Tiêu chảy mạn tính

Tiêu chảy là một triệu chứng thông thường có thể xếp loại theo mức độ nặng từ mức phiền toái cấp tính có giới hạn đến mức nặng, đe dọa tính mạng. Các bệnh nhân có thể dùng từ "tiêu chảy" để nói đến số lần đại tiện tăng, tăng độ lỏng của phân, một cảm giác thải phân khẩn cấp, hoặc không kiềm chế được phân (nín lá). Để đánh giả thích đáng điều than phiền, thầy thuốc phải xác định được mô hình đại tiện bình thường của bệnh nhân và bản chất của các triệu chứng hiện tại.

Trong trạng thái bình thường, xấp xỉ 10 lít chất lỏng đi vào tá tràng hàng ngày, trong đó 1,5 lít được ruột non hấp thụ. Ruột kết hấp thụ phần lớn lượng chất lỏng còn lại, và chỉ 100 mL mất đi trong phân. Từ quan điểm y học, tiêu chảy được định nghĩa là trọng lượng phân lớn hơn 250g/24 giờ. Trong thực tế, việc định lượng phân chỉ cần thiết ở một số bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính. Trong phần lớn các trường hợp, định nghĩa được chấp nhận về tiêu chảy là tăng số lần đại tiện (hơn 2 hoặc 3 lần một ngày) hoặc phân lỏng.

Các nguyên nhân tiêu chảy là vô vàn. Trong thực tế lâm sàng, điều có ích là phân biệt giữa tiêu chảy cấp tính và mạn tính vì sự đánh giá và điều trị là hoàn toàn khác nhau.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân của tiêu chảy mạn tính có thể tập hợp thành sáu loại sinh lý bệnh chủ yếu.

Các tiêu chảy thẩm thấu

Trong khi phân ra khỏi ruột kết, độ thẩm thấu của phân bằng độ thẩm thấu của huyết thanh tức là xấp xỉ 290 mosm/kg. Trong các hoàn cảnh bình thường, các chất thẩm thấu chủ yếu là Na+, K+, Cl-, và HCO3-. Độ thẩm thấu của phân có thể ước tính bằng cách nhân (Na+ + K+) của phân x 2 (nhân với hai để tính đến các anion). Khoảng trống thẩm thấu là sự khác biệt giữa độ thẩm thấu đo được của phân (hoặc huyết thanh) và độ thẩm thấu của phân ước tính và thường là dưới 50 mosm/kg. Khoảng trống thẩm thấu tăng gợi ý rằng tiêu chảy có nguyên nhân là việc ăn vào hoặc kém hất thu một chất hoạt động tích cực về mặt thẩm thấu. Các nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy thẩm thấu là thiếu các disaccharidase (thiếu lactase), lạm dụng chất nhuận tràng và hội chứng kém hấp thu. Các tiêu chảy thẩm thấu hết đi khi nhịn ăn. Tiêu chảy thẩm thấu gây ra do các cacbohydrat không được hấp thu có đặc điểm là trướng bụng, bụng căng và đầy hơi do ruột kết sản sinh tăng hơi lên.

Thiếu các disaccharidase là rất thường gặp và phải được luôn luôn cân nhắc ở các bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính. Thiếu lactase xẩy ra ở ba phần tư người lớn da mầu và tới 25% người da trắng. Chứng này có thể bị mắc sau viêm dạ dày - ruột do virus, bệnh nội khoa, hoặc phẫu thuật dạ dày - ruột. Sorbitol thường hay được dùng như một chất làm ngọt trong kẹo cao su, kẹo và một số thuốc có thể gây ra tiêu chảy ở một số bệnh nhân. Chẩn đoán kém hấp thu sorbitol hoặc lactose có thể xác lập được sau khi thử làm loại trừ trong 2 - 3 tuần. Chẩn đoán có thể xác minh bằng đo sự tăng hydro trong hơi thở nhiều hơn 20 ppm sau khi ăn lactose hoặc sorbitol nhưng điều này ít khi cần đến.

Các hợp chất chứa magnesi hoặc phosphat (các thuốc nhuận tràng, kháng acid) để uống phải được xem xét đến trong tiêu chảy mạn tính bí ẩn. Phải để ý đến việc dùng lén lút, đặc biệt ở những phụ nữ trẻ, có thể có những rối loạn do ăn uống và các bệnh nhân có các vấn đề tâm thần, một tiền sử dài bị đau yếu mơ hồ hoặc khó hiểu, hoặc làm việc ở lĩnh vực y tế.

