Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

2016-11-23 05:07 PM

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thủng ổ loét

Thủng ổ loét phát triển ở 8% các bệnh nhân, thường từ các ổ loét ở vách trước dạ dày hoặc tá tràng. Tỷ lệ bị thủng ổ loét có thể đang tăng lên có lẽ do hậu quả sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc cocain cực kỳ tinh khiết. Việc xem xét bệnh Zollinger - Ellison phải được thực hiện khi bệnh nhân bị thủng ổ loét. Thủng dẫn tới viêm màng bụng hóa học gây đau dữ dội khắp bụng, đột ngột thúc đẩy phần lớn các bệnh nhân tìm kiếm sự quan tâm tức thời. Các bệnh nhân già hoặc suy yếu và những người nhận liệu pháp steroid dài ngày có thể cảm thấy tối thiểu các triệu chứng ban đầu, đến cơ sở y tế chậm với viêm màng bụng do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết và sốc. Khi thăm khám lâm sàng, các bệnh nhân có vẻ yếu mệt, với bụng cứng, ít di động và đau nẩy khi nắn. Hạ huyết áp không phải là đặc điểm sớm của thủng ổ loét mà phát triển chậm hơn sau khi viêm màng bụng do vi khuẩn đã xẩy ra. Nếu hạ huyết áp xuất hiện sớm khi bắt đầu đau, người ta phải xem xét các tai biến khác ở bụng như vỡ phình động mạch, nhồi máu mạc treo, hoặc viêm tụy cấp. Hầu như luôn có tăng bạch cầu. Đôi khi thấy amylase huyết thanh tăng nhẹ (dưới hai lần bình thường). Các phim chụp bụng ở tư thế đứng thẳng hoặc nằm phát hiện hơi tự do ở trong màng bụng trongg 75% các trường hợp, điều này xác lập chẩn đoán không cần nghiên cứu thêm. Trong các trường hợp khác, mạc nối kế cận bịt lỗ thủng trước khi rò rỉ thực sự rõ rệt. Khi hơi tự do không có, có thể làm chẩn đoán lầm là viêm tụy, viêm túi mật hoặc viêm ruột thừa. Chụp X quang đường dạ dày - ruột trên với chất cản quang tan trong nước có thể giúp ích trong khung cảnh này. Nghiên cứu phim X quang với barit là chống chi định cho các bệnh nhân có khả năng bị thủng.

Phần lớn các bệnh nhân có các ổ loét thủng phải trải qua phẫu thuật cấp cứu. Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét. Tuy theo truyền thống việc này được thực hiện bằng mổ bụng, hiện nay có thể cắt dây phế vị qua nội soi ổ bụng.

Tỷ lệ chết chung của các bệnh nhân điều trị ngoại khoa là khoảng 5%. Có thể xử trí các bệnh nhân chọn lọc không cần mổ. Các bệnh nhân được coi là không thích hợp với mổ và các bệnh nhân đến muộn quá 24 giờ sau khi thủng, đang ổn định, không có bằng chứng rò rỉ trên phim chụp dạ dày - tá tràng có thể được theo dõi sát xao, sử dụng các dịch truyền, hút mũi - dạ dày và các kháng sinh phổ rộng, nếu bệnh trạng xấu đi trong 12 - 24 giờ đầu, họ phải được chuyển sang phòng mổ. Tỷ lệ chết của những người được điều trị nội khoa là dưới 5%.

Ổ loét thâm nhập

Một ổ loét nằm dọc theo vách sau của tá tràng hoặc dạ dày có thể xuyên thấu vào các cấu trúc tiếp giáp như là tụy, gan và cụm dẫn mật. Các bệnh nhân than phiền về sự thay đổi cường độ và nhịp điệu các triệu chứng loét. Đau trở nên nặng hơn và liên miên, có thể lan ra sau lưng và không đáp ứng với các thưốc kháng acid hoặc thức ăn. Thăm khám thực thể và các test labo là không đặc trưng. Đôi khi có thể xẩy ra tăng nhẹ amylase. Các nghiên cứu nội soi và X quang với barit xác nhận có ổ loét nhưng không giúp chẩn đoán được sự xuyên thấu trên thực tế. Phải cho bệnh nhân các thuốc đối kháng H2 truyền tĩnh mạch (như ở trên) hoặc omeprazol, 40mg/ngày và theo dõi sát xao. Các bệnh nhân không khá hơn phải được cân nhắc để chuyển sang điều trị ngoại khoa.

Bài viết cùng chuyên mục

Táo bón

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn

Đánh giá các rối loạn thực quản

Các bệnh nhân bị tắc cơ giới cảm thấy khổ nuốt, chủ yếu là chất đặc. Điều này luôn tái phát, đoán trước được và nếu tổn thương tiến triển, sẽ xấu đi vì vòng thực quản hẹp lại.

