Viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết

Thuật ngữ viêm dạ dày là một thuật ngữ bao hàm rộng, mơ hồ và có sự mập mờ về ngữ nghĩa. Các nhà nội soi dùng từ này để chỉ một số đặc điểm rõ ràng của niêm mạc như là đỏ, xuất huyết dưới biểu mô, và chỗ xói mòn; đối với nhà nghiên cứu bệnh học, từ này chỉ viêm nhiễm của mô. Để làm sáng sủa hơn trong thảo luận lâm sàng này, viêm dạ dày có thể được xếp thành ba loại: (1) viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết; (2) viêm dạ dày không ăn mòn, không đặc trưng (viêm dạ dày mạn tính); và (3) các loại đặc trưng như là viêm dạ dày do nhiễm khuẩn, viêm dạ dày u hạt, viêm dạ dày ưa eosin và bệnh Menetrier (bệnh dạ dày phì đại).

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Thường gặp nhất ở những bệnh nhân ốm yếu nặng, những người nghiện rượu hoặc các bệnh nhân uống các thuốc chống viêm không steroid.

Thường không có triệu chứng, có thể gầy đau thượng vị, buồn nôn và nôn.

Có thể gây nôn ra máu, chảy máu thường không nhiều.

Các nhận định chung

Các nguyên nhân thường gặp nhất của viêm dạ dày ăn mòn là các thuốc (nhất là các thuốc chống viêm không steroid), rượu, stress do tình trạng đau yếu trầm trọng về nội khoa hoặc ngoại khoa ("viêm dạ dày do stress") và tăng áp lực tĩnh mạch cửa ("bệnh dạ dày do tuần hoàn cửa"). Các nguyên nhân ít gặp bao gồm ăn uống phải chất ăn mòn hoặc chiếu xạ. Viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết được chẩn đoán điển hình bằng nội soi, thường được thực hiện do có đau thượng vị hoặc xuất huyết đường dạ dày ruột trên. Các phát hiện nội soi bao gồm xuất huyết dưới biểu mô, đốm xuất huyết và chỗ xói mòn. Các tổn thương nông có thể khác nhau về độ lớn và số lượng, và có thể tập trung hoặc tỏa lan. Thường viêm nhiễm không đáng kể trong xét nghiệm mô học.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Viêm dạ dày ăn mòn thường không có triệu chứng. Khi chúng xuất hiện, các triệu chứng gồm chán ăn, buồn nôn, nôn và đau thượng vị. Có ít tương quan giữa các triệu chứng này với các bất thường thấy ở nội soi. Biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất của viêm dạ dày ăn mòn là xuất huyết đường dạ dày - ruột trên. Nó có thế thể hiện như là nôn máu, "bã cà phê", có máu trong chất hút được từ ống hút mũi - dạ dày, hoặc đại tiện phân đen. Vì viêm dạ dày ăn mòn là ở độ nông nên không hay gặp rối loạn huyết động trong xuất huyết dạ dày tá tràng.

Thăm khám thực thể có thể phát hiện đau khi sờ chạm vùng thượng vị, nhưng cũng có khi bụng lại bình thường. Khám trực tràng cùng với test tìm máu kín đáo trong phân có thể xác nhận có mất máu đường dạ dày - ruột.

Các phát hiện labo có thể phản ánh quá trinh bệnh cơ bản nhưng lại không cụ thể. Hematocrit thấp nếu xuất huyết nhiều.

Các khám nghiệm đặc biệt

Nội soi phần trên là phương pháp chẩn đoán nhậy bén. Tuy rằng xuất huyết do viêm dạ dày thường là không đáng kể, trên cơ sở lâm sàng, không thể phân biệt được nó với các tổn thương nặng hơn như các loét tiêu hóa hoặc giãn tĩnh mạch thực quản. Do đó, thường thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ cho các bệnh nhân xuất huyết đường dạ dày - ruột trên để xác định nguồn gốc xuất huyết. Một loạt phim chụp X quang đường dạ dày ruột trên thì đỡ tốn kém hơn nhưng không nhạy trong chẩn đoán viêm dạ dày.

Chẩn đoán phân biệt

Đau thượng vị cá thể do loét tiêu hóa, trào ngược dạ dày - thực quản, ung thư dạ dày, bệnh đường dẫn mật, ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày - ruột do virus, và chứng khó tiêu không do loét. Với cơn đau nặng, người ta phải cân nhắc về một ổ loét thủng hoặc thâm nhập, bệnh của tụy, vỡ thực quản, vỡ phình động mạch, cơn đau niệu quản và nhồi máu cơ tim. Các nguyên nhân gây xuất huyết đường dạ dày - ruột trên bao gồm bệnh loét tiêu hóa, giãn tĩnh mạch thực quản, vết rách Mallory - Weiss và các dị dạng động - tĩnh mạch.

