Xuất huyết cấp tính đường dạ dày ruột dưới

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Thường có đại tiện ra máu tươi.

10% các trường hợp đại tiện ra máu tươi do nguồn từ đường dạ dày ruột trên.

Đánh giá bằng nội soi ruột kết ở các bệnh nhân ổn định.

Xuất huyết ồ ạt hoạt động đòi hỏi đánh giá bằng nội soi đại tràng sigma, chụp X quang mạch máu hoặc nội soi cắt lớp hạt nhân.

Các cân nhắc chung

Xuất huyết đường dạ dày - ruột dưới được định nghĩa là xuất huyết phát sinh dưới dây chằng Treitz, tức là từ ruột non hoặc ruột kết. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp phát sinh từ ruột kết và đặc biệt là vùng hậu môn - trực tràng. Xuất huyết phát sinh từ phần trên của ruột non có thể biểu hiện đại tiện máu đen. Song phần lớn các bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa dưới biểu hiện đại tiện máu tươi (máu đỏ tươi qua trực tràng). Độ nặng của xuất huyết có thể đi từ các vệt máu đỏ nhận thấy trong phân tới đại tiện máu tươi nhiều, khối lượng lớn. Báo cáo về máu đỏ tươi rỏ giọt trên bệ xí sau đại tiện hoặc thành vệt hoặc lẫn với phân rắn chắc làm nghĩ tới nguồn hậu môn - trực tràng. Ít nhất 50% các trường hợp đại tiện máu tươi phát sinh từ các bệnh của vùng này. Ngược lại, phân có lượng máu lớn có thể phát sinh bất kỳ từ nơi nào của đường tiêu hóa dưới. Phải công nhận ràng gần 10% số bệnh nhân đại tiện máu tươi có nguồn xuất huyết đường dạ dày - ruột trên (như loét tiêu hóa); rửa dạ dày "âm tính" không loại trừ hẳn nguồn từ đường tiêu hóa trên.

Nguyên nhân

Một số thể bệnh có thể gây xuất huyết đường tiêu hóa dưới. Khả năng xẩy ra các tổn thương này một phần phụ thuộc cả vào tuổi bệnh nhân lẫn bản chất và độ nặng của xuất huyết. Ở các bệnh nhân dưới 50 tuổi, các nguyên nhân thông thường nhất là viêm ruột kết nhiễm khuẩn, bệnh hậu món - trực tràng, bệnh viêm ruột, ở các bệnh nhân lớn tuổi hơn, đại tiện máu tươi hay gặp nhất do bệnh túi thừa, giãn mạch, ung thư hoặc thiếu máu cục bộ.

Bệnh túi thừa

Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây xuất huyết đường tiêu hóa dưới nặng, tính ra đến 40% các trường hợp. Nó thường biểu hiện là cấp tính, không đau, đại tiện máu nâu sẫm hoặc đỏ tươi, khối lượng lớn ở các bệnh nhân trên 50 tuổi. Xuất huyết thuyên giảm tự phát trong 80%. Mặc dù phần lớn các túi thừa nằm ở ruột kết trái nhưng phần lớn xuất huyết túi thừa lại xảy ra ở ruột kết phải.

Giãn mạch

Giãn mạch (hoặc loạn sản mạch) có thể gây ra xuất huyết không đau, từ đại tiện máu tươi cấp tính đến mất máu kín đáo mạn tính. Xuất huyết từ các chỗ giãn mạch thường thấy nhất ở các bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc các bệnh nhân suy thận mạn tính. Chúng thường có vị trí ở ruột kết phải nhưng xẩy ra khắp đường dạ dày - ruột trên và dưới.

Khối u

Các khối u lành tính và ác tính thường hay biểu lộ sự mất máu kín đáo, mạn tính nhưng đôi khi biểu lộ phân có máu tươi không liên tục và hiếm thấy xuất huyết đường tiêu hóa dưới ồ ạt.

