Tiêu chảy cấp tính

Tiêu chảy là một triệu chứng thông thường có thể xếp loại theo mức độ nặng từ mức phiền toái cấp tính có giới hạn đến mức nặng, đe dọa tính mạng. Các bệnh nhân có thể dùng từ "tiêu chảy" để nói đến số lần đại tiện tăng, tăng độ lỏng của phân, một cảm giác thải phân khẩn cấp, hoặc không kiềm chế được phân (nín lá). Để đánh giả thích đáng điều than phiền, thầy thuốc phải xác định được mô hình đại tiện bình thường của bệnh nhân và bản chất của các triệu chứng hiện tại.

Trong trạng thái bình thường, xấp xỉ 10 lít chất lỏng đi vào tá tràng hàng ngày, trong đó 1,5 lít được ruột non hấp thụ. Ruột kết hấp thụ phần lớn lượng chất lỏng còn lại, và chỉ 100 mL mất đi trong phân. Từ quan điểm y học, tiêu chảy được định nghĩa là trọng lượng phân lớn hơn 250g/24 giờ. Trong thực tế, việc định lượng phân chỉ cần thiết ở một số bệnh nhân bị tiêu chảy mạn tính. Trong phần lớn các trường hợp, định nghĩa được chấp nhận về tiêu chảy là tăng số lần đại tiện (hơn 2 hoặc 3 lần một ngày) hoặc phân lỏng.

Các nguyên nhân tiêu chảy là vô vàn. Trong thực tế lâm sàng, điều có ích là phân biệt giữa tiêu chảy cấp tính và mạn tính vì sự đánh giá và điều trị là hoàn toàn khác nhau.

Nguyên nhân và các phát hiện lâm sàng

Tiêu chảy bắt đầu cấp tính và kéo dài dưới 3 tuần thường gặp nhất gây ra do các tác nhân nhiễm khuẩn, các độc tố vi khuẩn (hoặc sẵn có trong thức ăn hoặc sản xuất ra trong ruột); các thông tin dịch tễ học có thể cung cấp đầu mối cho tác nhân gây bệnh. Bệnh tương tự mới đây trong gia đình làm nghĩ đến nguồn gốc nhiễm khuẩn. Việc mới ăn thực phẩm được dự trữ hoặc chế biến không đúng đắn, dính líu với ngộ độc thức ăn, đặc biệt nếu những người khác cũng bị bệnh tương tự. Tiếp xúc với nước không thanh lọc (cắm trại, bơi) có thể đưa đến nhiễm Giardia hoặc Cryptosporodium. Cuộc du lịch nước ngoài mới đây làm nghĩ đến "tiêu chảy của du khách". Việc cho kháng sinh trong nhiều tuần trước làm tăng khả năng chắc chắn về viêm ruột kết do Clostridium difficile. Cuối cùng, các nhân tố nguy cơ về nhiễm HIV hoặc các bệnh lây truyền đường tình dục phải được xác định (tiêu chảy liên quan với AIDS). Những người thực hành giao hợp đường hậu môn không bảo vệ có nguy cơ cao bị nhiều bệnh nhiễm khuẩn bao gồm lậu, giang mai, bệnh lympho hạt (Hodgkin) và herpes simplex. Nhiều thuốc có thể gây tiêu chảy qua những cơ chế khác nhảu và không nêm xem nhẹ, các thuốc này không được bàn luận thêm ở đây. Bản chất của tiêu chảy giúp phân biệt các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác nhau.

Tiêu chảy không do viêm

Tiêu chảy loãng nước, có máu liên kết với co thắt quanh rốn, chướng bụng, buồn nôn hoặc nôn (riêng rẽ hay kết hợp) làm nghĩ đến viêm ruột non gây ra do vi khuẩn sinh độc tố (E coli sinh dộc tố [ETEC], tụ cầu khuẩn vàng, Bacillus cereus, C. perfringens) hoặc các nhân tố khác (virus, Giardia) làm rối loạn sự hấp thụ bình thường và quá trình bài tiết trong ruột non. Nôn nhiều làm nghĩ đến viêm ruột do virus hoặc S. aureus (tụ cầu vàng) gây ngộ độc thức ãn. Mặc dầu nói chung là nhẹ, tiêu chảy (bắt nguồn từ trong ruột non) có thể có khối lượng lớn (trong phạm vi 10 - 200mL/kg/24 giờ) dẫn đến mất nước, giảm kali huyết và nhiễm toan chuyển hóa do mất HC03- trong phân (như bệnh tả). Do không có sự xâm nhập vào mô nên không có các bạch cầu trong phân.