Các nguyên nhân đặc biệt và điều trị

Viêm dạ dày do thuốc chống viêm không phải steroid

Tuy nửa số bệnh nhân được nhận thuốc kháng viêm không corticoid trong thời gian dài có viêm dạ dày ở nội sọi, các triệu chứng khó tiêu chỉ phát triển ở dưới một phần tư số bệnh nhân này. Hơn nữa, trong số các bệnh nhận bị khó tiêu, có đến một nửa không có các bất thường đáng kể ở viêm mạc dạ dày. Căn cứ vào tần số các triệu chứng khó tiêu ở các bệnh nhân uống thuốc kháng viêm không steroid dài ngày, thì không thể thực hiện cũng như không đáng mong muốn điều tra tất cả bệnh nhân có các triệu chứng khó tiêu. Các triệu chứng có thể giảm đi do ngừng tác nhân, giảm xuống liều hữu hiệu thấp nhất, cho uống cùng với bữa ăn, hoặc sử dụng tác nhân thay thế như là acetaminophen. Các bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng bất chấp các biện pháp bảo tồn hoặc các bệnh nhân có nguy cơ cao loét do thuốc kháng viêm không steroid gây ra (xem phần về bệnh loét tiêu hóa) phải được làm nội soi chẩn đoán. Những người bị loét dạ dày không đáng kể do thuốc kháng viêm không steroid có thể được điều trị triệu chứng bằng sucralfat 1g bốn lần mỗi ngày hoặc các thuốc đối kháng H2 (cimetidin 400mg hai lần mỗi ngày; ra nitidin 150mg hai lần mỗi ngày; famotidin 20mg hai lần mỗi ngày). Xuất huyết đường dạ dày - ruột trên trong viêm dạ dày do thuốc kháng viêm không steroid thường không nghiêm trọng. Nếu xuất huyết nặng, cần phải chú ý cho các tiểu cầu vì chức năng tiểu cầu của bệnh nhân bị suy kém khi dùng aspirin trên 5 ngày.

Viêm dạ dày do nghiện rượu

Viêm dạ dày ăn mòn tính ra là chiếm 20% các đợt xuất huyết đường dạ dày - ruột trên trong số những người nghiện rượu. Các đợt xuất huyết này thường nhẹ và đáp ứng với việc cai nghiện. Thường ghi đơn cho điều trị bằng các thuốc đối kháng H2 hoặc sucralfat trong 2 đến 4 tuần.

Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến xung huyết mao mạch và tĩnh mạch nhỏ ở niêm mạc và dưới niêm mạc dạ dày. Xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chiếm 25% các đợt xuất huyết đường dạ dày - ruột trên ở các bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nó có thể xảy ra đột ngột với nôn máu hoặc âm ỷ với thiếu máu do thiếu sắt. Thường gặp xuất huyết cấp tái phát. Điều trị bằng propanolol làm giảm tỷ lệ tái phát xuất huyết cấp bằng cách hạ thấp áp lực tuần hoàn cửa. Các bệnh nhân không đạt kết quả với điều trị bằng propanolol có thể sẽ thành công với các thủ thuật làm giảm áp tĩnh mạch cửa (xem điều trị giãn tĩnh mạch thực quản)

Viêm dạ dày do stress

Các xói mòn niêm mạc liên quan với stress và xuất huyết dưới biểu mô phát triển trong vòng 18 giờ ở phần lớn các bệnh nhân trầm trọng. Xuất huyết rõ ràng về mặt lâm sàng xẩy ra cho 5 - 10% các bệnh nhân không được điều trị nhưng xuất huyết nặng là dưới 2,5%. Các nhân tố nguy cơ chủ yếu bao gồm suy hô hấp, bệnh về đông máu, chấn thương, bỏng, huyết áp thấp, tổn thương hệ thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn huyết, suy gan, và suy thận. Các bệnh nhân với nhiều nhân tố nguy cơ có nguy cơ xuất huyết cao hơn. Xuất huyết kèm theo tỷ lệ chết cao hơn nhưng hiếm khi là chính nguyên nhân tử vong.

Các thuốc đối kháng H2 làm giảm tỷ lệ xuất huyết rõ ràng trong viêm và loét tiêu hóa, khi được cho để phòng bệnh. Truyền liên tục các thuốc đối kháng H2 với liều đủ để duy trì pH trong dạ dày lớn hơn 4,0 là việc phải làm cho tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cao ngay khi vào viện. Cimetidin (900 - 1200mg), ranitidin (150mg) hoặc famotidin (20mg) truyền liên tục trong 24 giờ là đủ cho phần lớn các bệnh nhân. Sau khi truyền được 4 - 6 giờ, phải kiểm tra pH ở dịch hút dạ dày qua mũi và liều lượng tăng gấp đôi nếu pH là < 4,0. Dịch treo sucralfat (cho 1g cứ 4 - 6 giờ một lần) có thể so sánh về hiệu quả với các thuốc đối kháng H2 trong việc dự phòng viêm dạ dày do stress. Hơn nữa, trong một số nghiên cứu nó liên kết và tỷ lệ thấp hơn bị viêm phổi kèm theo bệnh, vì nó có thể gán với một vài thuốc và ngăn trở việc hấp thu nên thuốc này phải cho dùng riêng. Không nên dùng Omeprazol để phòng bệnh trong viêm và loét tiêu hóa vì khả năng hấp thu thuốc chưa tiên đoán được của các bệnh nhân này.

Các bệnh nhân viêm dạ dày do stress có xuất huyết rõ ràng, phải được truyền liên tục các thuốc đối kháng H2 ở các liều lượng đủ để duy trì pH trong dạ dày là 5.0 - 7.0. Vì xuất huyết thường lan tỏa, các kỹ thuật nội soi không giúp ích gì. Can thiệp ngoại khoa hiếm khi cần đến và có tỷ lệ chết cao.

Viêm dạ dày ăn mòn mạn tính (viêm dạ dày dạng đậu mùa)

Đây là một bệnh tự phát có đặc điểm là đau bụng thất thường, buồn nôn, và nôn. Các sinh thiết phát hiện viêm dạ dày tế bào lympho. Hiện không có liệu pháp nào có hiệu quả.