Bệnh cơ tim giãn

2016-11-03 11:24 AM

Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các bệnh cơ tim là một nhóm thực thể không đồng nhất có tổn thương cơ tim tiên phát và không kết hợp với nguyên nhân chủ yếu của bệnh tim như bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh van tim, hoặc bệnh tim bẩm sinh. Trong khi một số có nguyên nhân đặc hiệu thì nhiều trường hợp là tự phát. Hiện nay đã có sự thống nhất chung về một cách phân loại bệnh cơ tim thành 3 loại dựa trên những đặc điểm chung của những biểu hiện và sinh lý bệnh của chúng. Một số bệnh nhân có những đặc điểm chồng chéo, nhưng sự phân loại này được sử dụng để đánh giá chẩn đoán và điều trị.

Vai trò của sinh thiết cơ bản

Việc sử dụng sinh thiết cơ tim để đưa ra chẩn đoán đặc hiệu ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim ngày càng tăng lên. Các chỉ định cho thủ thuật này vẫn đang còn thảo luận, nhưng nó cần thiết để phát hiện sớm sự loại bỏ mảnh ghép. Sinh thiết cũng đã giúp ích trong việc phân biệt bệnh cơ tim hạn chế với co thắt màng ngoài tim, một vấn đề còn rất khó khăn. Đôi khi có thể đựa ra chẩn đoán đặc hiệu như thoái hóa dạng tinh bột, bệnh sarcoid, nhiễm sắc tố sắt hoặc một loại nhiễm trùng ít gặp nhưng trong hầu hết các trường hợp những tình trạng này thường được gợi ý bởi các dấu hiệu tại tim hay toàn thân. Sinh thiết có thể cho thấy nhưng bằng chứng của viếm cơ tim cấp và nếu dự định điều trị ức chế miễn dịch thì nên tiến hành sinh thiết ở những bệnh nhân thích hợp.

Những điểm cơ bản trong chẩn đoán

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim.

Điện tâm đồ cho thấy điện thế QRS thấp, những rối loạn tái cực không đặc hiệu, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.

X quang ngực cho thấy tim to.

Siêu âm xác nhận dãn thất trái, thành mỏng và rối loạn chức năng toàn bộ.

Nhận định chung

Bệnh cơ tim dãn thường có những triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ứ trệ (thường gặp nhất là khó thở). Đôi khi thấy rối loạn nhịp thất không có triệu chứng. Dãn thất trái và rối loạn chức năng tâm thu là những điểm thiết yếu cho chẩn đoán. Thường không thể phát hiện được nguyên nhân, nhưng nghiện rượu lâu ngày và viêm cơ tim là những nguyên nhân thường gặp. Hơn nữa, nhiều người coi bệnh cơ tim giãn ngẫu phát thường là giai đoạn cuối của viêm cơ tim. Về mặt tế bào học có hình ảnh xơ hóa lan rộng.

Bảng. Phân loại các bệnh cơ tim

	Bệnh cơ tim dãn	Bệnh cơ tim phì đại	Bệnh cơ tim hạn chế
Các nguyên nhân thường gặp	Tự phát, rượu, viêm có tim, sau đẻ, doxorubicin, các bệnh lý nội tiết, các bệnh di truyền	Hội chứng di truyền, có thể tăng huyết áp lâu ngày	Nhiễm tinh bột, sau chiếu xạ, sau phẫu thuật tim mở, đái tháo dưòng, xơ nội mạc có tim
Các triệu chứng	Suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ	Khó thở, đau ngực, có thể ngất	Khó thở, mệt mỏi, suy tim phải
Khám thực thể	Tim to, tiếng thứ 3 (S3), áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, ran ở phổi	Tiếng tim S4, có thể có tiếng thổi tâm thu, mạch dội đôi ở mạch cảnh	Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, dấu hiệu Kussmaul
Điện tâm đồ	Những thay đổi của ST-T, rối loạn dẫn truyền, ngoại tâm thu thất	Phì đại thất trái, sóng Q vách liên thất Iớn	Những thay đổi ST-T, rối loạn dận truyền, điện thế thấp
X quang ngực	Tim to, ứ huyết phổi	Tim to vừa phải	Tim hơi to đến to vừa phải
Siêu âm, các thăm dò hạt nhân	Dãn và rối loạn chức năng thất trái	Dày thất trái, phì đại vách liên thất lệch tâm, kích thưỏc thất trái nhỏ, chức năng thất bình thường hoặc tăng, di động của van hai lá ra phía trước thì tâm thu. Rối loạn chức năng tâm trương	Kích thưóc thất trái nhỏ hoặc bình thường. Chức năng thất trái giảm nhẹ hoặc bình thường
Thông tim	Dãn và rối loạn chức năng thất trái, áp lực tâm trương cao, cung lượng tim thấp	Thất trái nhỏ, tăng co bóp, chênh áp đường ra, rối loạn chức năng tâm trương	Áp lực tâm trương cao, dấu hiệu "rễ vuông", chức năng thất trái giảm nhẹ hoặc bình thường