Tiêu chày do viêm

Sự xuất hiện sốt và tiêu chảy có máu (lỵ) chứng tỏ có tổn thương mô ruột kết gây ra do sự xâm nhập (bệnh do lỵ trực khuẩn Shigella, salmonella, nhiễm khuẩn Campylobacter hoặc Yersinia, bệnh amip) hoặc một độc tố (C. difficile, E. coli 0157: H7). vì các vi sinh vật này chủ yếu gây tổn thương ruột kết, tiêu chảy có khối lượng nhỏ (< 1L/ngày) và liên kết với co thắt phần tư dưới bên trái bụng, thúc bách buốt mót đại tiện. Các bạch cầu ở phân xuất hiện trong các nhiễm khuẩn có xâm nhập của vi sinh vật. E. coli 0157: H7 là những vi khuẩn sinh độc tố không xâm nhập, có thể lây truyền do thịt bị ô nhiễm và đưa đến những cơn bột phát viêm ruột kết xuất huyết cấp tính, thường là nặng, ở các bệnh nhận bị tổn hại miễn dịch và nhiễm HIV, các thức ăn có thịt ô nhiễm có thể gây loét ruột với tiêu chảy loãng nước và có máu.

Sốt thương hàn

Một bệnh toàn thân nặng biểu hiện ban đầu bằng sốt cao kéo dài, mệt lử, lú lẫn, các triệu chứng hô hấp sau đó tăng cảm giác đau ở bụng, tiêu chảy, phát ban. Do nhiễm Salmonella Typhi hoặc Salmonella Paratyphi gây ra nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức năng nhiều cơ quan.

Đánh giá

Ở trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các tác nhân chống tiêu chảy. Trong những trường hợp này, việc nghiên cứu xét nghiệm để xác định tác nhân gây bệnh là không cần thiết vì nó gây tốn kém, thường không phát hiện được gì và không có tác dụng điều trị. Thật vậy, tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh từ các mẫu nuôi cấy phân ở các bệnh nhân tiêu chảy cấp tính là dưới 3%. Như vậy, mục tiêu đánh giá ban đầu là phân biệt các bệnh nhân này với các bệnh nhân mắc bênh nặng hơn. Ở nhiều phòng khám bệnh ngoại trú, soi hiển vi phân tìm các bạch cầu trong phân được thực hiện để phân biệt tiêu chảy không viêm với tiêu chảy viêm. Sự xuất hiện bạch cầu làm nghĩ đến tiêu chảy do viêm và chứng tỏ sự cần thiết của nuôi cấy vi khuẩn ở phân.

Bảng. Các nguyên nhân gây tiêu chảy nhiễm khuẩn cấp tính

(1) Tiêu chảy không do viêm

Virus

Virus Norwalk.

Virus giống Norwalk.

Rotavirus.

Nguyên sinh động vật

Giardia lamblia.

Cryptosporidium.

Vi khuẩn

Sản xuất ra độc tố ruột từ trước.

+ Tụ cầu khuẩn vàng (S. aureus).

+ Bacillus cereus.

+ Clostridium pertringens.

Sản xuất ra độc tố ruột

+ E. coli sinh dộc tố ruột (ETEC).

+ Phảy khuẩn tả (Vibrio cholerae).

(2) Tiêu chảy do viêm

Virus

Cytomegalovirus

Nguyên sinh động vật

Entamoeba histolytica.

Vi khuẩn

Sản xuất ra độc tố tế bào.

+ Xuất huyết ruột.

+ E. coli 0 157: H7 (EHEC).

+ Phảy khuẩn parahaemolyticus.

+ Clostridium ditticile.

Xâm nhập niêm mạc.

+ Shigella.

+ Campylobacter jejum (hỗng tràng).

+ Salmonella.

+ E. coli xâm nhập ruột (EIEC).

+ Aeromonas.

+ Plesiomonas.

+ Yersinia enterocolitica.

+ Chlamydia.

+ Neisseria gonorhoeae.

