- Trang chủ
- Chẩn đoán & điều trị
- Chẩn đoán và điều trị bệnh tim
- Bệnh tim và phẫu thuật
Bệnh tim và phẫu thuật
Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Các bệnh nhân đã được biết hoặc nghi ngờ bị bệnh tim có chế độ chăm sóc thông thường khi được phẫu thuật chung. Gây mê và phẫu thuật thường kết hợp với biến động rõ rệt tần số tim, huyết áp, thay đổi thể tích trong lòng mạch, thiếu máu và ức chế cơ tim, rối loạn nhịp, oxy máu giảm, hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng và những thay đổi về chế độ và dược động học của thuốc. Ngay cả khi được theo dõi và chăm sóc cẩn thận, các giai đoạn hậu phẫu có thể cực kỳ căng thẳng đối với các bệnh nhân tim.
Mối nguy cơ của phẫu thuật ở các bệnh nhân bi bệnh tim tùy thuộc trước tiên vào 3 yếu tố: loại phẫu thuật, bản chất của bệnh tim và mức độ ổn định trước phẫu thụật. Kiểu gây mê ít quan trọng mặc dù halothane, enfluran và barbiturat gây ức chế cơ tim nặng hơn trong khi các thuốc ngủ ít có tác dụng ức chế cơ tim. Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng nên được ưu tiên ở các bệnh nhân bị bệnh tim, những điều này chưa chứng tỏ thực sự.
Các can thiệp có nguy cơ cao nhất là phẫu thuật động mạch chủ và các thủ thuật mạch máu, một phần là do các bệnh nhân này thường kết hợp với bệnh mạch vành nặng nhưng cũng có thể do những thay đổi về huyết áp và thể tích rõ rệt thường xảy ra. Phẫu thuật lớn ở ngực và ở bụng cũng thường gắn liền với nguy cơ tim mạch thực sự, đặc biệt là ở những bệnh nhân già có bệnh tim mạch.
Một số nghiên cứu đã đánh giá mối nguy cơ nổi trội của phẫu thuật ở bệnh nhân bị các bệnh tim mạch khác nhau. Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 3 tháng), đau thất ngực không ổn định, suy tim ứ trệ, hẹp động mạch chủ nặng, và tăng huyết áp không kiểm soát được (> 180/110 mmHg) và các rối loạn nhịp thất phức tạp đều kết hợp tử vong do phẫu thuật. Bất kỳ một mức độ không ổn định trong các tình trạng này sẽ làm tăng mối nguy cơ có thể xảy ra. Mặc dù ít gặp bệnh nhân bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi tiến triển hoặc thứ phát có thể gây ra mối nguy cơ lớn trong các ca đại phẫu thuật, ở những bệnh nhân có các vấn đề này tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của phẫu thuật phải được cân nhắc cẩn thận. Nếu như thủ thuật là cần thiết nhưng có tính chất chọn lọc, nên xem xét tiến hành nó chậm hơn cho đến khi nhồi máu cơ tim hồi phục đầy đủ hoặc đến khi đã sửa chữa, ổn định một cách tốt nhất. Các tình trạng khác đến mức có thể được. Tăng huyết áp ít nhất được khống chế đến mức vừa phải.
Các bệnh nhân bị đau thắt ngực nặng phải được điều trị bằng thuốc tăng cường hoặc được xem xét tái tưới máu trước khi phẫu thuật ngoài tim. Các rối loạn nhịp không có triệu chứng tim nhanh thất không bền bỉ, hoặc blốc nhĩ thất cấp cao và suy tim nặng nên được điều trị một cách tối ưu.
Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim. Sử dụng các chỉ số đa yếu tố đã được thảo luận ở trong bài của Abraham và Wong được trích dẫn dưới đây. Các chỉ dẫn quan trọng của nguy cơ cao đã được thảo luận ở trên. Các bệnh nhân đã biết bị bệnh tim nhưng ổn định về lâm sàng như đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim trước đó, có một nguy cơ mức trung bình, đặc biệt là đối với đại phẫu thuật như phẫu thuật mạch máu. Nếu như có tiền sử hoặc các triệu chứng của suy tim, đánh giá chức năng thất trái có thể giúp ích nhiều trong chăm sốc sau phẫu thuật. Mặc dù thường được ủng hộ, nhưng những thăm dò không chảy máu bổ sung đối với thiếu máu cơ tim nhằm mục đích phân tầng nguy cơ có thể bị lạm dụng. Các thăm dò như chụp nhấp nháy cơ tim gắng sức hoặc siêu âm có dobutamin nên để dành cho các tình huống mà kết quả có thể làm thay đổi sự điều trị của bệnh nhân. Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tái tưới máu dự phòng hoặc bằng PTCA hoặc phẫu thuật cầu nối động mạch vành làm thay đổi kết qủa dài hạn ở các bệnh nhân (về tỳ lệ tử vong và biến chứng kết hợp của hai thủ thuật ngoại khoa). Chỉ trong những trường hợp phẫu thuật mạch máu lớn thì tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật đủ cao để nó chỉ có thể chi định ở các bệnh nhân chọn lọc.
