Táo bón

Táo bón là điều than phiền cực kỳ thông thường. Các bệnh nhân dùng từ này một cách khác nhau để nói đến phân quá rắn nhỏ hoặc hiếm lần đi hoặc căng thẳng thái quá khi đại tiện, vì vậy, bước đầu tiên khi đánh giá bệnh nhân là xác định "táo bón" của người đó có nghĩa là gì. Trong nhân dân nói chung, số lần đi đại tiện được coi là "bình thường" là rộng rãi, đi từ 3 đến 12 lần trong một tuần. Với nhiều bệnh nhân, điều than phiền có thể phản ánh một nhận thức sai lầm về hình thái thải phân bình thường. Từ góc độ y học, có táo bón là khi bệnh nhân đại tiện hai hay ít làn hơn mỗi tuần hoặc quá khó khăn và căng thẳng khi đại tiện. Nhiều nguyên nhân có thể loại như thảo luận dưới đây và tóm tắt trong bảng.

Bảng. Các nguyên nhân gây táo bón ở người lớn

Thông thường nhất

Chế độ ăn ít chất xơ.

Các thói quen đại tiện không tốt.

Các bất thường cấu tạo

Bệnh quanh hậu môn: nứt, áp xe, trĩ nghẽn mạch.

Tổn thương có khối ở ruột kết với tắc ruột ung thư tuyến.

Chỗ nghẽn ờ ruột kết: chứng nhiều túi thừa, chiếu tia xạ, thiếu máu cục bộ.

Bệnh Hirschprung.

Trực tràng to tự phát.

Bệnh toàn thân

Nội tiết: suy giáp trạng, cường cận giáp trạng, đái tháo đường.

Chuyển hóa: giảm kali huyết, tăng calci huyết, tăng urê huyết.

Thần kinh: liệt chi dưới, bệnh Parkinson, xơ cứng tỏa lan, mổ trong khung chậu trước dây gây dứt các dây thần kinh trong hố chậu.

Các loại khác: thoái hóa dạng tinh bột, xơ cứng bì.

Các thuốc

Thuốc ngủ.

Thuốc lơi tiểu.

Các thuốc chặn kênh calci.

Các thuốc kháng tiết cholin.

Các tác nhân hướng tâm thần.

Các thuốc kháng acid.

Chuyển qua ruột kết chậm

Tự phát: chí riêng biệt ở ruột kết hoặc một phần của rối loạn toàn thể.

Do căn nguyên tâm lý.

Giả tắc ruột mạn tính.

Thoát ra chậm

Túi phình trực tràng.

Lồng trực tràng.

Sa trực tràng.

Sa dáy chậu.

Hậu môn không giãn.

Các nguyên nhân táo bón có thể xác định được

Có thói quen ăn uống và hành vi không tốt

Đa số trội hơn hẳn các bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ không thể quy cho bất kỳ bệnh nào về cấu tạo, về các rối loạn di động của ruột hoặc bệnh toàn thân. Việc xem xét lại kỹ lưỡng về chế độ ăn sẽ bộc lộ rằng phần lớn các bệnh nhân này không ăn uống đủ chất xơ và chất lỏng. Việc ăn 10 - 12g chất xơ hàng ngày hoặc bằng những thay đổi chế độ ăn hoặc thêm vào hoặc bổ sung chất xơ mua sẵn thường là điều cần làm. Ít nhất trong bữa ăn phải uống một hay hai cốc chất lỏng. Phải khuyến khích bệnh nhân chú ý đến "sự kêu gọi đại tiện" thường xẩy ra một cách điển hình sau bữa ăn (phản xạ dạ dày - ruột kết). Đặc biệt những người già dễ bị táo bón do các thói quen ăn uống không tốt, một loạt các thuốc men gây táo bón, giảm tính di động ruột kết và trong một số trường hợp, không có khả năng ngồi trên bệ xí (các bệnh nhân nằm liệt giường).

Các bất thường cấu tạo

Các tổn thương ruột kết làm tắc đường đi của phân phải được loại trừ ở bệnh nhân bị táo bón. Sự quan tâm đặc biệt được nâng cao đối với các bệnh nhân bị táo bón suốt đời (bệnh Hirschprung) và các bệnh nhân trên 50 tuổi với chứng táo bón mới bắt đầu, phân bị nhỏ dần đi hoặc liên quan với sụt cân hoặc phân có máu tươi.

