Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

2016-11-23 05:07 PM

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thủng ổ loét

Thủng ổ loét phát triển ở 8% các bệnh nhân, thường từ các ổ loét ở vách trước dạ dày hoặc tá tràng. Tỷ lệ bị thủng ổ loét có thể đang tăng lên có lẽ do hậu quả sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc cocain cực kỳ tinh khiết. Việc xem xét bệnh Zollinger - Ellison phải được thực hiện khi bệnh nhân bị thủng ổ loét. Thủng dẫn tới viêm màng bụng hóa học gây đau dữ dội khắp bụng, đột ngột thúc đẩy phần lớn các bệnh nhân tìm kiếm sự quan tâm tức thời. Các bệnh nhân già hoặc suy yếu và những người nhận liệu pháp steroid dài ngày có thể cảm thấy tối thiểu các triệu chứng ban đầu, đến cơ sở y tế chậm với viêm màng bụng do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết và sốc. Khi thăm khám lâm sàng, các bệnh nhân có vẻ yếu mệt, với bụng cứng, ít di động và đau nẩy khi nắn. Hạ huyết áp không phải là đặc điểm sớm của thủng ổ loét mà phát triển chậm hơn sau khi viêm màng bụng do vi khuẩn đã xẩy ra. Nếu hạ huyết áp xuất hiện sớm khi bắt đầu đau, người ta phải xem xét các tai biến khác ở bụng như vỡ phình động mạch, nhồi máu mạc treo, hoặc viêm tụy cấp. Hầu như luôn có tăng bạch cầu. Đôi khi thấy amylase huyết thanh tăng nhẹ (dưới hai lần bình thường). Các phim chụp bụng ở tư thế đứng thẳng hoặc nằm phát hiện hơi tự do ở trong màng bụng trongg 75% các trường hợp, điều này xác lập chẩn đoán không cần nghiên cứu thêm. Trong các trường hợp khác, mạc nối kế cận bịt lỗ thủng trước khi rò rỉ thực sự rõ rệt. Khi hơi tự do không có, có thể làm chẩn đoán lầm là viêm tụy, viêm túi mật hoặc viêm ruột thừa. Chụp X quang đường dạ dày - ruột trên với chất cản quang tan trong nước có thể giúp ích trong khung cảnh này. Nghiên cứu phim X quang với barit là chống chi định cho các bệnh nhân có khả năng bị thủng.

Phần lớn các bệnh nhân có các ổ loét thủng phải trải qua phẫu thuật cấp cứu. Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét. Tuy theo truyền thống việc này được thực hiện bằng mổ bụng, hiện nay có thể cắt dây phế vị qua nội soi ổ bụng.

Tỷ lệ chết chung của các bệnh nhân điều trị ngoại khoa là khoảng 5%. Có thể xử trí các bệnh nhân chọn lọc không cần mổ. Các bệnh nhân được coi là không thích hợp với mổ và các bệnh nhân đến muộn quá 24 giờ sau khi thủng, đang ổn định, không có bằng chứng rò rỉ trên phim chụp dạ dày - tá tràng có thể được theo dõi sát xao, sử dụng các dịch truyền, hút mũi - dạ dày và các kháng sinh phổ rộng, nếu bệnh trạng xấu đi trong 12 - 24 giờ đầu, họ phải được chuyển sang phòng mổ. Tỷ lệ chết của những người được điều trị nội khoa là dưới 5%.

Ổ loét thâm nhập

Một ổ loét nằm dọc theo vách sau của tá tràng hoặc dạ dày có thể xuyên thấu vào các cấu trúc tiếp giáp như là tụy, gan và cụm dẫn mật. Các bệnh nhân than phiền về sự thay đổi cường độ và nhịp điệu các triệu chứng loét. Đau trở nên nặng hơn và liên miên, có thể lan ra sau lưng và không đáp ứng với các thưốc kháng acid hoặc thức ăn. Thăm khám thực thể và các test labo là không đặc trưng. Đôi khi có thể xẩy ra tăng nhẹ amylase. Các nghiên cứu nội soi và X quang với barit xác nhận có ổ loét nhưng không giúp chẩn đoán được sự xuyên thấu trên thực tế. Phải cho bệnh nhân các thuốc đối kháng H2 truyền tĩnh mạch (như ở trên) hoặc omeprazol, 40mg/ngày và theo dõi sát xao. Các bệnh nhân không khá hơn phải được cân nhắc để chuyển sang điều trị ngoại khoa.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh Crohn

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Lao ruột: viêm ruột do lao

Các triệu chứng có thể không có hoặc tối thiểu ngay cả khi bệnh lan rộng, thường bao gồm sốt, chán ăn, buồn nôn, đầy hơi, căng trướng bụng sau ăn và không dung nạp thức ăn.

Thiếu men disaccharidase: hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát

Các bệnh cấp tính gian phát như là viêm ruột do vi khuẩn hoặc virus, đặc biệt ở trẻ em, sẽ thường gây tổn thương các vi nhung mao của các tế bào niêm mạc ruột non, dẫn đến thiếu lactase nhất thời.