Bệnh hậu môn - trực tràng

Bệnh hậu môn - trực tràng thương dẫn đến các lượng nhỏ máu đỏ tươi thẩm vào giấy vệ sinh, có vệt máu trên phân hoặc nhỏ giọt vào bệ xí. Chảy máu thường nhẹ và hiếm khi đưa tới mất máu lớn. Xuất huyết không đau thường do trĩ nội gây ra. Xuất huyết kèm theo đau khi đại tiện thường do nứt hậu ínôn gây ra.

Bệnh ruột do viêm

Các bệnh nhân có bệnh ruột do viêm (nhất là viêm ruột kết loết) thường có tiêu chảy với lượng phân có máu tươi khác nhau. Xuất huyết có thể thay đổi từ mất máu kín đáo tới đại tiện máu tươi tái phảt thường lẫn với phân. Các triệu chứng đàu bụng, buốt mót và thúc bách đại tiện thường xẩy ra.

Viêm ruột kết do thiểu máu cục bộ

Thể này được thấy ở những bệnh nhân già, phần lớn họ đã bị mắc bệnh xơ vữa động mạch. Thiếu máu cục bộ cấp tính đưa tới đại tiện ra máu tươi hoặc tiêu chảy có máu, điển hình là kèm theo co thắt nhẹ. Trong phần lớn các trường hợp, xuất huyết nhẹ và hạn định.

Các nguyên nhân khác

Viêm ruột kết do chiếu xạ gây ra có thể dẫn đến xuất huyết ruột xẩy ra nhiều năm sau. Viêm ruột kết nhiễm khuẩn cấp tính do Shigella, Campylobacter và E coli tiết độc tố xuất huyết ruột (xem tiêu chảy cấp tính) thường gây tiêu chảy có máu. Ở trẻ em, phải cân nhắc đến túi thừa Meckel và lồng ruột. Các nguyên nhân hiếm gây xuất huyết đường dạ dày ruột dưới bao gồm viêm mạch máu, hội chứng loét trực tràng đơn độc, các túi thừa ruột non, và các giãn tĩnh mạch ruột kết.

Đánh giá và xử lý

Phải đánh giá trọng lượng của bệnh nhân và tiến hành hòi sức với các dung dịch và sản phẩm máu theo sự cần thiết (xem xuất huyết đường dạ dày - ruột trên cấp tính). Phải thực hiện hỏi bệnh sử chu đáo và thăm khám thực thể. Xuất huyết khối lượng lớn không đau làm nghĩ đến xuất huyết túi thừa, giãn mạch, hoặc một nguồn ở đường tiêu hóa trên. Tiêu chảy có máu thường xuyên với buốt mót và thúc bách có thể gợi ý bệnh ruột do viêm, hoặc viêm ruột kết nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu thêm về xuất huyết đường tiêu hóa dưới được quyết định do độ nặng của xuất huyết và nó đang hoạt động hay thuyên giảm.

Loại trừ nguồn ở đường tiêu hóa trên

Đặt ống thông đường mũi - dạ dày và rửa dạ dày phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân đại tiện máu tươi nhiều hoặc khá nhiều để tìm bằng chứng về nguồn xuất huyết đường tiêu hóa trên. Nếu không nhìn thấy máu và hút ra mật thì ít khả năng là nguồn ở trên. Trái lại, nếu thấy máu hoặc không thấy máu nhưng không hút ra mật, phải thực hiện nội soi phía trên một cách khẩn cấp để loại trừ nguồn xuất huyết ở đường tiêu hóa trên.

Nội soi hậu môn và nội soi dại tràng sigma

Đối với các bệnh nhân bề ngoài khoẻ mạnh, dưới 50 tuổi bị xuất huyết khối lượng nhỏ, nội soi hậu môn và đại tràng sigma được thực hiện để tìm bằng chứng về bệnh hậu môn - trực tràng, bệnh ruột do viêm, hoặc viêm ruột kết nhiễm khuẩn. Nếu thấy có khả năng là nguồn xuất huyết thì không cần phải đánh giá thêm ngay lập tức trừ khi xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát. Ở các bệnh nhân trên tuổi 50 với đại tiện máu tươi khối lượng nhỏ, phải đánh giá toàn bộ ruột kết hoặc bàng nội soi ruột kết hoặc nội soi đại tràng sigma và thụt barit để loại trừ một quá trình tân sản.