Các bệnh kém thấp thu

Các nguyên nhân chủ yếu của kém hấp thu là các bệnh niêm mạc ruột non, cắt bỏ ruột, tắc bạch mạch, sinh sản vi khuẩn quá nhiều trong ruột non, suy tuyến tụy. Các dấu hiệu đặc biệt của kém hấp thu là sụt cân, tiêu chảy thẩm thấu, và thiếu dinh dưỡng. Tiêu chảy nhiều mà không sụt cân có thể không phải do kém hấp thu. Các bất thường về cơ thể và xét nghiệm liên quan với thiếu vitamin hoặc các chất khoáng được thảo luận ở bài khác. Tóm lại, các bất thường này bao gồm thiếu máu (hồng cầu nhỏ hoặc hồng cầu to), giảm albumin huyết, cholesterol huyết thanh thấp, giảm calci huyết và thời gian prothrombin tăng.

Ở các bệnh nhân nghi là kém hấp thu, việc định lượng chất mỡ trong phân phải được thực hiện. Ở các bệnh nhân với hơn 10g/24 giờ mỡ phân, thì cần chỉ định nghiên cứu thêm về bệnh nhân.

Các bệnh bài tiết

Tăng bài tiết của ruột hoặc giảm hấp thu dẫn đến tiêu chảy loãng nước có thể với khối lượng lớn (1- 10 lít/ngày) nhưng với khoảng trống thẩm thấu bình thường. Có ít sự thay đổi trong việc thải phân trong trạng thái nhịn ăn. Trong các bệnh nặng, có thể phát triển mất nước nhiều và mất cân bằng điện giải. Các nguyên nhân quan trọng bao gồm các u nội tiết (kích thích bài tiết của ruột và của tụy), kém hấp thu muối mật (kích thích bài tiết của ruột kết) và lạm dụng thuộc nhuận tràng.

Các bệnh viêm

Tiêu chảy xẩy ra ở phần lớn các bệnh nhân có bệnh viêm ruột (viêm ruột kết loét, bệnh Crohn, viêm ruột kết vi thể). Nhiều triệu chứng có thể xuất hiện bao gồm đau bụng, sốt, sụt cân, và phân có máu.

Các rối loạn tính di động

Tính di động ruột bất thường tái phát sau các rối loạn toàn thân hoặc phẫu thuật đưa đến tiêu chảy do phân vận chuyển quá nhanh hoặc do ứ đọng của dung lượng ruột với sự phát triển nhanh của vi khuẩn gây nên kém hấp thu.

Có lẽ nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy mạn tính là hội chứng ruột dễ bị kích ứng. Trong bệnh mạn tính tự phát này, các bệnh nhân có nhiều điều than phiền bao gồm đau bụng (thường giảm đi do đại tiện), bụng chướng, và đại tiện bị rối loạn với độ đậm đặc và số lần biến đổi thất thường (xem Hội chứng ruột kích thích). Mặc dù nhiều bệnh nhân này than phiền "tiêu chảy", trên thực tế phần lớn có trọng lượng phân bình thường.

Các nhiễm khuẩn mạn tính

Các nhiễm ký sinh vật mạn tính có thể gây tiêu chảy qua một số cơ chế. Tuy danh mục các ký sinh vật là dài, những tác nhân liên kết thông thường nhất với tiêu chảy bao gồm các nguyên sinh động vật Giardia và E. histolytica và các giun đường ruột. Các bệnh nhân bị tổn hại miễn dịch, đặc biệt người bị AIDS là dễ mắc một số tác nhân nhiễm khuẩn có thể gây ra tiêu chảy mạn tính. Tiêu chảy mạn tính trong AIDS thường gây ra do Microsporida, Cryptosporidum, cytomegalovirus, Isospora belli và Mycobacterium avium - intracellulare.

Bảng. Các nguyên nhân gây tiêu chảy mạn tính

Các hội chứng kém hấp thu

Sụt cân, các giá trị xét nghiệm bất thường, mỡ trong phân > 7 - 10g/24 giờ, tiêu chẩy nhiệt dối, bệnh Whipple, viêm dạ dày - ruột ưa eosin, bệnh Crohn, cắt bỏ ruột non (hội chứng ruột ngắn).

Tắc bạch mạch: u lympho, u dạng ung thư, nhiễm khuẩn (lao, mycobacterium avium intracellulare), sarcoma Kaposi, bệnh sarcoid, xơ hóa sau màng bụng.

Bệnh tụy: viêm tụy mạn tính, ung thư biểu mô tụy.

Phát triển vi khuẩn quá nhanh: các rối loạn tính di động (đái tháo đường, mổ cắt dây phế vị, xơ cứng bì), lỗ rò, túi thừa ruột non.