Viêm ruột kết loét

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.

Các loại viêm dạ dày đặc trưng

Các ấu trùng của ký sinh vật Anisakis marina do ăn cá sống hoặc bánh gỏi cá rau có thể ăn sâu vào niêm mạc dạ dày và gây đau bụng nhiều. Đau dai dẳng trong vài ngày cho đến khi các ấu trùng chết.

Giãn tĩnh mạch thực quản

Đếm máu toàn bộ, đếm tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin cục bộ, các test chức năng gan, các điện giải huyết thanh, và albumin huyết thanh phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân.

Viêm màng bụng cấp

Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng.

Ung thư ruột kết (đại tràng) trực tràng

Một tiền sử về polip u tuyến làm tăng nguy cơ các u tuyến tiếp sau và ung thư biểu mô, do đó cần được giám sát nội soi ruột kết thường kỳ

Đau ngực không rõ căn nguyên:

Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dày (thường là acid) đi vào thực quản gây ra.

Các hội chứng polip đường ruột mang tính chất gia đình

Bệnh polip u tuyến trong gia đình là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến sự phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ở ruột kết.

Nấc

Khi nguyên nhân vẫn còn chưa rõ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và bụng, siêu âm tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột.

Viêm thực quản do thuốc viên và tổn thương ăn mòn ở thực quản

Nội soi có thể phát hiện một hoặc nhiếu ổ loét riêng rẽ có thể nông hoặc sâu, Tổn thương mạn tính có thể đưa đến viêm thực quản nặng với chít hẹp, xuất huyết hoặc thủng

Xuất huyết dạ dày ruột kín đáo

Đánh giá ruột non thường không cần thiết ở phần lớn các bệnh nhân, với test máu kín đáo ở phân dương tính hoặc thiếu máu do thiếu sắt, có đánh giá âm tính về ruột kết và đường dạ dày - ruột trên.

Sốt địa trung hải gia đình

Điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Chế độ ăn có ít mỡ có thể làm giảm số lần và độ nặng các cơn kịch phát. Cho hàng ngày uống colchicin 0,6 - 1,8 mg làm giảm rõ rệt số các cơn kịch phát.

Các tổn thương ác tính ở thực quản

Tổn thương thanh quản tái phát có thể làm khàn tiến. Khám thực thể thường không phát hiện gì. Sự có mặt của hạch lympho trên xương đòn hoặc cổ, hoặc của gan to chứng tỏ gián tiếp là bệnh đã di căn.

Vòng đai Schatzki và các mang thực quản

Các mang là các màng mỏng của niêm mạc vẩy xẩy ra một cách đặc trưng ở vùng giữa hoặc trên của thực quản. Chúng hiếm khi làm thành đường vòng tròn quanh chu vi.

Chảy máu túi thừa ruột kết

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.

Viêm thực quản nhiễm khuẩn

Các triệu chứng thông thường nhất là nuốt đau và khó nuốt. Đau ngực dưới xương ức xẩy ra ở một số bệnh nhân. Các bệnh nhân viêm thực quản do nấm candida đôi khi không có triệu chứng.

Tắc ruột chức năng và giả tắc ruột tự phát: tắc ruột vô lực, tắc ruột do liệt

Trướng bụng lan rộng và có thể trướng to với tăng tối thiểu cảm giác đau bụng không khu trú khi sờ, và không có các triệu chứng kích thích màng bụng trừ phi do bệnh nguyên phát gây ra.

Chít hẹp trực tràng hậu môn, mất tự chủ và ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn

Các u này thường hiếm, chỉ bao gồm 1 phần trăm tất cả ung thư hậu môn và ruột kết, xuất huyết, đau, nổi u tại chỗ là những dấu hiệu thông thường nhất

Viêm hốc tuyến và viêm nhú, nhiễm khuẩn trực tràng hậu môn

Viêm trực tràng ruột kết là tổn thương lan ra ngoài trực tràng, nó bao gồm ít nhất là tới đại tràng sigma, Các nguyên nhân có thể là các nguyên nhân của viêm trực tràng

Viêm ruột kết liên quan với kháng sinh

Tiêu chảy liên quan với kháng sinh là chuyện thường xẩy ra trong lâm sàng, đặc biệt hay gặp sau khi dùng các kháng sinh đặc hiệu như là ampicillin và clindamycin.

Hội chứng Zollinger Ellison

Phải phân biệt hội chứng Zollinger - Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin huyết. Viêm teo dạ dày với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích dịch tiết của dạ dày.

Bệnh túi thừa ruột kết không biến chứng

Các túi thừa được nhìn thấy rõ nhất khi thụt barit. Các đoạn ruột kết tổn thương cũng bị hẹp và biến dạng. Nội soi ruột kết là phương tiện kém nhậy bén để phát hiện túi thừa.