Các triệu chứng và dấu hiệu

Ở hầu hết các bệnh nhân, các triệu chứng suy tim phát triển dần dần. Chúng có thể được phát hiện do tim to không có triệu chứng, những bất thường trên điện tim, hoặc ngoại tâm thu thất. Biểu hiện đầu tiên là có thể suy hai thất nặng. Khám thực thể thấy tim to, nhịp ngựa phi tiếng thứ ba, và thường có một tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá chức năng. Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim trái và phải có thể phát hiện thấy trong làn thăm khám đầu tiên.

Điện tâm đồ và phim x quang ngực

Dấu hiệu chủ yếu được thiết kế trong bảng.

Các thăm dò chẩn đoán

Các thăm dò nên được thực hiện để loại trừ những nguyên nhân có thể loại trừ được của bệnh cơ tim. Vai trò của sinh thiết cơ tim đã được thảo luận. Siêu âm được chỉ định để loại trừ bệnh van tim nghi ngờ hoặc tổn thương khác và xác định sự hiếm có bệnh cơ tim giãn. Chụp nhấp nháy Thallium 201 gắng sức có thể cho thấy khả năng của bệnh mạch vành cơ sở. Nếu như phát hiện thấy một ổ khuyết lớn, nhưng dương tính giả cũng có thể xảy ra trong bệnh cơ tim. Thông tim ít có giá trị đặc hiệu trừ khi có thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc nghi ngờ phình thành thất trái.

Điều trị

Một ít ca bệnh cơ tim tuân theo điều trị đặc hiệu. Nên ngừng uống rượu. Có sự phục hồi chức năng tim sau một thời gian kiêng rượu trong bệnh cơ tim do rựợu. Các nguyên nhân nội tiết (rối loạn chức năng tuyến giáp, to, đầu chi, u, tủy thượng thận) nên đựợc điều trị. Điều trị ức chế miễn dịch không được chỉ định trong bệnh cơ tim dãn mạn tính. Điều trị suy tim ứ trệ đã được phác thảo trong phần suy tim.

Tiên lượng

Tiên lượng bệnh cơ tim dãn không có suy tim trên lâm sàng rất khác nhau, một số bệnh nhân vẫn còn ổn định, một số thì xấu đi dần dần, một số khác thì nặng lên nhanh chóng. Một khi đã có biểu hiện của suy tim thì lịch sử tự nhiên của bệnh giống với lịch sử tự nhiên của suy tim do các nguyên nhân khác. Tắc mạch ngoại biên và mạch phổi thường gặp hơn trong bệnh cơ tim dãn so với trong bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, chống đông kéo dài có thể có ích ở những đối tượng thích hợp.

Bài viết cùng chuyên mục

Phân ly nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất

Tiên lượng của blốc trong thất nói chung là tùy thuộc vào bệnh tim cơ sở. Ngay cả trong blổc hai phân nhanh, tỷ lệ blôc tim hoàn toàn huyền bí hoặc tiến triển tới hình thái blốc này rất thấp và tạo nhịp thường là không xác đáng.

Hẹp động mạch phổi

Bệnh nhân bị hẹp động mạch phổi nhẹ có thể có tuổi thọ bình thường. Hẹp nặng thường gắn liền với chết đột ngột và có thể gậy ra suy tim vào những năm 20 đến 30 tuổi.

Cơ chế rối loạn nhịp tim

Liệu tần số tim chậm có sinh ra triệu chứng lúc nghỉ hoặc khi gắng sức hay không là tùy thuộc vào tình trạng cơ sở của cơ tim và khả năng nó có thể tăng thể tích nhát bóp.

Thông liên nhĩ

Những bệnh nhân với shunt nhỏ có thể có cuộc sống bình thường, các shunt lớn sẽ gây ra biến chứng ở tuổi bốn mươi. Tăng sức cản mạch máu phổi thứ phát dẫn tới tăng huyết áp động mạch phổi hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Nhịp tự thất gia tốc

Việc điều trị nhịp tự thất gia tốc không đặt ra trừ khi có rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp nặng hơn. Loại rối loạn nhịp này cũng rất thường gặp trong nhiễm độc digitalis

Hẹp van hai lá

Hầu hết tất cả các bệnh nhân hẹp van hai lá đều có bệnh tim từ trước là bệnh thấp tim mặc dù tiền sử thấp tim thường không rõ ràng.

