Không giãn co thắt thực quản dưới

2016-11-22 04:59 PM

Các triệu chứng thường phát triển ở các bệnh nhân ở độ tuổi 25 và 60. Các bệnh nhân phàn nàn dần dần bắt đầu khó nuốt thức ăn đặc và, một số lớn, cả thức ăn lỏng nữa.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Khó nuốt chất đặc và chất lỏng tiến triển từ từ.

Ợ ra thức ăn không tiêu.

Chụp X quang thực quản với barit có phần xa của thực quản hình "mỏ chim".

Đo áp lực thực quản xác định chẩn đoán.

Các nhận định chung

Không giãn cơ thắt thực quản là một rối loạn tự phát tính di động thực quản, có đặc điểm là mất nhu động ở hai phần ba xa (cơ trơn) của thực quản và sự giãn cơ thắt thực quản dưới bị tổn hại. Hình như nguyên nhân là thiếu phân bố thần kinh ở thực quản do mất các tế bào hạch trong đám rối thần kinh Auerbach và thoái hóa dây thần kinh phế vị và nhân vận động lưng.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng thường phát triển ở các bệnh nhân ở độ tuổi 25 và 60. Các bệnh nhân phàn nàn dần dần bắt đầu khó nuốt thức ăn đặc và, một số lớn, cả thức ăn lỏng nữa. Các triệu chứng xuất hiện có thể kéo dài hàng tháng, hàng năm. Sự khó chịu hay cảm giác đầy sau xương ức có thể thấy sau khi ăn. Nhiều bệnh nhân ăn chậm hơn và thực hiện các thao tác riêng như là ngửa cổ và đưa vai ra sau để làm thức ăn qua hết thực quản, ợ thức ăn không tiêu là thường xẩy ra và có thể ngay trong bữa ăn hoặc nhiều giờ sau ăn. Ợ thức ăn ban đêm có thể gây ra ho hoặc hít phải. Sụt cân thường xẩy ra. Thăm khám thực thể không giúp ích gì.

Ghi hình ảnh

Chụp X quang lồng ngực có thể cho thấy một mức nước hơi trong thực quản giãn to chứa đầy chất lỏng. Chụp X quang với barit có những phát hiện đặc trưng bao gồm giãn to thực quản, mất nhu động thực quản, thực quản không chuyển hết thức ăn, và một phần xa thon nhỏ đều đối xứng hình "mỏ chim" của thực quản. Nếu không điều trị, thực quản có thể giãn to rõ rệt. ("thực qụản dạng sigma")

Các thăm khám đặc biệt

Sau khi chụp X quang thực quản, nội soi luồn được thực hiện để đánh giá phần xa của thực quản và chỗ nối thực quản - dạ dày nhằm loại trừ chít hẹp ở phần xa hoặc ung thư biểu mô thâm nhập dưới niêm mạc. Các đặc điểm đo áp lực điển hình là (1) hoàn toàn không có nhu động; việc nuốt đưa đến các làn sóng đồng thời có biên độ thấp; (2) giãn không đầy đủ của cơ thắt thực quản dưới khi nuốt. Trong khi cơ thắt thực quản bình thường ở tư thế giãn khi nuốt là hơn 90%, cơ thắt giãn trong chứng không giãn cơ thắt thực quản chỉ giãn dưới 50% khi bệnh nhân nuốt thức ăn trong phần lớn các trường hợp. Ở nhiều bệnh nhân, áp lực cơ thắt thực quản dưới, có mức áp lực nền khá cao; (3) Các áp lực nội thực quản lớn hơn các áp lực dạ dày do thực quản chứa đầy thức ăn hay chất lỏng.

Chẩn đoán phân biệt

Các u nguyên phát hoặc di căn có thể xâm nhập chỗ nối thực quản - dạ dày, đưa đến hình ảnh giống như không giãn cơ thắt thực quản gọi là "không giãn cơ thắt thực quản giả" có thể cần phải ghi siêu âm, nội soi và chụp cát lớp vi tính nội soi để thăm khám phần xa của thực quản trong các trường hợp nghi ngờ. Không giãn cơ thắt thực quản có thể phân biệt với các rối loạn tính di động khác như co thắt lan tỏa và thực quản xơ cứng bì với chít hẹp do loét tiêu hóa.

