Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

2016-11-23 05:07 PM

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thủng ổ loét

Thủng ổ loét phát triển ở 8% các bệnh nhân, thường từ các ổ loét ở vách trước dạ dày hoặc tá tràng. Tỷ lệ bị thủng ổ loét có thể đang tăng lên có lẽ do hậu quả sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc cocain cực kỳ tinh khiết. Việc xem xét bệnh Zollinger - Ellison phải được thực hiện khi bệnh nhân bị thủng ổ loét. Thủng dẫn tới viêm màng bụng hóa học gây đau dữ dội khắp bụng, đột ngột thúc đẩy phần lớn các bệnh nhân tìm kiếm sự quan tâm tức thời. Các bệnh nhân già hoặc suy yếu và những người nhận liệu pháp steroid dài ngày có thể cảm thấy tối thiểu các triệu chứng ban đầu, đến cơ sở y tế chậm với viêm màng bụng do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết và sốc. Khi thăm khám lâm sàng, các bệnh nhân có vẻ yếu mệt, với bụng cứng, ít di động và đau nẩy khi nắn. Hạ huyết áp không phải là đặc điểm sớm của thủng ổ loét mà phát triển chậm hơn sau khi viêm màng bụng do vi khuẩn đã xẩy ra. Nếu hạ huyết áp xuất hiện sớm khi bắt đầu đau, người ta phải xem xét các tai biến khác ở bụng như vỡ phình động mạch, nhồi máu mạc treo, hoặc viêm tụy cấp. Hầu như luôn có tăng bạch cầu. Đôi khi thấy amylase huyết thanh tăng nhẹ (dưới hai lần bình thường). Các phim chụp bụng ở tư thế đứng thẳng hoặc nằm phát hiện hơi tự do ở trong màng bụng trongg 75% các trường hợp, điều này xác lập chẩn đoán không cần nghiên cứu thêm. Trong các trường hợp khác, mạc nối kế cận bịt lỗ thủng trước khi rò rỉ thực sự rõ rệt. Khi hơi tự do không có, có thể làm chẩn đoán lầm là viêm tụy, viêm túi mật hoặc viêm ruột thừa. Chụp X quang đường dạ dày - ruột trên với chất cản quang tan trong nước có thể giúp ích trong khung cảnh này. Nghiên cứu phim X quang với barit là chống chi định cho các bệnh nhân có khả năng bị thủng.

Phần lớn các bệnh nhân có các ổ loét thủng phải trải qua phẫu thuật cấp cứu. Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét. Tuy theo truyền thống việc này được thực hiện bằng mổ bụng, hiện nay có thể cắt dây phế vị qua nội soi ổ bụng.

Tỷ lệ chết chung của các bệnh nhân điều trị ngoại khoa là khoảng 5%. Có thể xử trí các bệnh nhân chọn lọc không cần mổ. Các bệnh nhân được coi là không thích hợp với mổ và các bệnh nhân đến muộn quá 24 giờ sau khi thủng, đang ổn định, không có bằng chứng rò rỉ trên phim chụp dạ dày - tá tràng có thể được theo dõi sát xao, sử dụng các dịch truyền, hút mũi - dạ dày và các kháng sinh phổ rộng, nếu bệnh trạng xấu đi trong 12 - 24 giờ đầu, họ phải được chuyển sang phòng mổ. Tỷ lệ chết của những người được điều trị nội khoa là dưới 5%.

Ổ loét thâm nhập

Một ổ loét nằm dọc theo vách sau của tá tràng hoặc dạ dày có thể xuyên thấu vào các cấu trúc tiếp giáp như là tụy, gan và cụm dẫn mật. Các bệnh nhân than phiền về sự thay đổi cường độ và nhịp điệu các triệu chứng loét. Đau trở nên nặng hơn và liên miên, có thể lan ra sau lưng và không đáp ứng với các thưốc kháng acid hoặc thức ăn. Thăm khám thực thể và các test labo là không đặc trưng. Đôi khi có thể xẩy ra tăng nhẹ amylase. Các nghiên cứu nội soi và X quang với barit xác nhận có ổ loét nhưng không giúp chẩn đoán được sự xuyên thấu trên thực tế. Phải cho bệnh nhân các thuốc đối kháng H2 truyền tĩnh mạch (như ở trên) hoặc omeprazol, 40mg/ngày và theo dõi sát xao. Các bệnh nhân không khá hơn phải được cân nhắc để chuyển sang điều trị ngoại khoa.

Bài viết cùng chuyên mục

Sa và loét trực tràng, nứt, áp xe và đường rò hậu môn

Áp xe quanh hậu môn phải được coi là giai đoạn cấp tính của một đường rò hậu môn cho đến khi được chứng tỏ là không phải như vậy. Áp xe phải được dẫn lưu đầy đủ ngay khi nó khu trú lại.

Tắc ruột chức năng và giả tắc ruột tự phát: tắc ruột vô lực, tắc ruột do liệt

Trướng bụng lan rộng và có thể trướng to với tăng tối thiểu cảm giác đau bụng không khu trú khi sờ, và không có các triệu chứng kích thích màng bụng trừ phi do bệnh nguyên phát gây ra.