Đau thắt ngực không ổn định

Hầu hết các bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định sẽ có những thay đổi điện tâm đồ trong cơn đau, thường thấy sự chênh xuống của đoạn ST hoặc sóng T dẹt hoặc đảo ngược nhưng đôi khi ST lại chênh lên.

Tràn dịch màng ngoài tim

Tràn dịch màng tim có thể kết hợp với đau nếu như chúng xảy ra như là một phần của quá trình viêm cấp tính hoặc có thể không có đau và thường gặp ở những trường hợp tràn dịch do ung thư hoặc do tăng ure máu.

Bệnh tim và thai nghén

Những thay đổi sinh lý do thai nghén gây ra có thể làm cho mất bù tim ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ rệt, nhưng những vấn đề nặng nề nhất gặp ở bệnh nhân bị hẹp van tim.

Viêm màng ngoài tim

Màng ngoài tim thường bị tổn thương do các quá trình làm tổn thương tim nhưng nó cũng có thể bị tổn thương bởi các bệnh của tổ chức kề bên và có thể là bệnh tiên phát tại piàng ngoài tim.

Suy tim: chẩn đoán và điều trị

Khi tim suy, một số thích ứng xảy ra cả ở tim và ở ngoại biên. Nếu như thể tích nháp bóp của thất giảm do giảm co bóp hoặc tăng tiền gánh qụá mức, thể tích và áp lực cuối tâm trương ở những buồng này sẽ tăng lên.

Các rối loạn nhịp xoang

Ngoại tâm thu nhĩ và thất thường xảy ra thích ứng với nhịp chậm xoang, hiếm khi cần phải tạo nhịp nếu các triệu chứng xuất hiện liên quan với nhịp châm.

Các kỹ thuật đánh giá rối loạn nhịp

Cần phải thật thận trọng trước khi gắn các triệu chứng của bệnh nhân với các rối loạn nhịp hoặc rối loạn dẫn truyền phát hiện thấy trong khi theo dõi liên tục mà không có triệu chứng đồng thời.

Bệnh cơ tim hạn chế

Sinh thiết cơ tim thường âm tính với viêm màng ngoài tim nhưng không phải như vậy trong bệnh cơ tim hạn chế. Trong một số trường hợp chỉ có mổ thăm dò mới có thể chẩn đoán được.

Thấp tim cấp và bệnh tim do thấp

Các tiêu chuẩn phụ gồm sốt, đau nhiều khớp, kéo dài khoảng PQ có thể trở về bình thường được, tốc độ lắng máu cao, các dấu hiệu của nhiễm liên cầu tan huyết beta trước đó, hoặc tiền sử có thấp tim.

Thủ thuật tái tưới máu cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực

Sau khi phẫu thuật thành công các triệu chứng nói chung là giảm bớt. Nhu cầu các thuốc chống đau thắt ngực cũng giảm đi và chức năng thất trái tốt lên.

Bệnh tim và phẫu thuật

Đánh giá lâm sàng sẽ cho những chỉ dẫn hữu ích nhất trong việc xác định mối nguy cơ của phẫu thuật ngoài tim

Viêm cơ tim cấp nhiễm trùng

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu trong vài ngày đến một vài tuần sau đợt sốt cấp hoặc nhiễm khuẩn đường hồ hấp hoặc có suy tim mà không có triệu chứng trước đó.

Hở van hai lá

Hở van hai lá có thể do nhiều quá trình gây ra. Bệnh thấp kết hợp với van dày và giảm di động của lá van và thường có bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở.

Bệnh mạch vành: bệnh xơ cứng động mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Các quá trinh này tiến triển chậm qua nhiều thập kỷ trong hầu hết các trường hợp. Trái lại, lịch sử tự nhiên của mảng xơ vữa chín khó có thể dự đoán được.

Viêm cơ tim cấp do thuốc và nhiễm độc

Các phản ứng tăng nhạy cảm với sulfonamid, penicillin và aminosalicylic acid cũng nhừ các thuốc khác có thể gây ra rối loạn chức năng tim. Tia xạ cũng có thể gây phản ứng viêm cơ tim cấp cũng như gây xơ hóa mạn tính, thường gắn liền với viêm màng ngoài tim.