Điều trị

Điều trị bằng thuốc

Có thể làm giảm áp lực co thắt thực quản dưới bàng thuốc, bằng các thuốc chặn kênh calci. Nifedipin, 10 - 20 mg đặt dưới lưỡi 30 phút trước bữa ăn làm tình trạng tốt lên nhiều trong thời hạn ngắn ở một số bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ và thực quản không giãn to. Dược liệu pháp cũng dùng cho các bệnh nhân có những vấn đề y học nghiêm trọng mà các liệu pháp khác được coi là nguy hiểm.

Nong hơi

Nong hơi là phương pháp điều trị ban đầu được nhiều bệnh nhân ưa chuộng. Nhờ sự hướng dẫn soi huỳnh quang, các quả bóng độ lớn từ 3 - 4 cm đươc đặt ngang qua cơ thắt thực quản dưới với ý định làm vỡ cơ thắt. 60% đến 75% các bệnh nhân nhận thấy giảm mức tốt đến rất tốt chứng khó nuốt. Thủng có thể xảy ra ở 6% các lần nong, cần can thiệp phẫu thuật.

Thủ thuật rạch cơ

Điều trị ngoại khoa thường dành cho các bệnh nhân đã không đạt kết quả với nong hơi. Thủ thuật rạch cơ Heller trong cơ thắt thực quản dưới đưa đến kết quả là làm giảm triệu chứng rất tốt ở hơn 85% số bệnh nhân. Mặc dù có hiệu quả cao, điều trị này đòi hỏi mở thành bụng hoặc mở lồng ngực. Dòng trào ngược thực quản - dạ dày có thể gây rắc rối cho việc rạch cơ sau này. Một số trung tâm thực hiện rạch cơ qua ống soi lồng ngực và đang báo cáo các kết quả rất tốt. Phẫu thuật qua ống soi lồng ngực là xâm nhập tối thiểu và làm giảm rõ rệt thời gian hồi phục sau mổ từ 2 - 3 tuần xuống còn 2 - 3 ngày.

Tiên lượng

Nếu tiến hành điều trị trước khi giãn thực quản rõ rệt phát triển, việc nuốt trở lại gần như bình thường ở phần lớn các bệnh nhân. Tỷ lệ bị ung thư biểu mô tế bào vảy của thực quản tăng lên trong không giãn cơ thắt thực quản ở phần lớn các bệnh nhân, bất kể điều trị như thế nào.

Bài viết cùng chuyên mục

Tiêu chảy mạn tính

Một khoảng trống thẩm thấu xác nhận tiêu chảy thẩm thấu. Độ thẩm thấu phân thấp hơn độ thẩm thấu huyết thanh gợi ý rằng nước hoặc nước tiểu đã được cộng thêm vào mẫu (tiêu chảy giả tạo).

Bệnh ỉa chảy mỡ và tiêu chảy (hội chứng kém hấp thu, bệnh niêm mạc ruột nguyên phát)

Mặc dầu chưa có chứng minh quyết định nguyên nhân nhiễm khuẩn, tiêu chảy nhiệt đới hoạt động về mặt lâm sàng giống như một bệnh nhiễm khuẩn. Nó đáp ứng với acid folic và các kháng sinh phổ rộng.

Bệnh trĩ

Trĩ nội là các tĩnh mạch bị giãn ở phần đám rối tĩnh mạch trực tràng nằm dưới niêm mạc ngay ở phía gần bờ răng cưa, Trĩ ngoại cũng phát sinh từ đám rối này

Xuất huyết dạ dày tá tràng

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Các hội chứng polip đường ruột mang tính chất gia đình

Bệnh polip u tuyến trong gia đình là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến sự phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ở ruột kết.

Các u của ruột non

Các u lành tính có thể không có triệu chứng hoặc là sự phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc mổ xác. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ.