Túi thừa và các khối u lành tính thực quản

Các u lành tính của thực quản hoàn toàn hiếm. Chúng nằm dưới viêm mạc, và thường gặp nhất là u cơ trơn. Phần lớn không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi làm nội soi hoặc chụp thực quản với barit.

Thiếu men disaccharidase: hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát

Các bệnh cấp tính gian phát như là viêm ruột do vi khuẩn hoặc virus, đặc biệt ở trẻ em, sẽ thường gây tổn thương các vi nhung mao của các tế bào niêm mạc ruột non, dẫn đến thiếu lactase nhất thời.

Viêm ruột kết loét

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.

Vòng đai Schatzki và các mang thực quản

Các mang là các màng mỏng của niêm mạc vẩy xẩy ra một cách đặc trưng ở vùng giữa hoặc trên của thực quản. Chúng hiếm khi làm thành đường vòng tròn quanh chu vi.

Viêm màng bụng cấp

Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng.

Đau ngực không rõ căn nguyên:

Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.

Hội chứng ruột kích ứng

Các rối loạn chức năng dạ dày ruột có đặc điểm là sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng mạn tính hoặc tái phát không thề giải thích bằng các bất thường vê cấu trúc hoặc sinh hóa học.

Chảy máu túi thừa ruột kết

Ở bệnh nhân bị xuất hụyết hoạt động, việc đánh giá cấp cứu hoặc chụp quét hống cầu đánh dấu chất phóng xạ 99mTc hoặc chụp mạch mạc treo phải được thực hiện.

Ung thư ruột kết (đại tràng) trực tràng

Một tiền sử về polip u tuyến làm tăng nguy cơ các u tuyến tiếp sau và ung thư biểu mô, do đó cần được giám sát nội soi ruột kết thường kỳ

Bệnh Whipple (bệnh loạn dưỡng mỡ ruột) và bệnh ruột mất protein

Sự rò rỉ protein huyết tương vào ống ruột là một giai đoạn không thể thiếu của chuyển hóa các protein huyết tương, Trong một số trạng thái bệnh đường ruột

Bệnh túi thừa ruột kết không biến chứng

Các túi thừa được nhìn thấy rõ nhất khi thụt barit. Các đoạn ruột kết tổn thương cũng bị hẹp và biến dạng. Nội soi ruột kết là phương tiện kém nhậy bén để phát hiện túi thừa.

Lao ruột: viêm ruột do lao

Các triệu chứng có thể không có hoặc tối thiểu ngay cả khi bệnh lan rộng, thường bao gồm sốt, chán ăn, buồn nôn, đầy hơi, căng trướng bụng sau ăn và không dung nạp thức ăn.

Tắc ruột non thực thể cấp tính

Tắc ruột non thực thể cấp tính thường xẩy ra ở ruột non nhất là ở hồi tràng. Các nguyên nhân chủ yếu gây nên là thoát vị ra ngoài và các chỗ dính sau mổ.

Co thắt thực quản lan tỏa

Khó nuốt có thể do stress, khối thức ăn to, các chất lỏng nóng hoặc lạnh. Các bệnh nhân cũng có thể nhận thấy đau trước ngực, có thể lẫn với cơn đau thắt ngực nhưng thường không do gắng sức.

Viêm dạ dày ăn mòn hoặc xuất huyết

Viêm dạ dày ăn mòn thường không có triệu chứng. Khi chúng xuất hiện, các triệu chứng gồm chán ăn, buồn nôn, nôn và đau thượng vị. Có ít tương quan giữa các triệu chứng này với các bất thường thấy ở nội soi.

Các hội chứng polip đường ruột mang tính chất gia đình

Bệnh polip u tuyến trong gia đình là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến sự phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ở ruột kết.

Các loại Condylom hậu môn: mụn cóc sinh dục

Các mụn cơm sinh dục có khuynh hướng tái phát. Phải theo dõi bệnh nhân trong nhiều tháng và khuyên bệnh nhân báo cáo ngay nếu xuất hiện những tổn thương mới.

Xuất huyết cấp tính đường dạ dày ruột dưới

Một số thể bệnh có thể gây xuất huyết đường tiêu hóa dưới. Khả năng xẩy ra các tổn thương này một phần phụ thuộc cả vào tuổi bệnh nhân lẫn bản chất và độ nặng của xuất huyết.

Hội chứng Mallory Weiss: vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Buồn nôn và nôn

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Viêm túi thừa ruột kết

Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng.

Các polip u tuyến đường ruột không mang tính chất gia đình

Phần lớn các bệnh nhân bị các polip u tuyến là hoàn toàn không triệu chứng. Mất máu kín đáo mạn tính có thể dẫn tối thiếu máu do thiếu sắt. Các polip to có thể loét ra, đưa đến đại tiện ra máu tươi từng đợt.

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới đây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể.