Xuất huyết dạ dày tá tràng

2016-11-23 05:06 PM

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Nôn ra chất mầu bã cà phê, nôn máu, đại tiện máu đen hoặc đại tiện máu tươi.

Nội soi phần trên cấp cứu để chẩn đoán và điều trị

Các nhận định chung

Xấp xỉ 50% toàn bộ các đợt xuất huyết đường dạ dày - ruột trên là do các ổ loét tiêu hóa. Xuất huyết quan trọng về mặt lâm sàng xẩy ra ở 10 - 20% các bệnh nhân có ổ loét. Khoảng 80% các bệnh nhân ngừng chảy máu tự phát và thường hồi phục không có biến cố. Tỉ lệ chết chung do xuất huyết ổ loét là 6 - 10%, nhưng tỷ lệ này cao hơn ở người già hoặc ở những bệnh nhân có các vấn đề nội khoa.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Gần 20% các bệnh nhân không có các triệu chứng tiền sử về đau; điều này đặc biệt xẩy ra cho các bệnh nhân được uống các thuốc chống viêm không steroid. Các dấu hiệu cho biết là đại tiện máu đen và nôn máu. Xuất huyết ồ ạt đường dạ dày - ruột trên hoặc chuyển nhanh qua dạ dày - ruột có thể dẫn đến đại tiện máu tươi chứ không phải là máu đen; điều này có thể được giải thích nhầm là mang ý nghĩa về nguồn xuất huyết ở đường dạ dày - ruột dưới. Rửa dạ dày qua mũi thấy có "bã cà phê" hoặc máu đỏ tươi xác nhận nguồn ở đường dạ dày - ruột trên. Chất rửa dạ dày qua mũi không có máu không loại trừ được xuất huyết đang xẩy ra từ một ổ loét tá tràng.

Phát hiện lâm sàng

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Điều trị

Lượng giá và xử trí ban đầu đối với xuất huyết đường dạ dày - ruột trên được thảo luận ở phần khác trong chương này. Các vấn đề cụ thể thuộc về xuất huyết ổ loét được mô tả dưới đây:

Liệu pháp nội khoa

Xuất huyết ngừng tự phát trong vài giờ sau khi vào viện ở 80% các trường hợp. Các thuốc đối kháng thụ thể H2 được truyền liên tục với liều đủ để duy trì pH trong dạ dày lớn hơn 4,0. Vasopressin và octreotid tĩnh mạch không được dùng cho xuất huyết ổ loét.

Nội soi

Nội soi là thủ thuật chẩn đoán tốt nhất trong hầu hết mọi trường hợp xuẩt huyết đường dạ dày - ruột trên vì tính chính xác chẩn đoán cao, khả năng can thiệp điều trị của nó vào các tổn thương có nguy cơ cao. Đối với các bệnh nhân bị xuất huyết nặng, thường thực hiện nội soi trong khoảng 6 - 8 giờ sau khi vào viện khi các nỗ lực hồi sinh đã được bắt đầu và sự ổn định huyết động phục hồi. Nội soi cũng được thực hiện khẩn cấp cho các bệnh nhân xuất huyết hoạt động tiếp tục.

Vẻ ngoài của đáy ổ loét báo trước khả năng xuất huyết lại. Các ổ loét có đáy sạch hoặc xuất hiện như là một chỗ phẳng màu đỏ hoặc đen có dưới 5% nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. Các bệnh nhân này có thể được di chuyển nhanh ra khỏi đơn vị chăm sóc tăng cường, tiếp tục một chế độ ăn bình thường và bắt đầu các thuốc uống. Ngược lại, các ổ loét với một cục máu đông dính có 33% khả năng và các ổ loét với một mạch máu nhìn thấy được có 50% khả năng chảy máu lại. Các ổ loét xuất huyết hoạt tính có xác suất cao tiếp tục chảy máu.

Liệu pháp nội soi với nhiều lần tiêm cầm máu và các kỹ thuật đông máu ngày nay được coi như liệu pháp tiêu chuẩn cho các bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng về một đợt xuất huyết lớn có một mạch máu nhìn thấy hoặc xuất huyết ổ loét hoạt tính ở nội soi. Thực hiện tiêm epinephrin (1:10.000) ethanol hoặc nước muối đẳng trương vào mạch máu ổ loét hoặc xung quanh mạch máu này. Làm đông máu cũng có thể đạt được bằng que thông đốt tiếp xúc như là que thông hai cực hoặc có đầu nhiệt. Bằng cách sử dụng các phương thức tiêm hoặc đốt, việc cầm máu đạt kết quả ở 90% các tổn thương chảy máu hoạt tính. Chảy máu lại rõ rệt xẩy ra trong 10 - 20% các trường hợp. Liệu pháp nội soi làm giảm số những lần truyền máu cần thiết và nhu cầu phẫu thuật. Dưới 10% các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp cầm máu sẽ cần phẫu thuật.