Nội soi ruột kết

Nội soi ruột kết khẩn cấp phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân bị xuất huyết đáng kể đường tiêu hóa dưới, (tức là xuất huyết kèm theo hematocrit hạ thấp) khi xuất huyết đã giảm hoặc chậm lại (cần cho dưới 2 đơn vị khối lượng hồng cầu trong 24 giờ). Thường thực hiện nội soi ruột kết khoảng 6 - 24 giờ sau khi bệnh nhân vào viện, khi đã làm sạch ruột kết bằng một dung dịch tiêu chuẩn rửa ruột bằng đường uống. Có thể xác định được nguồn chảy máu trong hơn 80% các trường hợp, tuy nhiên thường không thấy được chảy máu đang hoạt động khi xác định được các túi thừa hoặc giãn phình mạch không chảy máu, không lấy gì làm chắc chắn chúng là nguồn gây xuất huyết.

Chụp X quang mạch máu hoặc cắt lớp hạt nhân

Sự có mặt của xuất huyết lớn không ngừng (> 2 đơn vị khối lượng hồng cầu được truyền trong 24 giờ) hạn chế tính hữu ích của thăm khám nội soi ruột kết. Ở các bệnh nhân này, phẫu thuật có thể trở thành cần thiết để làm ngừng chảy máu.

Vì vậy, điều có ích là xác định được vị trí xuất huyết để chỉ đạo phương pháp phẫu thuật. Không may là các nghiên cứu này thường là không chẩn đoán được, hoặc do xuất huyết không liên tục hoặc do xuất huyết quá chậm. Nội soi cắt lớp hồng cầu đánh dấu 99mTC có thể phát hiện được trường hợp xuất huyết đòi hỏi ít nhất dùng 2 đến 3 đơn vị khối lượng hồng cầu trong 24 giờ và có thể định vị một cách thô sơ vị trí xuất huyết ở ruột non hoặc ở ruột kết phải hoặc trái. Chụp X quang mạch máu mạc treo chọn lọc cần khi có xuất huyết rõ rệt hơn (> 60 mL/giờ hoặc xuất huyết đòi hỏi 4 đơn vị trong 24 giờ), nhưng khi dương tính, nó có thể xác định một cách cụ thể mạch máu xuất huyết. Nếu thực hiện được thì trong phàn lớn các trường hợp, nó được ưa thích hơn các nghiên cứu hạt nhân.

Điều trị

Điều trị hướng về tổn thương căn bản. Các nguyên tắc chung sau đây được áp dụng:

Ngừng dùng aspirín và các thuốc chống viêm không phải steroid

Trên 80% các bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa dưới có bằng chứng về việc uống aspirin, hoặc các thuốc kháng viêm không steroid gần đây. Các tác nhân này có khả năng gây xuất huyết do ức chế chức năng tiểu cầu.

Nội soi ruột kết điều trị

Các kỹ thuật gây đông máu bằng nội soi đông điện (que thông nhiệt, đốt điện hai cực, làm đông bằng laser) có thể có ích lợi trong điều trị giãn mạch ở ruột kết.

Vasopressin nội động mạch hoặc làm tắc mạch

Ở chụp X quang mạch máu, việc truyền nội động mạch vasopressin 0,2 đơn vị/phút, có thể làm ngừng xuất huyết tới 90% bệnh nhân đang xuất huyết từ túi thừa hoặc giãn mạch. Làm tắc mạch có thể được sử dụng cho các bệnh nhân xuất huyết tiếp tục, họ là những người kém thích hợp với phẫu thuật nhưng liên quan với nhồi máu ruột trong 15% các trường hợp.

Phẫu thuật

Bản chất của điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào bản chất và vị trí củá nguồn xuất huyết. Phẫu thuật thường được chỉ định cho những bệnh nhân có xuất huyết túi thừa tái phát hay dai dẳng hoặc xuất huyết cầu truyền máu do giãn mạch. Cắt ruột kết một nửa bên phải hoặc cắt ruột kết một phần có thể là cần thiết trong các trường hợp này.