Các bệnh toàn thân

Các bệnh nội khoa có thể gây táo bón do rối loạn chức năng thần kinh ruột, các rối loạn nội tiết và các bất thường về các chất điện giải.

Những nguyên nhân gây táo bón nặng hoặc dai dẳng

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn. Về mặt khái niệm có thể chia các bệnh nhân này thành hai loại.

Sự trì trệ của ruột kết

Một số bệnh nhân có sự vận chuyển trì hoãn tự phát của phân qua ruột kết. Quá cảnh ruột kết bình thường cần thời gian xấp xỉ 35 giờ; nếu trên 72 giờ là sự bất thường có ý nghĩa. Sự trì trệ nặng ở ruột kết thường gặp hơn ở phụ nữ, một số trong họ có tiền sử có các vấn đề tâm lý - xã hội hoặc lạm dụng tình dục. Sự trì trệ ruột kết có thể là một bộ phận của hội chứng rối loạn di động dạ dày - ruột rộng rãi hơn. Nó cũng có thể được quy cho nhiều năm lạm dụng thuốc tẩy nhẹ ("ruột kết nghiện thuốc tẩy").

Các rối loạn đường ra

Các bệnh nhân bị rối loạn trực tràng và sàn hố chậu có thể gặp khó khăn trong chuyển vận phân ra khỏi trực tràng. Họ có thể than phiền là quá căng thẳng với cảm giác không tháo đi hoàn toàn được, cần phải dùng ngón tay ấn vào âm đạo hoặc đáy chậu, hoặc thậm chí phải lấy tay móc chỗ chèn chặt. Phần lớn các bệnh nhân này là phụ nữ. Các khó khăn đại tiện có thể là do nhiều vấn đề giải phẫu học, cản trở hoặc làm tắc dòng đi, một số vấn đề này có thể nhờ phẫu thuật giải quyết, ở các bệnh nhân khác, sàn hố chậu không thư giãn được khi rặn đại tiện ("không giãn hậu môn"); có thể điều trị chứng này bằng các bài tập thư giãn và rèn luyện thông tin phản hồi sinh học.

Đánh giá

Điều tra bước đầu

Tất cả bệnh nhân phải được khai thác bệnh sử chu đáo và thăm khám thực thể, kể cả thử nghiệm phân tìm máu kín đáo. Các nghiên cứu labô thường bao gồm đếm máu toàn bộ, xét nghiệm các điện giải bao gồm calci và hormon kích thích tuyến giáp trong huyết thanh (TSH). Đối với các bệnh nhân bề ngoài là khỏe mạnh với các triệu chứng nhẹ và ở tuổi dưới 50, việc thử điều trị bảo tồn với chất xơ là hợp lý. Đối với các bệnh nhân trên 50 tuổi, những người đã không đạt hiệu quả với điều trị bảo tồn, hoặc những người bị thiếu máu hoặc có máu kín đáo trong phân, nội soi đại tràng sigma bằng ống mềm và thụt barit hoặc nội soi ruột kết được thực hiện để tìm các tổn thương cấu tạo ruột kết. Các bệnh nhân rõ ràng không có bệnh trong cấu tạo, nội khoa hoặc thần kinh có khi bước đầu điều trị bằng cách bổ sung chất xơ (và các thuốc nhuận tràng thẩm thấu nếu cần).

Điều tra bước hai

Các bệnh nhân táo bón dai dẳng không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn có thể cân phải điều tra thêm.

(1) Nghiên cứu chuyển vận ruột kết. Để xác định rằng bệnh nhân thật sự táo bón và đo lượng thời gian quá cảnh, cho bệnh nhân nuốt 24 mảnh chất dẻo đánh dấu cản quang trong 3 ngày. Chụp X quang bụng vào ngày thứ 4 và thứ 7 và đếm toàn bộp số mảnh đánh dấu còn lại trong ruột kết.

