Cơ chế rối loạn nhịp tim

2016-10-29 11:11 AM

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các rối loạn nhịp tim

Các bất thường nhịp tim và rối loạn dẫn truyền có thể gây tử vong (chết đột ngột do tim), có triệu chứng (ngất, thoáng ngất, chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực) hoặc không có triệu chứng. Chúng nguy hiểm đến mức chúng làm giảm cung lượng tim nên tưới máu não và cơ tim bị tổn thương, hoặc có khuynh hướng tiến triển thành rối loạn nhịp nặng hơn với hậu quả tương tự. Tim nhanh trên thất ổn định nói chung là chịu đựng tốt ở những bệnh nhân không có bệnh tim cơ sở nhưng cũng có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc suy tim ứ trệ ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành, bệnh van tim và rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Tim nhanh thất, nếu kéo dài (kéo dài trên 10 - 30 giây) được dung nạp kém hơn và có thể thoái triển thành rung thất.

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp. Nếu như tần số tim chậm xuống đột ngột như bị blốc nhĩ - thất hoàn toàn hoặc ngừng tim thoáng qua, có thể xảy ra ngất hoặc co giật.

Những rối loạn nhịp tim được phát hiện hoặc do chúng có triệu chứng hoặc do chúng được phát hiện trong đợt theo dõi liên tục. Những rối loạn nhịp có triệu chứng (đặc biệt là chết đột ngột, ngất hoặc thoáng ngất, đòi hỏi phải được đánh giá thêm và điều trị trừ khi chúng liên quan tới các tình trạng không thể tái phát (ví dụ các rối loạn điện giải, nhồi máu cơ tim cấp). Trái lại một điều đang được thảo luận là đánh giá và điều trị các rối loạn nhịp, không có triệu chứng nhưng có thể trở nên nghiêm trọng hơn, như thế nào và khi nào. (Ví dụ như tim nhanh thất bền bỉ). Điều này phản ánh không chắc chắn 2 vấn đề: (1) Khó khăn trong việc phân tầng đáng tin cậy các bệnh nhân thành nhóm có nguy cơ cao và nhóm có nguy cơ thấp; (2) Còn thiếu các biện pháp điều trị vừa hiệu quả vừa an toàn. Như vậy, việc sàng lọc những bệnh nhân cho cái gọi là bất thường "báo trước" này thường là không thể thực hiện được.

Một số thủ thuật được thực hiện để đánh giá bệnh nhân có triệu chứng, những người được coi là có nguy cơ bị các rối loạn nhịp đe doạ cuộc sổng, gồm theo dõi điện tâm đồ trong bệnh viện và khi vận chuyển, thậm chí có thể ghi (các dụng cụ có thể mang theo trong thời gian dài nhằm mục đích ghi hoặc truyền những đoạn điện tim có rối loạn nhịp khi các cơn rối loạn nhịp thỉnh thoảng mới xảy ra), nghiệm pháp gắng sức, thăm dò điện sinh lý trong buồng tim (như đánh giá chức năng nút xoang, dẫn truyền nhĩ thất và khả năng gây rối loạn nhịp). Điện tâm đồ dấu hiệu trung bình và các nghiệm pháp chức năng hệ thần kinh tự động (đặc biệt là nghiệm pháp đầu cao bàn nghiêng). Nói chung các kỹ thuật này khá hữu ích trong chẩn đoán rối loạn nhịp có triệu chứng hơn là trong dự báo hậu quả của các trường hợp không có triệu chứng.

Các cơ chế của rồi loạn nhịp tim

Các thăm dò điện sinh lý đã làm tăng rất nhiều hiểu biết của chúng ta về cơ chế của hầu hết các loại rối loạn nhịp tim. Các cơ chế đó là: (1) rối loạn sự hình thành xung động và tính tự động, (2) rối loạn dẫn truyền xung động, (3) vào lại, và (4) hoạt động nảy cò.

Thay đổi tính tự động là cơ chế của ngừng nút xoang, nhiều nhịp ngoại tâm thu và các nhịp tự động cũng như là yếu tố khởi đầu trong rối loạn nhịp do vào lại.

Những rối loạn dẫn truyền xung động có thể xảy ra ở nút xoang hoặc nút nhĩ thất, trong hệ thống dẫn truyền trong thất và cả ở trong tâm nhĩ hoặc tâm thất. Chúng có vai trò trong blốc đường ra xoang nhĩ, blốc nhĩ thất ở tại nút hoặc phía dưới hoặc trong việc hình thành vòng vào lại.

Vòng vào lại là cơ chế chủ yếu của nhiều loại rối loạn nhịp tim như ngoại tâm thu, hầu hết các loại tim nhanh kịch phát trên thất và cuồng nhĩ. Để cho vòng vào lại được hình thành, phải có một vùng bị blốc một chiều với sự chậm trễ thích hợp để cho phép tái khử cực lập lại tại vị trí xuất phát ban đầu. Vòng vào lại được xác nhận nếu như rối loạn nhịp có thể được kết thúc do sự ngắt vòng vào lại bởi một ngoại tâm thu tự phát hoặc được gây ra.

Hoạt động nảy cò xẩy ra khi hậu khử cực (hoạt động điện bất thường tồn tại sau tái cực) đạt tới mức ngưỡng đòi hỏi để gây ra một khử cực mới. Đây có thể là cơ chế của tim nhanh thất trong hội chứng QT dài và trong một số trường hợp nhiễm độc digitalis.

Bài viết cùng chuyên mục

Còn ống động mạch

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Tăng áp động mạch phổi tiên phát

Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài. Hiệu quả của các thuốc dãn mạch còn đang được thảo luận một phần vì đáp ứng của chúng rất khác nhau.

Lựa chọn và theo dõi các van tim giả

Việc nhận biết rối loạn chức năng van có thể rất khó khăn nhưng siêu âm Doppler đặc biệt là qua đường thực quản có thể phát hiện thấy hẹp trong hầu hết các trường hợp.

Bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.

Ngoại tâm thu nhĩ

Những nhát ngoại tâm thu như vậy thường xảy ra ở tim bình thường và không bao giờ là cơ sở đầy đủ cho chẩn đoán bệnh tim. Việc tăng nhanh tần số tim bằng bất kỳ cách nào đều xoá bỏ được ngoại tâm thu.

Đau thắt ngực không ổn định

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Điều trị sau nhồi máu cơ tim

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Hở van hai lá

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Hẹp van hai lá

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Ngoại tâm thu thất

Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính

Viêm màng ngoài tim co thắt

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Hẹp động mạch phổi

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức.

Đánh giá ngất

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.