Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán bệnh tim mạch

Các xét nghiệm chẩn đoán

Chụp X quang ngực sẽ cung cấp những thông tin về những kích thước tim, tuần hoàn phổi (với các dấu hiệu đặc trưng gợi ý cả tăng áp lực động mạch phổi và tĩnh mạch phổi), bệnh phổi tiên phát và các tổn thương động mạch chủ . Siêu âm cho biết nhiều thông tin quan trọng hơn về kích thước buồng tim, sự phì đại, tràn dịch màng ngoài tim, những tổn thương van tim và các bệnh tim bẩm sinh và một số nơi thủ thuật này đã thay thế X quang trong đánh giá các bệnh tim. Điện tâm đồ cho biết nhịp tim, các rối loạn dẫn truyền và cũng chứng tỏ các dấu hiệu của phì đại thất, nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ. Những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST và sóng T có thể phản ánh các quá trình này nhưng cũng có thể thấy trong mất cân bằng điện giải, các tác dụng của thuốc và nhiều tình trạng khác. X quang thường quy và điện tâm đồ không được khuyến cáo dùng để sàng lọc bệnh tim và có vai trò hạn chế trong theo dõi bệnh nhân đã biết bị bệnh tim. Tuy nhiên bản ghi điện tim có thể rất có ích ở những bệnh nhân già.

Các thủ thuật chẩn đoán đặc biệt

Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu đã ngày càng tăng về số lượng và ứng dụng trong chẩn đoán. Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng quá mức. Các thầy thuốc nên cân nhắc cẩn thận câu hỏi nào được đặt ra và kết quả thủ thuật sẽ làm thay đổi điều trị bệnh nhân như thế nào so với trước khi làm thăm dò. Phải hạn chế sử dụng chúng trong sàng lọc các bệnh không có triệu chứng và không được thay thế để đánh giá lâm sàng một cách cẩn thận.

Điện tâm đồ gắng sức

Điện tâm đồ lúc nghỉ ngơi thường không nhậy với bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng sự chênh xuống của đoạn ST đi ngang hoặc đi dốc xuống do gắng sức gây ra, đặc biệt là khi nó vượt, quá 0,15mv (1,5mm với sự chuẩn hóa thông thường) có tính chất gợi ý hơn. Đau ngực do gắng sức gây ra và hạ huyết áp cũng gợi ý bệnh mạch vành. Nghiệm pháp gắng sức có độ nhạy 60 - 80% và độ đặc hiệu 70 - 80% và những con số này có thể tăng lên với phương pháp ghi hình đồng thời. Xét nghiệm này giúp cho chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh, ước lượng mức độ nặng của bệnh và giúp đưa ra những chỉ dẫn về hoạt động của bệnh nhân đã biết bị bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, nó không tỏ ra có tác dụng trong sàng lọc những người không có triệu chứng vì thường có kết quả dương tính giả và mức độ nhạy cảm thấp trong việc dự báo các biến cố tương lai.

Siêu âm

Siêu âm dạng một bình diện và hai bình diện đem lại các thông số khá chính xác về kích thước chức năng thất trái và độ dày cũng như các thông tin khác về hẹp van động mạch chủ và van hai lá. Nó có thể đánh giá di động đoạn thành thất trái và xác định kích thước 4 buồng tim. Siêu âm có thể chẩn đoán được các bệnh cơ tim phì đại, tràn dịch màng ngoài tim, sa van hai lá, sùi van và các khối u tim cũng có thể chẩn đoán được. Siêu âm hai chiều có thể quan sát thấy hầu hết trái tim. Siêu âm Doppler cho phép ước lượng độ chênh áp qua van và áp lực động mạch phổi, đánh giá định tính hở van hai lá và các shun trong thất. Siêu âm Doppler màu cho thấy kiểu và hướng của dòng máu. Nó đặc biệt có ích trong đánh giá bệnh tim bẩm sinh. Thăm dò Doppler thường phát hiện những hở van tim không rõ rệt trên lâm sàng. Siêu âm qua thực quản được sử dụng ngày càng nhiều ở các trung tâm để nâng cao chất lượng của siêu âm, để đưa ra những thông tin về các cấu trúc ở phía sau và các van giả và để theo dõi bệnh nhân trong phẫu thuật. Nó ưu việt hơn siêu âm bề mặt trong chẩn đoán cục huyết khối nhĩ trái, sùi van và dòng phụt hở van hai lá lệch tâm (đặc biệt là với van giả). Nó cũng khá nhạy trong việc phát hiện phình tách động mạch chủ, mà đó có thể là nguyên nhân của thiếu máu thoáng qua hoặc tai biến mạch máu não do tắc mạch.