Các rối loạn tính di động

Các đầu mối: Bệnh toàn thân hoặc sau phẫu thuật bụng.

(1) Sau mổ: cắt dây phế vị, cắt bỏ một phần dạ dày, quai ruột khâu tịt lại với sự phát triển vi khuẩn quá nhanh.

(2) Các rối loạn toàn thân: xơ cứng bì, đái tháo đường, cường giáp.

(3) Hội chứng ruột kích thích.

Các bệnh mạn tính

(1) Các ký sinh vật: Glardia lamblia, Entamoeba histolytica.

(2) Liên quan với AIDS.

Virus: cytomegalovirus, nhiễm HIV (?)

Vi khuẩn: Clostridium difficile, Mycobacterium avium complex.

Nguyên sinh động vật: Mlcrosporlda (Enterocytozoon bieneusi), Cryptosporidium, Isospora belll.

Tiêu chảy thẩm thấu

Các đầu mối: Lượng phân giảm khi nhịn ăn; khoảng trống thẩm thấu của phân tăng.

(1) Các thuốc: các kháng acid, lactulose, sorbitol.

(2) Thiếu disaccharidase: Không chịu được lactose.

(3) Tiêu chảy giả tạo: magnesi (các kháng acid, nhuận tràng).

Tiêu chảy bài tiết

Các đầu mối: Lượng phân lớn (> 1 L/ngày); ít thay đổi khi nhịn ăn; khoảng trống thẩm thấu của phân bình thường.

(1) Do trung gian hormon khối u VIP, u dạng ung thư, ung thư biểu mô tủy của tuyến giáp (calcitonin), hội chứng Zollinger - Ellison (gastrin).

(2) Tiêu chảy giả tạo (lạm dụng thuốc nhuận tràng): phenolphthalein, cascara, cây phan tả diệp (senna).

(3) U tuyến có lông nhung.

(4) Kém hấp thu muối mật (cắt bỏ hồi tràng, viêm hồi tràng Crohn, sau cắt túi mật.

(5) Các thuốc.

Các bệnh viêm

Các đầu mối: sốt, phân có máu, đau bụng.

(1) Viêm loét ruột kết.

(2) Bệnh crohn.

(3) Viêm ruột kết vi thể.

(4) Ung thư: u lympho, ung thư tuyến (với tắc và tiêu chảy giả).

(5) Viêm ruột non do chiếu xạ.

Đánh giá

Hiện có nhiều test để đánh giá tiêu chảy mạn tính. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, một bệnh sử và thăm khám thực thể chu đáo làm nghĩ đến loại sinh lý bệnh học căn bản, hướng dẫn cho việc nghiên cứu chẩn đoán tiếp theo. Các test sau đây thường được sử dụng để đánh giá tiêu chảy mạn tính. Việc đánh giá tiêu chảy liên quan với AIDS được thảo luận ở bài khác.

Hình. Sơ đồ quyết định chẩn đoán các nguyên nhân tiêu chảy mạn tính

Tiêu chảy mạn tính

↓

Loại trừ

↓

↓

Xét nghiệm phân

Lấy phân 24 giờ đề định trọng lượng và mỡ trong phân

Trọng lượng phân trên 300g/24 giờ xác nhận có tiêu chảy và là lý do cần nghiên cứu thêm về bệnh nhân. Trọng lượng trên 1000 - 1500g làm nghĩ đến quá trình bài tiết. Mỡ trong phân trên 10g/24 giờ chứng tỏ có quá trình kém hấp thu.

Độ thẩm thấu của phân

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).

Kiểm tra thuốc nhuận tràng trong phân

Trong những trường hợp lạm dụng thuốc nhuận tràng, có thể đo được mức magnesi, phosphat và sulfat trong phân. Phenolphtalein được thấy rõ do có mầu đỏ tươi sau khi kiềm hóa phân. Có thể phát hiện được bisacodyl trong nước tiểu.

Các bạch cầu trong phân

Sự xuất hiện các bạch cầu trong mẫu phân gián tiếp chứng tỏ rằng có tiêu chảy do viêm nhiễm của bệnh cơ sở.

Tìm các trứng và ký sinh trùng trong phân

Phải điều tra sự có mặt của Giardia và E histolytica ở các vật chủ bình thường.