(2) Các nghiên cứu về chức năng sàn hố chậu. Để chẩn đoán các rối loạn đường ra của trực trạng - hậu môn, quay băng đại tiện đồ (nghiên cứu video lấy được trong lúc rặn và đại tiện) và đo áp lực hậu môn là hữu ích. Tuy nhiên các nghiên cứu này không sẵn có rộng rãi để làm.

Điều trị thông thường bệnh táo bón mạn tính

Các biện pháp ăn uống

Phải nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ăn uống đầy đủ chất lỏng và chất xơ. Có thể cho chất xơ qua việc thay đổi chế độ ăn hoặc qua bổ sung chất xơ. Chất xơ trong ăn uống tăng lên có thể gây nên chướng bụng và đầy hơi tạm thời trong một số trường hợp. Cần phải nhấn mạnh rằng tuy chất xơ có ích cho phần lớn các bệnh nhân táo bón, nó thường không co ích cho các bệnh nhân bị trì trệ ruột kết hoặc các rối loạn đường ra. Các loại bổ sung chất xơ bao gồm:

(1) Bột cám. Một đến hai thìa canh bột cám hai lần mỗi ngày trộn vào các chất lỏng hoặc rắc trên các thức ăn là một phương tiện rất tốt và không tốn kém để cung cấp 10 - 20g/ngày chất xơ.

(2) Các loại bổ sung dược liệu. Nhiều loại bổ sung chất xơ là dạng thuốc, tuy nhiên, chúng đắt tiền hơn nhiều so với bột cám. Chúng sẵn có trong nhiều loại bột có hương vị, bánh quy hoậc viên dễ ăn uống, hấp dẫn đối với bệnh nhân. Hơn nữa chúng có thể kém gây đầy hơi hơn cám đối vâi một số bệnh nhân. Các chế phẩm bao gồm psyllium 3,4g và methylcelulose 2g, một đến ba lần mỗi ngày (cả hai đều là các chất xơ lấy từ chất rau); và polycarbophil 1g một đến bốn lần hàng ngày (chất xơ tổng hợp).

Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu

Các tác nhân này có thể dùng để làm mềm phân. Có thể cho dùng riêng hoặc phối hợp với các loại bổ sung chất xơ. Chúng thường được dùng cho các bệnh nhân già không tự đi lại được hoặc các bệnh nhân ở một cơ sở từ thiện (cứu tế, dưỡng lão) để dự phòng táo bón và phân chèn chặt. Có thể dùng chúng dài hạn và không gây sự phụ thuộc (tình trạng nghiện). Các tác nhân được chuẩn độ một cách đặc trưng ở một liều có tác dụng làm phân mềm hoặc nửa lỏng.

(1) Các chất đường không hấp thu được. Lactulose hoặc sorbitol, 15 - 60mL hàng ngằy đều có hiệu quả như nhau. Các chất đường không hấp thụ được này có thể làm bụng căng, chuột rút và đầy hơi.

(2) Magnesi hydoxid. Thường được cho liều 15 - 30mL hàng ngày. Không được dùng cho các bệnh nhân suy thận.

Các tác nhân thấm ướt phân

Các tác nhân thấm ướt làm trơn phân (docusat natri, 50 - 200mg/ngày) có thể cho uống hoặc đặt vào trực tràng để tăng cường làm mềm phân.

Điều trị táo bón mạn tính hoặc dai dẳng

Phần lớn các bệnh nhân thuộc loại này sẽ được chuyển đến một trung tâm chuyên môn quan tâm và có trình độ tinh thông về các vấn đề khó khăn này.

Sự trì trệ của ruột kết

Nhiều bệnh nhân cần sử dụng lâu dài thụt tháo và các tác nhân nhuận tràng. Các bệnh nhân với các vấn đề tâm lý hoặc có tiền sử bị lạm dụng tình dục có thể được trị liệu tâm thần. Trong những trường hợp đặc biệt nặng, có thể cần phải cắt bỏ một phần ruột kết.

Các rối loạn đường ra

Một số vấn đề giải phẫu (như sa trực tràng, trực tràng túi thông âm đạo) có thể được sửa chữa bằng phẫu thuật. Các kỹ thuật thư giãn và thông tin phản hồi sinh học hiện đang được sử dụng cho các bệnh nhân bị rối loạn chức năng sàn hố chậụ.