Siêu âm gắng sức đang được sử dụng ngày càng nhiều để tăng các thông tin thu được từ điện tâm đồ và như một thủ thuật thay thế cho các thăm dò y học hạt nhân. Có thể thực hiện siêu âm trong hoặc ngay sau gáng sức. Sự giảm di động tạm thời của đoạn thành thất trái trong hoặc sau khi gắng sức chứng tỏ sự thiếu máu cục bộ. Sự cải thiện di động thành trong khi truyền dobutamin liều thấp là một dấu hiệu chỉ dẫn về khả năng sống được của cơ tim. Truyền dobutamin cũng có thể được sử dụng như là một hình thái của nghiệm pháp gắng sức ở những bệnh nhân không thể gắng sức được.

Theo dõi điện tâm đồ di động và điện tâm đồ dấu hiệu trung bình

Theo dõi điện tâm đồ di động (Holter) là tốt nhất để xác định nhu cầu điều trị ở các bệnh nhân có triệu chứng đồng thời với rối loạn nhịp. Bởi vì các triệu chứng này thường không đặc hiệu, sự kết hợp tạm thời của chúng với rối loạn dẫn truyền hoặc rối loạn nhịp là một chỉ định đúng đắn cho điều trị. Việc chứng minh các bất thường không có triệu chứng "trước theo dõi" như blốc nhĩ thất độ hai, ngừng xoang thoáng qua hoặc tim nhanh thất không bền bỉ có thể gợi ý cơ sở cho các triệu chứng trước đó. Mặc dù theo dõi điện tâm đồ di động thường được thực hiện ở những bệnh nhân bị bệnh tim không có triệu chứng xảy ra đồng thời với rối loạn nhịp và mặc dù phát hiện ngoại tâm thu thất mau hoặc nhắc lại đôi khi kết hợp với tiên lượng kém. Chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ rằng can thiệp sẽ làm thay đổi tiên lượng. Như vậy theo dõi điện tâm đồ di động hiếm khi được chỉ định trừ khi để đánh giá triệu chứng.

Một số nghiên cứu đã áp dụng theo dõi điện tâm đồ di động để phát hiện và xác định mức độ thiếu máu cục bộ im lặng, được chẩn đoán bằng sự chênh xuống của đoận ST. Tuy nhiên, sử dụng lâm sàng thường quy phương pháp này đã không được cho là hợp lý trong các tài liệu hiện nay, bởi vì hầu hết các bệnh nhân bị các cơn thiếu máu im lặng cũng có những cơn có triệu chứng và giá trị của điều trị thiếu máu im lặng còn chưa được chứng minh.

Mặc dù người ta đã hiểu rõ ràng, có sự thay đổi có tính chu kỳ của tần số tim, thậm chí dưới điều kiện cơ sở, mối quan tâm lớn gần đây lại tập trung vào đo tính biển dổi của tần số tim. Việc này có thể được thực hiện trong điều kiện đã được điều chỉnh của phòng điện tâm đồ hoặc ghi từ theo dõi điện tâm đồ di động. Sự dao động lớn hơn về tần số tim tương ứng với hoạt tính phó giao cảm lớn hơn và một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự thay đổi tần số tim lớn hơn thường đi cùng với tiên lượng tốt hơn và các rối loạn đe doạ sự sống ít hơn trong sự thay đổi các điều kiện của tim. Mới đây hơn các phân tích đã áp dụng sự thay đổi thường xuyên độ dài chu kỳ R - R để đưa ra chỉ số của sự cân bằng tương đối giữa hoạt động giao cảm và phó giao cảm với sự đọng go'p lớn hơn của hệ phó giao cảm đang được xem như là có tiên lượng tốt hơn. Trong nghiên cứu các bệnh nhân sau nhồi máu và các bệnh nhân bị rối loạn nhịp có triệu chứng, các chỉ số này đã có một giá trị tiên lượng. Tuy nhiên chưa có đầy đủ tài liệu để ủng hộ sử dụng thường qui kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng

Một kỹ thuật mới khác là điện tâm đồ tín hiệu trung bình. Thông thường nhất một hệ thống ba chuyển đạo trực giao được sử dụng để ghi 300 nhip liên tiếp trong điều kiện cơ sở. Sử dụng một bộ lọc điện thích hợp và máy vi tính làm trung bình các tín hiệu. Các tín hiệu có tần số rất thấp được gọi là "điện thế muộn" có thể thấy ở giai đoạn sau phức bộ QRS. Các điện thế muộn bất thường được xem là chỉ điểm cho các rối loạn nhịp thất tiềm tàng. Hiện vẫn chưa đủ tài liệu để xác nhận vai trò của kỹ thuật này với sự đáng tin cậy, nhưng nó có thể có vai trò trong việc phát hiện các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim. Vào khoảng 1/3 số bệnh nhân này sẽ có điện thế muộn bất thường và những người này có mối nguy cơ bị rối loạn nhịp cao, mặc dù giá trị dự đoán dương tính của dấu hiệu này là tương đối thấp (10 - 15%). Quan trọng hơn là đã không phát hiện thấy điện thể muộn ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ bị rối loạn nhịp thấp, vì vậy những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim phát hiện có ngoại tâm thu thất mau hoặc tim nhanh thất không bền bỉ mà không có điện thế muộn có thể không cần phải thăm dò thêm và điều trị. Giá trị tiên lượng của các điện thế muộn ở những bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính mà họ đã qua khỏi nhồi máu cơ tim hơn 6 - 12 tháng và những bệnh nhân bị các loại bệnh tim khác là vẫn chưa được biết.

Các kỹ thuật phóng xạ hạt nhân

Một vài thăm dò y học hạt nhân có ích trong việc đánh giá các bệnh tim.

Chụp nhấp nháy bằng thallium 201 hoặc các chất có gắn technetium đã cho thấy sự tưới máu cơ tim. Nó thường được sử dụng đồng thời với nghiệm pháp gắng sức để phát hiện thiếu máu, mà nó xuất hiện như một ổ khuyết tưới máu. Sau 3 - 24 giờ vùng khuyết thường đầy lên hoặc "tái phân bố" với sự thiếu máu mất đi, nhưng trong nhồi máu cơ tim cũ thì vùng khuyết vẫn còn tồn tại. Tiêm lần thứ hai sau 3 giờ hoặc trong một dịp khác, lúc nghỉ thường cho phép phân biệt cơ tim có thể còn sống với sẹo cơ tim một cách chắc chắn.

Chụp nháp nháy sau gây dãn mạch bằng dipyridamol hoặc adenosin cũng cho thấy các kết quả tương tự ở những bệnh nhân không thể gắng sức được. Độ nhạy của chụp nhấp nháy tưới máu ở trong giới hạn 80 - 90%, nó hơi cao hơn một chút so với điện tâm đồ gắng sức. Tuy nhiên độ đặc hiệu của thăm dò này lại rất thấp chỉ 50 - 70% khi thủ thuật chụp mã hóa trừ hình (SPECT) được áp dụng, bởi vì các giả tạo gồm ở vùng dưới mỏm (do sự tham gia của cơ hoành), vùng vách (do ảnh hưởng của vú ở phụ nữ) và ở các vùng đường ra. Bởi vì thăm dò này có giá thành tương đối cao nên nó chỉ dành cho trường hợp mà nghiệm pháp gắng sức thông thường cần sự xác nhận thêm hoặc là không chính xác (ví dụ như blốc nhánh, ảnh hưởng của digitalis, dày thất trái với kiểu "căng ra" hoặc những thay đổi tái cực cơ sở khác. Cả chụp nhấp nháy gắng sức và dipyridamol đều cho biết các thông tin tiên lượng hữu ích ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó và bị đau thắt ngực. Các chất có gắn technetium mới đây có thể cho độ phân giải hình ảnh tốt hơn, nhưng không chứng minh được tính ưu việt bởi các tiêu chuẩn lâm sàng.Thực vậy, các tài liệu đã cho thấy rằng thallium 201 có thể rất tốt trong việc phân biệt cơ tim còn sống với cơ tim đã bị nhồi máu. Chúng khác với thallium 201 về mặt sinh lý (với Tc-99m sestamibi vẫn còn "gắn" vào cơ tim và Tc-99 teboroxime bị rửa đi rất nhanh). Bởi vì các thuốc này rất đắt và chưa rõ rệt lợi ích trong hầu hết các chỉ định nên vai trò thích hợp của nó còn chưa rõ ràng.