Các bệnh nhân có các dấu hiệu tiêu chảy do viêm biểu hiện bằng bất kỳ các đặc điểm sau đây đòi hỏi sự quan tâm y học kịp thời: sốt cao (> 38,5°C), tiêu chảy có máu, đau bụng hoặc tiêu chẩy không giảm sau 4 - 5 ngày. Tương tự như vậy, các bệnh nhân có các triệu chứng mất nước phải được đánh giá (khát quá nhiều, miệng khô, giảm tiểu tiện, yếu đuối, đờ đẫn). Việc thăm khám thực thể phải chú ý vẻ ngoài chung của bệnh nhân, trạng thái tâm trí, khối lượng cơ thể, xuất hiện đau bụng khi chạm vào bụng hoặc viêm màng bụng. Các phát hiện màng bụng thấy khi bệnh do C. difficile và E. coli xuất huyết ruột. Cần cho nhập viện các bệnh nhân bị mất nước nặng, có nhiễm độc hoặc đau bụng. Các mẫu phân phải được gửi trong mọi trường hợp để xét nghiệm tìm bạch cầu trong phân và nuôi cấy vi khuẩn. Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở các bệnh nhân bị lỵ là 60 - 75%. Một xét nghiệm soi phân ướt tìm amíp cũng được làm cho các bệnh nhân nghi bệnh lỵ có tiền sử du lịch tới các vùng có bệnh lưu hành hoặc những người luyến ái đồng tính, ở các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các kháng sinh, mẫu phân làm để tìm độc tố C. difficile. Nếu nghi ngờ E coli 0157: H7, labô phải cảnh giác làm định loại huyết thanh đặc trưng. Ở các bệnh nhân tiêu chảy kéo dài trên 10 ngày, ba lần xét nghiệm phân được thực hiện để tìm các trứng và ký sinh vật. Gạc thấm trực tràng được gửi xét nghiệm tìm Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae và virus herpes simplex ở những người đang độ tuổi hoạt động tinh dục bị viêm trực tràng nặng.

Nội soi đại tràng sigma là có lý do chính đáng được làm ngay cho các bệnh nhân có các triệu chứng viêm trực tràng nặng (buốt mót, chảy mủ, đau trực tràng) và cho các bệnh nhân nghi viêm ruột kết do C. difficile nặng. Phân biệt tiêu chảy nhiễm khuẩn với tiêu chảy do viêm loét ruột kết và viêm ruột kết thiếu máu cục bộ.

Điều trị

Chế độ ăn

Đa số những người lớn bị tiêu chảy nhẹ, sẽ không dẫn tới mất nước miễn là họ uống đủ chất lỏng có cacbonhydrat và các chất điện giải. Các bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn để cho ruột nghi ngơi bằng cách tránh các thức ăn nhiều xơ, mỡ, sản phẩm sữa, cafein và rượu. Các bữa ăn thường xuyên với các đồ uống nước quả, chè, các đồ uống có cacbonat không sủi bọt, các thực phẩm dễ tiêu (như xúp, bánh quy) được khuyến khích.

Bảng. Các bạch cầu ở phân trong các rối loạn đường ruột

(1) Nhiễm khuẩn     

Có

Shigella.

Campylobacter.

E coli xâm nhập ruột (EIEC).

Có thể thay đổi

Salmonella.

Yersinia.

Vibrio parahaemolytica.

Clostridium ditficile.

Aeromonas.

Không có

Virus Norwalk

Rotavirus.

Giardia lamblia.

Entamoeba histolitica.

Cryptosporidium.

Ngộ độc thức ăn.

+ Tụ cầu vàng.

+ Bacillus cereus.

+ Clostridium pertringens.

Escherlchia coli.

+ Độc ruột (ETEC).

+ Xuất huyết ruột (EHEC) cục bộ.

(2) Không nhiễm khuẩn

Viêm loét ruột kết.

Bệnh Crohn.

Viêm ruột kết do chiếu xạ.

Viêm ruột kết thiếu máu.

Viêm ruột kết thiếu máu cục bộ.

Bù nước

Trong tiêu chảy nặng hơn, mất nước có thể xảy ra nhanh, đặc biệt là ở trẻ em. Bù nước đường uống với các chất lỏng chứa glucose, Na+, K+, Cl- và bicacbonat hoặc citrat được thích dùng trong phần lớn các trường hợp hơn là truyền dịch tĩnh mạch vì nó không tốn kém, an toàn và có hiệu quả cao cho phần lớn các bệnh nhân tinh táo. Một hỗn hợp dễ làm là 1/2 thìa cà phê muối (3,5g) một thìa cà phê Natri bicacbonat dùng trong nấu nướng (2,5g NaHCO3), 8 thìa càphê đường (40g), và 237g nước cam (1,5g KCl) hòa tan trong 1L nước. Theo lựa chọn, các dung dịch điện giải luôn luôn có sẵn sàng để mua. Các chất lỏng phải được cho với tốc độ 50 - 200 ml /kg/24 giờ tùy theo tình trạng mất nước. Người ta ưa dùng nhiều hơn cho các bệnh nhân bị mất nước nặng các dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch (dung dịch lactat Ringer).