Đau ngực không rõ căn nguyên:

Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.

Viêm màng bụng cấp

Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng.

Hội chứng Zollinger Ellison

Phải phân biệt hội chứng Zollinger - Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin huyết. Viêm teo dạ dày với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích dịch tiết của dạ dày.

Thiếu men disaccharidase: hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát

Các bệnh cấp tính gian phát như là viêm ruột do vi khuẩn hoặc virus, đặc biệt ở trẻ em, sẽ thường gây tổn thương các vi nhung mao của các tế bào niêm mạc ruột non, dẫn đến thiếu lactase nhất thời.

Bệnh viêm ruột

Bệnh Crohn là một bệnh mạn tính, tái phát do đặc điểm là niêm xuyên vách ruột từng mảng gây tổn thương ở bất kỳ đoạn nào của đường dạ dày ruột, từ miệng tối hậu môn.

Tắc đường ra của dạ dày

Các bệnh nhân có thể bị mất nước, nhiễm kiềm chuyển hóa và giảm kali huyết. Khi thăm khám lậm sàng, tiếng óc ách khi lắc bụng có thể nghe thấy ở vùng thượng vị.

Hội chứng Mallory Weiss: vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Viêm thực quản do thuốc viên và tổn thương ăn mòn ở thực quản

Nội soi có thể phát hiện một hoặc nhiếu ổ loét riêng rẽ có thể nông hoặc sâu, Tổn thương mạn tính có thể đưa đến viêm thực quản nặng với chít hẹp, xuất huyết hoặc thủng

Các u của ruột non

Các u lành tính có thể không có triệu chứng hoặc là sự phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc mổ xác. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ.

Không giãn co thắt thực quản dưới

Các triệu chứng thường phát triển ở các bệnh nhân ở độ tuổi 25 và 60. Các bệnh nhân phàn nàn dần dần bắt đầu khó nuốt thức ăn đặc và, một số lớn, cả thức ăn lỏng nữa.

Táo bón

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn

Co thắt thực quản lan tỏa

Khó nuốt có thể do stress, khối thức ăn to, các chất lỏng nóng hoặc lạnh. Các bệnh nhân cũng có thể nhận thấy đau trước ngực, có thể lẫn với cơn đau thắt ngực nhưng thường không do gắng sức.

Chảy máu túi thừa ruột kết

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.

Hơi dạ dày ruột

Các trạng thái lo âu thường liên kết với thở sâu và thở dài, do đó nuốt vào một lượng không khí lớn. Việc nhai kẹo cao su góp phần vào việc nuốt hơi.

Viêm dạ dày không ăn mòn không đặc trưng

Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính dựa trên lượng giá mô học các sinh thiết niêm mạc, Các phát hiện nội soi trong nhiều trường hợp là bình thường

Các polip u tuyến đường ruột không mang tính chất gia đình

Phần lớn các bệnh nhân bị các polip u tuyến là hoàn toàn không triệu chứng. Mất máu kín đáo mạn tính có thể dẫn tối thiếu máu do thiếu sắt. Các polip to có thể loét ra, đưa đến đại tiện ra máu tươi từng đợt.

Lao ruột: viêm ruột do lao

Các triệu chứng có thể không có hoặc tối thiểu ngay cả khi bệnh lan rộng, thường bao gồm sốt, chán ăn, buồn nôn, đầy hơi, căng trướng bụng sau ăn và không dung nạp thức ăn.

Bệnh Whipple (bệnh loạn dưỡng mỡ ruột) và bệnh ruột mất protein

Sự rò rỉ protein huyết tương vào ống ruột là một giai đoạn không thể thiếu của chuyển hóa các protein huyết tương, Trong một số trạng thái bệnh đường ruột

Chít hẹp trực tràng hậu môn, mất tự chủ và ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn

Các u này thường hiếm, chỉ bao gồm 1 phần trăm tất cả ung thư hậu môn và ruột kết, xuất huyết, đau, nổi u tại chỗ là những dấu hiệu thông thường nhất

Các khối u dạ dày

Ung thư biểu mô dạ dày thường không có triệu chứng, cho đến khi bệnh đã tiến triển, các triệu chứng không đặc trưng và được xác định do vị trí của khối u.

Đánh giá các rối loạn thực quản

Các bệnh nhân bị tắc cơ giới cảm thấy khổ nuốt, chủ yếu là chất đặc. Điều này luôn tái phát, đoán trước được và nếu tổn thương tiến triển, sẽ xấu đi vì vòng thực quản hẹp lại.

Viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa gây ra do tắc ống ruột thừa bởi một sỏi phân, viêm, dị vật hoặc khối u ác tính. Tiếp theo tắc là nhiễm khuẩn, phù và thường xuyên là nhồi máu vách ruột thừa.

Viêm ruột kết liên quan với kháng sinh

Tiêu chảy liên quan với kháng sinh là chuyện thường xẩy ra trong lâm sàng, đặc biệt hay gặp sau khi dùng các kháng sinh đặc hiệu như là ampicillin và clindamycin.