Chụp động mạch bằng phóng xạ hạt nhân cho các thông số chính xác về phân số tống máu của thất trái, ở một số nơi còn cho cả của thất phải. Di động đoạn thành thất có thể được đánh giá và ước lượng mức độ hở van. Chụp buồng tim bằng phóng xạ có thể thực hiện trong gắng sức, chính vì vậy những chức năng toàn bộ hoặc từng vùng thất trái có thể được sử dụng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ hoặc tổn thương chức năng dự trữ. Chụp nhấp nháy thallium là một thăm dò chính xác hơn để đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhưng đáp ứng phân bố tống máu gắng sức cho thấy một thông tin tiên lượng hữu ích, đặc biệt là sau nhồi máu cơ tim. Chụp buồng tim bằng phóng xạ hạt nhân cũng có thể được sử dụng để xác định tỷ lệ lưu lượng dòng phổi/hệ thống trong shunt trái - phải. Các tỷ lệ trên 1,3 - 1,5 có thể được phát hiện chính xác .

Chụp nhấp nháy technetium-99m pyrophosphat phát hiện chất gắn phóng xạ được hấp phụ ở vùng nhồi máu mới. Vai trò của nó bị hạn chế nếu 18 - 24 giờ sau khi nhồi máu cấp trước khi thăm dò trở thành dương tính và độ nhạy của nó thấp đặc biệt là trong nhồi máu không xuyên thành. Kỹ thuật này có ích nhất khi điện tâm đồ và các men tim không có vai trò chẩn đoán như sau phẫu thuật tim hoặc khi đau ngực xẩy ra trên 48 giờ trước khi đánh giá.

Các phuơng thúc ghi hình mới

Nhiều kỹ thuật ghi hình đã được phát triển, việc áp dụng chúng trong các bệnh tim mạch đã được xác định. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có thể ghi hình tim, và với độ tương phản vừa phải nó có thể ghi hình hệ mạch máu, nhưng tốc độ tương đối chậm của hầu hết các dụng cụ đã làm hạn chế việc sử dụng chúng, ứng dụng chính của CT scan là đánh giá bệnh màng tim. Ghi hình nhanh hoặc quay phim vi tính là những dụng cụ đặc biệt với giải pháp thời gian tối ưu. Do chúng chưa có nhiều nên có những hạn chế sử dụng, nhưng nó cho phép đánh giá cấu trúc và chức năng tim rất tốt. Việc phát hiện những ổ calci hóa động mạch vành bằng thăm dò có độ nhạy cực kỳ cao này đã được ủng hộ như là biện pháp sàng lọc, nhưng một điều chưa rõ ràng là các thông tin này nên được xử lý như thế nào trong thực tế lâm sàng.