Phẫu thuật

Tất cả các bệnh nhân với xuất huyết do loét nặng đến mức cần thiết cho vào đơn vị chăm sóc tăng cường hoặc truyền máu phải được một phẫu thuật viên đánh giá. Các tiêu chuẩn phẫu thuật cấp cứu được bàn ở phần xuất huyết đường dạ dạy - ruột trên cấp tính. Tỷ lệ chết chung do mổ cấp cứu xuất huyết ổ loét là dưới 6%. Tuy nhiên tiên lượng xấu hơn nhiều cho các bệnh nhân trên tuổi 60, các bệnh nhân có bệnh nội khoa cơ sở nặng, các bệnh nhân suy thận mạn tính và các bệnh nhân được truyền máu nhiều lần.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm dạ dày không ăn mòn không đặc trưng

Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính dựa trên lượng giá mô học các sinh thiết niêm mạc, Các phát hiện nội soi trong nhiều trường hợp là bình thường

Giãn phình mạch đường ruột

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.

Bệnh Crohn

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Co thắt thực quản lan tỏa

Khó nuốt có thể do stress, khối thức ăn to, các chất lỏng nóng hoặc lạnh. Các bệnh nhân cũng có thể nhận thấy đau trước ngực, có thể lẫn với cơn đau thắt ngực nhưng thường không do gắng sức.

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới đây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể.

Viêm túi thừa Meckel

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh giống viêm ruột thừa cấp và tắc ruột cấp tính do viêm tụi thừa Meckel gây nên không thể phân biệt nổi với các quá trình nguyên phát trừ phi bằng cách thăm dò.

Viêm ruột kết loét

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.

Xuất huyết dạ dày ruột kín đáo

Đánh giá ruột non thường không cần thiết ở phần lớn các bệnh nhân, với test máu kín đáo ở phân dương tính hoặc thiếu máu do thiếu sắt, có đánh giá âm tính về ruột kết và đường dạ dày - ruột trên.

Bệnh trĩ

Trĩ nội là các tĩnh mạch bị giãn ở phần đám rối tĩnh mạch trực tràng nằm dưới niêm mạc ngay ở phía gần bờ răng cưa, Trĩ ngoại cũng phát sinh từ đám rối này

Hội chứng Zollinger Ellison

Phải phân biệt hội chứng Zollinger - Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin huyết. Viêm teo dạ dày với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích dịch tiết của dạ dày.

Thực quản xơ cứng bì và các rối loạn tính di động khác

Các rối loạn này bao gồm thực quản hình cái kẹp vỏ hạt dẻ, tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, và các bất thường về di động không đặc trưng

Bệnh viêm ruột

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Tiêu chảy mạn tính

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).

Ung thư ruột kết (đại tràng) trực tràng

Một tiền sử về polip u tuyến làm tăng nguy cơ các u tuyến tiếp sau và ung thư biểu mô, do đó cần được giám sát nội soi ruột kết thường kỳ

Viêm thực quản do thuốc viên và tổn thương ăn mòn ở thực quản

Nội soi có thể phát hiện một hoặc nhiếu ổ loét riêng rẽ có thể nông hoặc sâu, Tổn thương mạn tính có thể đưa đến viêm thực quản nặng với chít hẹp, xuất huyết hoặc thủng

Chít hẹp trực tràng hậu môn, mất tự chủ và ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn

Các u này thường hiếm, chỉ bao gồm 1 phần trăm tất cả ung thư hậu môn và ruột kết, xuất huyết, đau, nổi u tại chỗ là những dấu hiệu thông thường nhất

Nấc

Khi nguyên nhân vẫn còn chưa rõ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và bụng, siêu âm tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột.

Buồn nôn và nôn

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Bệnh ỉa chảy mỡ và tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát)

Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.

Đánh giá các rối loạn thực quản

Các bệnh nhân bị tắc cơ giới cảm thấy khổ nuốt, chủ yếu là chất đặc. Điều này luôn tái phát, đoán trước được và nếu tổn thương tiến triển, sẽ xấu đi vì vòng thực quản hẹp lại.

Hội chứng Mallory Weiss: vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Giãn tĩnh mạch thực quản

Đếm máu toàn bộ, đếm tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin cục bộ, các test chức năng gan, các điện giải huyết thanh, và albumin huyết thanh phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân.

Chứng khó tiêu

Các triệu chứng của các bệnh nhân này có thể sinh ra do sự tương tác phức tạp của các nhân tố tâm lý, sự nhận thức đau nội tại bất thường và rối loạn di động dạ dày.

Các khối u dạ dày

Ung thư biểu mô dạ dày thường không có triệu chứng, cho đến khi bệnh đã tiến triển, các triệu chứng không đặc trưng và được xác định do vị trí của khối u.

Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.