Bệnh tim và phẫu thuật

2016-11-04 03:43 PM

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các bệnh nhân đã được biết hoặc nghi ngờ bị bệnh tim có chế độ chăm sóc thông thường khi được phẫu thuật chung. Gây mê và phẫu thuật thường kết hợp với biến động rõ rệt tần số tim, huyết áp, thay đổi thể tích trong lòng mạch, thiếu máu và ức chế cơ tim, rối loạn nhịp, oxy máu giảm, hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng và những thay đổi về chế độ và dược động học của thuốc. Ngay cả khi được theo dõi và chăm sóc cẩn thận, các giai đoạn hậu phẫu có thể cực kỳ căng thẳng đối với các bệnh nhân tim.

Mối nguy cơ của phẫu thuật ở các bệnh nhân bi bệnh tim tùy thuộc trước tiên vào 3 yếu tố: loại phẫu thuật, bản chất của bệnh tim và mức độ ổn định trước phẫu thụật. Kiểu gây mê ít quan trọng mặc dù halothane, enfluran và barbiturat gây ức chế cơ tim nặng hơn trong khi các thuốc ngủ ít có tác dụng ức chế cơ tim. Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng nên được ưu tiên ở các bệnh nhân bị bệnh tim, những điều này chưa chứng tỏ thực sự.

Các can thiệp có nguy cơ cao nhất là phẫu thuật động mạch chủ và các thủ thuật mạch máu, một phần là do các bệnh nhân này thường kết hợp với bệnh mạch vành nặng nhưng cũng có thể do những thay đổi về huyết áp và thể tích rõ rệt thường xảy ra. Phẫu thuật lớn ở ngực và ở bụng cũng thường gắn liền với nguy cơ tim mạch thực sự, đặc biệt là ở những bệnh nhân già có bệnh tim mạch.

Một số nghiên cứu đã đánh giá mối nguy cơ nổi trội của phẫu thuật ở bệnh nhân bị các bệnh tim mạch khác nhau. Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 3 tháng), đau thất ngực không ổn định, suy tim ứ trệ, hẹp động mạch chủ nặng, và tăng huyết áp không kiểm soát được (> 180/110 mmHg) và các rối loạn nhịp thất phức tạp đều kết hợp tử vong do phẫu thuật. Bất kỳ một mức độ không ổn định trong các tình trạng này sẽ làm tăng mối nguy cơ có thể xảy ra. Mặc dù ít gặp bệnh nhân bẩm sinh có tím hoặc tăng áp lực động mạch phổi tiến triển hoặc thứ phát có thể gây ra mối nguy cơ lớn trong các ca đại phẫu thuật, ở những bệnh nhân có các vấn đề này tỷ lệ nguy cơ/lợi ích của phẫu thuật phải được cân nhắc cẩn thận. Nếu như thủ thuật là cần thiết nhưng có tính chất chọn lọc, nên xem xét tiến hành nó chậm hơn cho đến khi nhồi máu cơ tim hồi phục đầy đủ hoặc đến khi đã sửa chữa, ổn định một cách tốt nhất. Các tình trạng khác đến mức có thể được. Tăng huyết áp ít nhất được khống chế đến mức vừa phải.

Các bệnh nhân bị đau thắt ngực nặng phải được điều trị bằng thuốc tăng cường hoặc được xem xét tái tưới máu trước khi phẫu thuật ngoài tim. Các rối loạn nhịp không có triệu chứng tim nhanh thất không bền bỉ, hoặc blốc nhĩ thất cấp cao và suy tim nặng nên được điều trị một cách tối ưu.

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim. Sử dụng các chỉ số đa yếu tố đã được thảo luận ở trong bài của Abraham và Wong được trích dẫn dưới đây. Các chỉ dẫn quan trọng của nguy cơ cao đã được thảo luận ở trên. Các bệnh nhân đã biết bị bệnh tim nhưng ổn định về lâm sàng như đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim trước đó, có một nguy cơ mức trung bình, đặc biệt là đối với đại phẫu thuật như phẫu thuật mạch máu. Nếu như có tiền sử hoặc các triệu chứng của suy tim, đánh giá chức năng thất trái có thể giúp ích nhiều trong chăm sốc sau phẫu thuật. Mặc dù thường được ủng hộ, nhưng những thăm dò không chảy máu bổ sung đối với thiếu máu cơ tim nhằm mục đích phân tầng nguy cơ có thể bị lạm dụng. Các thăm dò như chụp nhấp nháy cơ tim gắng sức hoặc siêu âm có dobutamin nên để dành cho các tình huống mà kết quả có thể làm thay đổi sự điều trị của bệnh nhân. Không có bằng chứng chứng tỏ rằng tái tưới máu dự phòng hoặc bằng PTCA hoặc phẫu thuật cầu nối động mạch vành làm thay đổi kết qủa dài hạn ở các bệnh nhân (về tỳ lệ tử vong và biến chứng kết hợp của hai thủ thuật ngoại khoa). Chỉ trong những trường hợp phẫu thuật mạch máu lớn thì tỷ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật đủ cao để nó chỉ có thể chi định ở các bệnh nhân chọn lọc.