Các xét nghiệm máu

Các xét nghiệm thông thường

Đếm máu toàn bộ, các điện giải huyết thanh, các test chức năng gan, calci, phosphat, albumin, TSH (hormon kích thích tuyến giáp), toàn bộ T4 (thyroxin), beta caroten, thời gian prothrombin. Giảm albumin huyết có mặt trong kém hấp thu, các bệnh ruột mất protein và các bệnh viêm. Giảm natri huyết và nhiễm toan chuyển hóa không thiếu anion có thể xẩy ra trong các tiêu chảy bài tiết nặng. Kém hấp thu các vitamin tan trong mỡ, có thể đưa đến thời gian prothrombin bất thường, calci huyết thanh thấp, caroten thấp, phosphatase kiềm ở huyết thanh bất thường.

Các xét nghiệm khác

Ở các bệnh nhân nghi ngờ mắc tiêu chảy bài tiết phải lấy được kết quả VIP huyết thanh (khối u VIP) gastrin (hội chứng Zollinger - Ellison), calcitonin (ung thư biểu mô tủy tuyến giáp), cortisol (bệnh Addison) và 5-HIAA (5-hydroxyindoleacetic acid) trong nước tiểu (hội chứng u dạng ung thư).

Nội soi trực tràng - đại tràng sigma kèm sinh thiết niêm mạc

Việc thăm khám có thể giúp ích trong việc phát hiện bệnh viêm ruột (kể cả viêm ruột kết vi thể) và bệnh nhiễm hắc tố của ruột kết, chứng tỏ việc sử dụng các thuốc nhuận tràng anthraquinon.

Các xét nghiệm hình ảnh

Sau khi đã hoàn thành các nghiên cứu trên, thường các nguyên nhân tiêu chảy sẽ là rõ ràng và có thể cho làm các nghiên cứu hình ảnh thêm theo chỉ định. Sự vôi hóa ở phim chụp bụng bình thường xác minh chẩn đoán viêm tụy mạn tính. Loạt phim chụp đường dạ dày ruột trên hoặc nghiên cứu thụt cản quang vào ruột giúp ích đánh giá bệnh Crohn, U lympho, và hội chứng u dạng ung thư. Nội soi ruột kết giúp ích trong việc đánh giá viêm ruột kết do bệnh viêm ruột. Nội soi từ trên với sinh thiết ruột non có ích lợi khi nghi ngờ kém hấp thu do các bệnh niêm mạc. Nội soi từ trên với hút tá tràng và sinh thiết ruột non cũng có ích ở các bệnh nhân AIDS và để có tư liệu về nhiễm khuẩn Cryphosporidium, Microsporida và M avium intracellulare. Chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện viêm tụy mạn tính hoặc các u nội tiết tụy.

Điều trị

Điều trị tiêu chảy mạn tính hướng vào bệnh căn bản. Một số tác nhân kháng tiêu chảy có thể được dùng một số tình huống cho các bệnh nhân có các bệnh tiêu chảy mạn tính và được liệt kê dưới đây. Các thuốc dạng thuốc phiện có khi được dùng an toàn cho phàn lớn các bệnh nhân có các triệu chứng mạn tính ổn định.

Loperamid ban đầu 4mg, sau đó 2mg sau mỗi lần đại tiện lỏng (tối đa: 16mg/ngày).

Diphenoxylat với Atropin: một viên, 3 hoặc 4 lân hàng ngày.

Codein, Paregoric: Vi chúng có khả năng gây nghiện, các thuốc này thường được tránh, trừ các trường hợp tiêu chảy mạn tính, không chữa khỏi. Có thể cho codein với liều 15 - 60mg 4 giờ một lần nếu cần thiết, liều paregoric là 4 - 8 ml sau mỗi lần đại tiện lỏng.

Clonidin: Chất đối kháng tiết adrenalin α2 sẽ ức chế bài tiết điện giải ở ruột. Một mảnh dán clonidin cung cấp 0,1 - 0,2/ngày trong 7 ngày có thể hữu ích cho một số bệnh nhân bị tiêu chảy bài tiết, tiêu chảy do crytosporidium và đái tháo đường.

Octreotid. Loại tương tự với somatostatin này kích thích hấp thu chất lỏng và điện giải và ức chế bài tiết ở ruột. Hơn nữa, nó ức chế phóng thích các peptid dạ dày - ruột. Nó rất có ích trong điều trị tiêu chảy bài tiết do các u VIP và các u dạng ung thư và trong một số trường hợp tiêu chảy liên quan với AIDS. Các liều hiệu nghiệm trong phạm vi từ 50 đến 250 mg tiêm dưới da 3 lần mỗi ngày.

Cholestyramin. Chất nhựa gắn dính muối mật có thể giúp ích cho những bệnh nhân tiêu chảy do muối mật gây ra thứ phát sau cắt bỏ ruột hoặc bệnh hồi tràng. Một liều 4g một đến ba lần hàng ngày được khuyên dùng.