Ghi hình bằng cộng hưởng từ hạt nhân( MRI) là một phương pháp tiên tiến cho hình ảnh có độ phân giải cao của tim và các mạch máu lớn mà không phải hứng chịu phtíng xạ hoặc sử dụng các chất cản quang cồ iod. Nó cho thấy hình ảnh cấu trúc giải phẫu rất rõ ràng, cho phép đánh giá bệnh màng ngoài tim, bệnh các khối u tim, cơ tim dày, kích thước các buồng tim và nhiều bệnh tim bẩm sinh. Đây là một phương pháp thăm dò không chảy máu tốt nhất để đánh giá phình tách động mạch chủ. Những cảnh thu được nhanh có thể tạo ra hình ảnh kiểu quay phim chất lượng cao, cho thấy chức năng và di động thành thất trái và bởi vậy nó là một phương pháp tốt được lựa chọn khi mà siêu âm không đạt được kết quả tối ưu. Những tiến bộ mới đây đã được ứng dụng trong việc ghi hình các động mạch vành chính và đánh giá tưới máu cơ tim bằng các chất cản quang thuận từ nhưng vẫn còn phải nghiên cứu thêm các ứng dụng của chúng.

Chụp cắt lớp phát positron (PET) có thể cho cả những thông tin về chất lượng lẫn số lượng về chuyển hóa cơ tim và lưu lượng máu nhưng điều hạn chế là chúng chưa phổ biến được vạ cần có 1 cyclotron ở gần đó để ứng dụng.

PET có thể phân biệt chính xác giữa cơ tim bị rối loạn chức năng tạm thời ("choáng váng") do thiếu máu với cơ tim bị nhồi máu, một sự phân biệt rất quan trọng xem xét vấn đề tái tưới máu. Tuy nhiên, một điều chưa rõ là liệu kỹ thuật này có cho những thông tin tốt hơn là chụp nhấp nháy lúc gắng sức và lúc nghỉ để chứng minh việc sử dụng chúng là cần thiết hay không.

Thông dò tim

Thông dò tim phải dễ tiến hành và cho phép đo áp lực nhĩ phải, thất trái, động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít (áp lực mao mạch phổi bít là một chỉ dẫn áp lực nhĩ trái), độ bão hoà oxy và cung lượng tim. Những số liệu này có thể chẩn đoán các shunt trong tim, các bệnh màng ngoài tim rõ rệt về mặt sinh lý, các tổn thương van tim bên phải và có thể phân biệt giữa bệnh tim và phổi. Ống thông có bóng trôi cho phép đo các thông số huyết động và theo dõi liên tục tại giường. Các số liệu này rất quan trọng trong việc đánh giá và điều trị sốc, suy tim, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, sự mất ổn định huyết động sau phẫu thuật và nhiều tinh huống khác. Siêu âm tại giường cũng có thể được sử dụng để đánh giá và điều trị các tình trạng này khi mà không cần phải theo dõi liên tục và đây là một thủ thuật ít chảy máu. Biến chứng của thông tim phải bao gồm chảy máu, tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp, tắc mạch phổi, vỡ động mạch phổi và nhiễm trùng máu.

Thông dò tim trái cho phép xác định mức độ hẹp van hai lá và van động mạch chủ. Qua chụp buồng tim bằng thuốc cản quang có thể phát hiện được hở van hai lá và chức năng toàn bộ và từng vùng của thất trái. Chỉ định chính của nó là để chụp động mạch vành chọn lọc. Bởi vì thông tin này có thể có được qua các thăm dò không chảy máu, nên vai trò chủ yếu của nó là để đánh giá những tổn thương van trước phẫu thuật và chụp động mạch vành chọn lọc. Ngày càng có nhiều phòng thông dò tim sử dụng các thủ thuật can thiệp.

Thăm dò điện sinh lý học

Ghi điện tâm đồ trong buồng tim và các thăm dò kích thích là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp nặng nề. Thăm dò điện sinh lý rất quan trọng trong việc đánh giá những trường hợp ngất không giải thích được.

Định vị và đánh giá mức độ nặng của những rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn nút xoang ở những bệnh nhân có triệu chứng mà các dữ liệu chẩn đoán không thể có được qua theo dõi liên tục điện tâm đồ di động. Nó cũng làm sáng tỏ cơ chế giúp cho lựa chọn phương thức điều trị tốt nhất các rối loạn nhịp trên thất phức tạp đặc biệt là khi chúng kết hợp với đường dẫn truyền phụ và là một phương thức sàng lọc các rối loạn nhịp thất. Thủ thuật chớp điện qua các ống thông có thể dùng để điều trị triệt để nhiều rối loạn nhịp trên thất và một số trường hợp rối loạn nhịp thất.