Một khi đã quyết định tiến hành phẫu thuật cần phải điều trị bệnh nhân một cách cẩn thận. Hầu hết các thuốc tim mạch nên được tiếp tục cho trước và sau phẫu thuật. Theo dõi là biện pháp dự phòng tốt nhất. Theo dõi huyết động là quan trọng ở những bệnh nhân suy tim, bị bệnh van tim nặng hoặc dễ gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ. Tăng huyết áp nặng, hạ huyết áp và thiếu máu cơ tim nên đánh giá để điều trị thích hợp bằng cách sử dụng các thuốc tác dụng nhanh. Siêu âm qua thực quản chứng tỏ là một kỹ thuật rất tốt để theo dõi liên tục chức năng tim và phát hiện những đợt thiếu máu cục bộ. Các trường hợp thiếu máu cục bộ hoặc có hoặc không có triệu chứng nên được điều trị mạnh.

Bài viết cùng chuyên mục

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Viêm màng ngoài tim co thắt

X quang ngực có thể thấy kích thước tim bình thường hoặc tim to. Calci hóa màng ngoài tim cũng thường gặp và nhìn thấy rõ nhất ở tư thế nghiêng.

Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh tim

Việc nhận thấy nhịp đập của tim, có thể là hiện tượng bình thường, hoặc có thể phàn ánh tăng cung lượng tim, hoặc tăng cung lượng nhát bóp tim.

Hở van động mạch chủ

Hở van động mạch chủ đã trở nên ít gặp hơn từ thời đại kháng sinh, nhưng các nguyên nhân không do thấp lại thường gặp hơn, và là nguyên nhân chủ yếu gây hở van động mạch chủ đơn độc.

Nhịp nhanh trên thất do đường dẫn truyền phụ nhĩ thất

Những bệnh nhân có khoảng RR dưới 220 ms là những người có mối nguy cơ cao nhất. Digoxin và verapamil, các chẹn beta với một mức độ ít hơn có thể làm giảm thời gian trơ của đường dẫn truyền phụ.

Thông liên nhĩ

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Tim nhanh kịch phát trên thất

Cơ chế thường gặp nhất của tim nhanh kịch phát và kết thúc bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc một ngoại tâm thu thất ngẫu nhiên. Vòng vào lại có thể bao hàm cả nút xoang, nút nhĩ thất, hoặc đường dẫn truyền phụ.

Nhịp nhanh thất và rung thất

Nhịp nhanh thất là một biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp nhưng nó có thể xảy ra trong bệnh cơ tim phì đại, sa van hai lá, viêm cơ tim và trong hầu hết các hình thái khác của bệnh cơ tim.

Điều trị sau nhồi máu cơ tim

Những bệnh nhân có đau thắt ngực sau nhồi máu nên được chụp mạch vành. Các tác giả phân biệt các xét nghiệm nên thực hiện thường quy ở các bệnh nhân khác.

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra sau thấp tim nhưng nguyên nhân thường gặp là do sự calci hóa van dần dần chồng chéo lên bệnh van động mạch chủ hai lá bẩm sinh hoặc ở người già có van bình thường trước đó.

Đánh giá ngất

Ghi lại các kết quả và theo dõi điện tâm đồ liên tục truyền qua điện thoại có thể giúp cho việc chẩn đoán ở những bệnh nhân có thoáng ngất từng cơn.

Còn ống động mạch

Ống động mạch từ thời kỳ bào thai không thể đóng lại được và vẫn tồn tại một shunt nối động mạch phổi trái với động mạch chủ, thường ở gần chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái.

Các khối u tim

Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm nhưng cộng hưởng từ hạt nhân và chụp cắt lớp bằng máy vi tính cũng có thể giúp ích.

Tạo nhịp tim vĩnh viễn

Về mặt quan điểm thì một máy tạo nhịp nhận cảm và tạo nhịp ở cả hai buồng là phương thức sinh lý nhất để tạo nhịp cho những bệnh nhân vẫn còn nhịp xoang.

Hẹp van hai lá

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Rung nhĩ và cuồng động nhĩ

Chống đông bằng warfarin làm giảm biến chứng tắc nghẽn mạch ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi. Aspirin cũng có ích ở những bệnh nhân dưới 75 tuổi.

Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Bệnh cơ tim giãn

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Hẹp eo động mạch chủ

Huyết áp sẽ tăng ở động mạch chủ và các nhánh của nó ở phần trước chỗ hẹp còn huyết áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp. Tuần hoàn bàng hệ phát triển qua các động mạch liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Nhồi máu cơ tim cấp

Kích thước và vị trí của ổ nhồi máu quyết định bệnh cảnh lâm sàng cấp, các biến chứng sớm và tiên lượng lâu dài. Các dấu hiệu huyết động có liên quan trực tiếp tới mức độ lan rộng của những lần nhồi máu trước.

Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Triglycerid máu cao

Điều trị cơ bản với chứng tăng triglycerid là chế độ ăn, tránh dùng rượu và thức ăn béo, hạn chế calo. Sự kiểm soát các nguyên nhân thứ phát gây tăng nồng độ triglycerid cũng có thể hữu ích.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Những vi khuẩn độc hơn, đặc biệt là tụ cầu vàng, có khuynh hướng gây ra nhiễm khuẩn tiến triển và hủy hoại nhanh hơn. Bệnh nhân thường có biểu hiện bằng sốt cấp tính