Điều trị táo bón cấp tính

Những người bình thường và các bệnh nhân táo bón mạn tính có thể bị táo bón cấp tính do đáp ứng với bệnh nội khoa hoặc ngoại khoa cấp tính, các thay đổi ăn uống, dùng thuốc, chuyến đi dài ngày v.v... Nếu đã qua nhiều ngày từ lần đại tiện gần đây nhất, các liệu pháp được mô tả ở trên đối với táo bón mạn tính sẽ không đầy đủ để gây ra sự thoát phân nhanh chóng và làm giảm khó chịu. Trong các trường hợp này có thể cho các tác nhân sau đây (thận trọng không được dùng các tác nhân này cho các bệnh nhân có khả năng bị tắc ruột kết hoặc chèn chặt phân)

Thuốc tẩy nhuận tràng

Các nhân tố này kích thích bài tiết chất lỏng và co bóp ruột kết, đưa đến đại tiện trong 6 - 12 giờ sau khi uống vào hoặc 15 - 60 phút sau khi đặt trực tràng. Chúng có thể gây đau thắt và tiêu chảy. Các tác nhân dùng ở điều kiện chữa bệnh bao gồm cascara sagrada (vỏ cây) 4 - 8ml uống; bisacodyl 5 - 15 mg uống hoặc 10 mg thuốc đặt trực tràng; và dầu thầu dầu 15 - 45ml, uống. Lá cây keo và phenolphtalein là những thuốc tẩy uống, qua da, thường không được chỉ định. Ghi chú: Dùng lâu dài bất kỳ tác nhân nào thuộc loại này có thể đưa đến mất chức năng bình thường cơ - thần kinh của ruột kết.

Thuốc thẩm thấu nhuận tràng

Các thuốc nhuận tràng thẩm thấu làm thoát phân nhanh trong 1/2 - 3 giờ, thường là dễ chịu hơn khi cho các thuốc nhuận tràng tẩy xổ. Chúng được dùng trong mục đích y tế để tẩy trước khi mổ hoặc thăm khám ruột kết. Các chế phẩm bao gồm magnesi citrat, 18g/10 ao-xơ; magnesi sulfat 10 - 30g "muối Epsom"; natri phosphat 10 - 30g (2 - 45mL); dung dịch rửa ruột cân bằng polyethylen glycol, 1 - 4 L trong 1-4 giờ (Go LYTELY, CoLyte).

Thụt

Việc thụt cung cấp một phương tiện đơn giản và hầu như tức khắc làm giảm nhẹ táo bón cấp tính. Trong những trường hợp táo bón nặng, tốt nhất là làm thụt tháo đầu tiên để làm cho đại tiện dễ chịu trước khi cho thuốc nhuận tràng. Các loại thụt khác nhau về cỡ và thành phần thụt: nước muối 120 - 240mL (không kích thích); thụt nước ở vòi nước máy 500 - 1000 mL (gây kích thích); và thụt dầu 120 mL (có ích cho việc tháo phân rắn hoặc nén chặt).

Điều trị nén chặt phân

Sự nén chặt phân nặng ở vòm trực tràng có thể đưa tới tắc dòng phân đi tiếp, dẫn tới tắc ruột kết một phần hoặc toàn bộ. Các nhân tố dẫn dắt bao gồm bệnh tâm thần nặng, nằm tại giưòng kéo dài và suy nhược. Biểu hiện lâm sàng bao gồm giảm ăn ngon miệng, buôn nôn, nôn, đau và căng chướng bụng. Có thể xẩy ra "tiêu chảy" nghịch lý vì phân lỏng rỉ xung quanh phân bị nén chặt. Có thể sờ thấy phân chắc khi thăm bằng ngón tay ở vòm trực tràng. Điều trị ban đầu hướng về làm giảm nén chặt bằng cách thụt hoặc dùng ngón tay làm vỡ chất phân nén chặt. Phải thận trọng không làm tổn thương cơ thắt hậu môn. Hiếm khi cần phải gây mê tủy sống hoặc toàn thân để hỗ trợ cho việc dùng ngón tay làm vỡ khối phân nén chặt. Việc chăm sóc dài hạn hướng về duy trì phân mềm và đại tiện đều đặn.