Các thuốc chống tiêu chảy

Có thể dùng một cách an toàn các tác nhân chống tiêu chảy cho các bệnh nhân bị bệnh nhẹ tới trung bình để làm cho bệnh nhân được dễ chịu hơn. Các tác nhân dạng thuốc phiện giúp làm giảm số lần đại tiện và độ lỏng, làm hết thôi thúc cấp bách đại tiện. Song, các thuốc này không được dùng cho những bệnh nhân đại tiện ra máu, sốt cao hoặc nhiễm độc toàn thân vì có thể làm bệnh nặng hơn. Cũng như vậy, phải ngừng dùng các thuốc này cho các bệnh nhân mà tiêu chảy nặng thêm tuy đã điều trị. Với các quy định này, các tác nhân này cung cấp việc làm giảm các triệu chứng rất tốt. Loperamid là thuốc được ưa dùng, liều ban đầu 4mg, sau đó 2mg sau mỗi lần đi phân lỏng (tối đa: 16mg/24 giờ).

Bismuth subsalicylat (Pepto - Bismol), 2 viên hoặc 30ml 4 lần mỗi ngày, làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân bị tiêu chảy du khách với các tính chất kháng vi khuẩn; vai trò của nó ở các khung cảnh khác chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nhiều tác nhân khác đã được giới thiệu quảng cáo về tác dụng chống ỉa chảy đã qua thử nghiệm kiểm chứng chút ít hoặc không kiểm chứng nhưng có vẻ có lợi ích tối thiểu hoặc không làm giảm các triệu chứng (lactobacilli, kaolin, pectin). Các tác nhân chống tiết cholin là chống chỉ định dùng cho tiêu chảy cấp tính (như diphenoxylat với atropin).

Điều trị bằng các kháng sinh

(1) Điều trị theo kinh nghiệm.

Vì đa số các bệnh nhân là mắc bệnh nhẹ, tự khỏi do virus hoặc các vi khuẩn không xâm nhập, điều trị theo kinh nghiệm bằng các kháng sinh cho tất cả bệnh nhân bị tiêu chảy cấp tính là không có lý do xác đáng. Kể cả các bệnh nhân bị tiêu chảy do viêm gây ra do các vi sinh vật gây bệnh thường là nhẹ có thể khỏi bệnh trong nhiều ngày không cần điều trị đặc hiệu. Ngược lại, ở các bệnh nhân có vẻ có những dấu hiệu về vi sinh vật gây bệnh xâm nhập, với các triệu chứng trung bình và nặng với sốt, mót rặn, phân có máu, các bạch cầu trong phân thì nên được điều trị theo kinh nghiệm trong khi nuôi cấy vi khuẩn phân đang triển khai. Các thuốc tốt nhất là các fluoroquinolon (Ciprofloxacin, 500mg hai lần mỗi ngày) trong 5 - 7 ngày. Các tác nhân này cung cấp sự bao phủ kháng sinh chống các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập mạnh nhất bao gồm Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, và Aeromonas. Các tác nhân thay thế là trimethoprim - sulfamethoxazol, 160/800mg 2 lần mỗi ngày hoặc erythromycin, 250/500mg 4 lần mỗi ngày.

(2) Điều trị kháng vi khuẩn đặc hiệu.

Các kháng sinh thường không được khuyên dùng cho các bệnh nhân bị nhiễm Salmonella không gây thương hàn, campylobacter hoặc Yersinia chỉ trừ trong bệnh nặng, kéo dài vì chúng đã không chứng tỏ làm nhanh hồi phục hoặc giảm thời gian bài tiết vi khuẩn ra theo phân. Các bệnh nhiễm khuẩn được khuyên dùng kháng sinh rõ ràng là bệnh shigella, tả, salmonella ngoài đường ruột, tiêu chảy của "du khách", nhiễm khuẩn C. difficile, bệnh giardia, bệnh amip, các bệnh lây truyền đường sinh dục (nhiễm khuẩn lậu, giang mai, chlamydia, và herpes simplex). Điều trị đặc hiệu cho các nhiễm khuẩn này được trình bầy ở các chương khác của sách này.