéo dài hơn.

Các chế phẩm thấm qua da nên được bác bỏ vào buổi tối ở hầu hết các bệnh nhân.

Liệu pháp nitrat thường bị hạn chế do gây đau đầu. Các tác dụng phụ khác bao gồm buồn nôn, chóng mặt và hạ huyết áp.

Chẹn giao cảm bêta: Chẹn giao cảm bêta dự phòng đau thắt ngực do giảm nhu cầu oxy của cơ tim trong gắng sức và stress. Tác dụng này thường kèm theo việc giảm tần số tim, giảm sự co bóp của cơ tim và giảm huyết áp một chút. Các thuốc chẹn bêta giao cảm là các thuốc chống đau thắt ngực đã được chứng minh kéo dài cuộc sống của những bệnh nhân bị bệnh mạch vành (sau nhồi máu cơ tim). Các thuốc này ít nhất cũng có tác dụng như các thuốc lựa chọn trong các thăm dò có gắng sức, theo dõi khi vận chuyển trên xe, và đánh giá triệu chứng. Với tác dụng đó, nên coi các thuốc này là điều trị bước đầu đối với hầu hết bệnh nhân đau thắt ngực mạn.

Ở Hoa Kỳ chỉ có propranolol, metoprolol, nadolol và atenolol được phê chuẩn dùng cho đau thắt ngực tuy nhiên tất cả các loại chẹn bêta hiện có đều có tác dụng đối với đau thắt ngực, mặc dù các loại có hoạt tính giao cảm nội sinh như pindolol ít được chuộng hơn bởi vì chúng có thể làm đau thắt ngực nặng lên ở một số người và không có hiệu quả trong các thử nghiệm dự phòng cấp 2. Liều lượng ở tất cả các thuốc này đều giống nhau khi cho bệnh nhân bị đau thắt ngực. Chống chỉ định chủ yếu là bệnh co thắt phế quản, nhịp tim chậm và suy tim rõ rệt.

Các thuốc chẹn dòng calci. Verapamil, diltiazem, nifedipin, nicardipin và amlodipin là những chất không đồng nhất về mặt hóa học và dược học, chúng có tác dụng dự phòng đau thắt ngực do làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và gây ra giãn mạch vành. Isradipin và felodipin không được phê chuẩn ở Hoa Kỳ dùng cho đau thắt ngực, nhưng có thể có hiệu quả như nitedipin và các thuốc dihyhopyridin khác. Nhu cầu oxy giảm do làm giảm huyết áp, giảm sức căng thành thất trái, đối với verapamil và diltiazem. Làm giảm tần số tim khi nghi ngơi và khi gắng sức. Mặc dù các thuốc này là các thuốc dãn mạch vành mạnh nhưng có một điều còn không rõ ràng ràng liệu chúng có làm tăng lưu lượng máu tới cơ tim ở hầu hết các bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định không. Ở những bệnh nhân có co thắt mạch vành, các thuốc chẹn dòng calci có thể là thuốc được lựa chọn.

Hầu hết các thuốc chẹn dòng calci có đặc tính làm giảm sự co bóp cơ tim, làm giảm nhịp tim và giảm tính dẫn truyền trong ống nghiệm, nhưng đáp ứng giao cảm phản xạ có thể che khuất những tác dụng này trong cơ thể (trừ khi có chẹn bêta hoặc chức năng thất trái giảm nặng). Một số thuốc chẹn dòng calci mới hơn loại dihydropyridin, gồm telodipin và amlodipin, ít làm giảm sức co bóp cơ tim hơn, nhưng sự an toàn của chúng ở các bệnh nhân suy tim vẫn chưa được chứng minh. Không giống với các chẹn bêta, các thuốc chẹn dòng calci không làm giảm tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim, và trong một số trường hợp nó còn làm tăng thiếu máu và tỷ lệ tử vong. Điều này thấy ở một số trường hợp dùng một vài loại dihydropyrdin và diltiazem; verapamil cho những bệnh nhân có suy tim lâm sàng hoặc rối loạn chức năng thất trái mức độ vừa tới nặng. Như vậy, các thuốc chẹn dòng calci không nên chọn là thuốc chống đau thắt ngực đầu tiên ở hầu hết các bệnh nhân. Mặc dù chúng đã được chứng minh là có hiệu quả trong đau thắt ngực, nhưng không phải tất cả các chế phẩm đều được phê duyệt cho chỉ định này. Nói chung, diltiazem và verapamil được xem là thuốc thích hợp cho bước điều trị đầu tiên bởi vì chúng ít gây ra tim nhanh phản xạ và do diltiazem có ít tác dụng phụ hơn. Nifedipin, nicardipin và amlodipin cũng đã được phê chuẩn dùng cho đau thắt ngực. Bepridil là một thuốc chẹn dòng calci duy nhất như verapamil về tác dụng của nó đối với các tổ chức tự động nhưng có thêm những đặc tính tương tự như các đặc tính quinidin (kéo dài giai đoạn trơ của tâm thất và kéo dài khoảng QT). Nó không được dùng trong tăng huyết áp và chỉ được sử dụng cho những trường hợp đau thắt ngực trơ vì nó có khả năng gây rối loạn nhịp thất.

Điều trị kết hợp: Những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng khi đã cho một loại thuốc dự phòng nên được điều trị kết hợp. Một chẹn beta giao cảm và một nitrat tác dụng kéo dài hoặc một chẹn beta giao cảm và một chẹn calci (trừ veapamil, vì nó nguy cơ bị blôc nhĩ thất hoặc suy tim cao hơn) là phương thức kết hợp thích hợp nhất. Một số bệnh nhân cần phải có chế độ điều trị gồm cả 3 loại thuốc.

Các thuốc ức chê tiểu cầu: Huyết khối mạch vành là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp nhồi máu cơ tim và nhiều hội chứng thiếu máu cục bộ không ổn định. Một vài nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của các thuốc kháng tiểu cầu tiếp sau đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim. Bởi vậy trừ khi có chống chỉ định, những liều nhỏ aspirin (162 - 325 mg uống hàng ngày hoặc 325 mg cách ngày nên được sử dụng cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực.

Tái tưới máu: Những chỉ định để tái tưới máu động mạch vành và lựa chọn thủ thuật được thảo luận bài riêng.

Tiên lượng

Tiên lượng đau thắt ngực đã được cải thiện cùng với những tiến bộ về hiểu biết sinh lý bệnh và trong lĩnh vực điều trị thuốc. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 1% đến 25% mỗi năm tùy thuộc vào số mạch máu bị tổn thương, mức độ bít tắc và tình trạng chức năng thất trái, sự hiện diện của các rối loạn nhịp phức tạp. Ở những bệnh nhân có triệu chứng ổn định và phân số tống máu bình thường (lớn hơn 55%, tùy thuộc và các phòng thăm dò) tỉ lệ tử vong hàng năm dưới 4%. Tuy nhiên, tương lai của từng bệnh nhân riêng biệt thì không thể dự đoán được và gần như một nửa số tử vong là đột ngột. Bởi vậy cần phải cố gắng phân tầng mối nguy cơ. Những bệnh nhân có các triệu chứng nặng lên có tiên lượng xấu hơn. Trong số các bệnh nhân ổn định, những bệnh nhân có mức gắng sức bị hạn chế nặng nề bởi thiếu máu cục bộ (dưới 6 phút theo đề cương thảm chạy của Bruce) và những bệnh nhân trên siêu âm gắng sức hoặc chụp nhấp nháy đồ có tổn thương giải phẫu nặng hơn thì bệnh sẽ có tiên lượng kém hơn.