Một khi đã quyết định tiến hành phẫu thuật cần phải điều trị bệnh nhân một cách cẩn thận. Hầu hết các thuốc tim mạch nên được tiếp tục cho trước và sau phẫu thuật. Theo dõi là biện pháp dự phòng tốt nhất. Theo dõi huyết động là quan trọng ở những bệnh nhân suy tim, bị bệnh van tim nặng hoặc dễ gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ. Tăng huyết áp nặng, hạ huyết áp và thiếu máu cơ tim nên đánh giá để điều trị thích hợp bằng cách sử dụng các thuốc tác dụng nhanh. Siêu âm qua thực quản chứng tỏ là một kỹ thuật rất tốt để theo dõi liên tục chức năng tim và phát hiện những đợt thiếu máu cục bộ. Các trường hợp thiếu máu cục bộ hoặc có hoặc không có triệu chứng nên được điều trị mạnh.
Bài viết cùng chuyên mục
Hẹp van động mạch chủ
Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.
Nhồi máu cơ tim cấp
Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.
Hở van hai lá
Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.
Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp
Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.
Phù phổi cấp
Phù phổi cấp có biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là khó thở dữ dội, khạc bọt hồng, vã mồ hôi và tím tái. Khám phổi cho thấy ran ở khắp hai phế trường hoặc ran rít và ran phế quản nói chung.
Đau thắt ngực
Đau thắt ngực thường do bệnh xơ vữa các động mạch vành gây ra. Co thắt động mạch vành cũng có thể xẩy ra ở vị trí tổn thương hoặc hiếm hơn, ở những động mạch hoàn toàn bình thường.
Block nhĩ thất
Những bệnh nhân bị blốc tim hoàn toàn từng cơn hoặc blốc dưới nút hoàn toàn mạn tính cần phải tạo nhịp vĩnh viễn, và tạo nhịp tạm thời được chỉ định nếu tạo nhịp cấy chưa được tiến hành ngay.
Thông liên thất
Trong tổn thương này, có một lỗ thông ở phần trên của vách liên thất do không hợp nhất được với thành động mạch chủ nên máu đi từ tâm thất trái có áp lực cao sang thất phải có áp lực thấp.
Đau thắt ngực không ổn định
Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.
Rung nhĩ và cuồng động nhĩ
Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.
Đánh giá ngất
Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.
Các biến chứng của nhồi máu cơ tim
Hầu hết các bệnh nhân có đau thát ngực sau nhồi máu và tất cả những người trơ với điều trị thuốc thì nên được thông tim sớm và tái tưới máu bằng PTCA hoặc CABG.
Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim
Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.
Ngoại tâm thu thất
Theo dõi điện tâm đồ di động hoặc theo dõi trong gắng sức sẽ cho thấy số lượng ngoại tâm thu thất nhiều hơn và các nhát ngoại tâm thu thất phức tạp hơn khi nó xảy ra trên 1 băng điện tâm đồ thường ngày.
Bệnh cơ tim phì đại
Triệu chững thường gặp nhất là khó thở vá đau ngực. Ngất cũng thường gặp và rất điển hình là sau gắng sức là lúc mà đổ đầy tâm trương giảm xuống trong khi sự tắc nghẽn đường ra lại tăng lên.
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (hỗn loạn) và nhịp bộ nối nhĩ thất
Bộ nối nhĩ nút hoặc nút bó His có thể đảm nhận hoạt động chủ nhịp của tim, thường ở tần số 40 đến 60 lần/phút. Nó có thể xảy ra ở bệnh nhân có viêm cơ tim, bệnh mạch vành và ngộ độc digitalis cũng như những người có tim bình thường.
Bệnh tăng huyết áp
Tăng huyết áp thoáng qua, do sự xúc động hoặc lo sợ gây ra, không nên chẩn đoán là bệnh tăng huyết áp, nhưng có thể chỉ ra một xu hướng tiến triển của nó.
Nhịp tự thất gia tốc
Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis
Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng
Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.
Viêm màng ngoài tim
Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.
Hội chứng QT dài
Hội chủng QT dài mắc phải xảy ra thứ phát do sử dụng các thuốc chống loạn nhịp hoặc các thuốc chống trầm cảm, do rối loạn điện giải thiếu máu cơ tim hoặc nhịp chậm rõ rệt co thể gây ra tim nhanh thất.
Block đường ra xoang nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh lý
Blốc xoàng nhĩ thường không có triệu chứng, mặc dù ngừng dài tương đương với ngừng xoang hiếm khi xảy ra như là một phần của hội chứng nút xoang bệnh lý và được điều trị như được phác thảo dưới đây.
Phân biệt ngoại tâm thu trên thất bị dẫn truyền lệch hướng với ngoại tâm thu thất
Mối liên quan của sóng P với phức bộ tim nhanh cũng giúp ích. Một mối tương quan 1 và1 thường có nghĩa là nguồn gốc trển thất, ngoại trừ trong trường hợp tim nhanh thất có sóng P dẫn truyền ngược.
Bệnh cơ tim hạn chế
Sinh thiết cơ tim thường âm tính với viêm màng ngoài tim nhưng không phải như vậy trong bệnh cơ tim hạn chế. Trong một số trường hợp chỉ có mổ thăm dò mới có thể chẩn đoán được.
Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ
Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.