Buồn nôn và nôn

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Hội chứng ruột kích ứng

Các rối loạn chức năng dạ dày ruột có đặc điểm là sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng mạn tính hoặc tái phát không thề giải thích bằng các bất thường vê cấu trúc hoặc sinh hóa học.

Viêm túi thừa Meckel

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh giống viêm ruột thừa cấp và tắc ruột cấp tính do viêm tụi thừa Meckel gây nên không thể phân biệt nổi với các quá trình nguyên phát trừ phi bằng cách thăm dò.

Viêm ruột kết loét

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào tình trạng thể tích dịch của bệnh nhân như xác định bằng huyết áp ở thể đứng, đếm mạch, và trạng thái dinh dưỡng.

Tắc ruột non thực thể cấp tính

Tắc ruột non thực thể cấp tính thường xẩy ra ở ruột non nhất là ở hồi tràng. Các nguyên nhân chủ yếu gây nên là thoát vị ra ngoài và các chỗ dính sau mổ.

Túi thừa và các khối u lành tính thực quản

Các u lành tính của thực quản hoàn toàn hiếm. Chúng nằm dưới viêm mạc, và thường gặp nhất là u cơ trơn. Phần lớn không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi làm nội soi hoặc chụp thực quản với barit.

Giãn tĩnh mạch thực quản

Đếm máu toàn bộ, đếm tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin cục bộ, các test chức năng gan, các điện giải huyết thanh, và albumin huyết thanh phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân.

Nấc

Khi nguyên nhân vẫn còn chưa rõ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và bụng, siêu âm tim, nội soi phế quản và nội soi phần trên đường dạ dày - ruột.

Giãn phình mạch đường ruột

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.

Các loại viêm dạ dày đặc trưng

Các ấu trùng của ký sinh vật Anisakis marina do ăn cá sống hoặc bánh gỏi cá rau có thể ăn sâu vào niêm mạc dạ dày và gây đau bụng nhiều. Đau dai dẳng trong vài ngày cho đến khi các ấu trùng chết.

Các polip u tuyến đường ruột không mang tính chất gia đình

Phần lớn các bệnh nhân bị các polip u tuyến là hoàn toàn không triệu chứng. Mất máu kín đáo mạn tính có thể dẫn tối thiếu máu do thiếu sắt. Các polip to có thể loét ra, đưa đến đại tiện ra máu tươi từng đợt.

Tiêu chảy cấp tính

Ở trên 90% bệnh nhân tiêu chảy cấp tính thấy bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ngày với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các tác nhân chống tiêu chảy.

Hội chứng Zollinger Ellison

Phải phân biệt hội chứng Zollinger - Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin huyết. Viêm teo dạ dày với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích dịch tiết của dạ dày.

Bệnh Whipple (bệnh loạn dưỡng mỡ ruột) và bệnh ruột mất protein

Sự rò rỉ protein huyết tương vào ống ruột là một giai đoạn không thể thiếu của chuyển hóa các protein huyết tương, Trong một số trạng thái bệnh đường ruột

Viêm thực quản do thuốc viên và tổn thương ăn mòn ở thực quản

Nội soi có thể phát hiện một hoặc nhiếu ổ loét riêng rẽ có thể nông hoặc sâu, Tổn thương mạn tính có thể đưa đến viêm thực quản nặng với chít hẹp, xuất huyết hoặc thủng

Hội chứng Mallory Weiss: vết rách niêm mạc chỗ nối dạ dày thực quản

Các bệnh nhân thường bộc lộ nôn ra máu cùng với hoặc không có đại tiện máu đen. Một lịch sử quá khứ về nôn, nôn khan hoăc cố gắng rặn được khai thác trong khoảng 50% các trường hợp.

Vòng đai Schatzki và các mang thực quản

Các mang là các màng mỏng của niêm mạc vẩy xẩy ra một cách đặc trưng ở vùng giữa hoặc trên của thực quản. Chúng hiếm khi làm thành đường vòng tròn quanh chu vi.

Co thắt thực quản lan tỏa

Khó nuốt có thể do stress, khối thức ăn to, các chất lỏng nóng hoặc lạnh. Các bệnh nhân cũng có thể nhận thấy đau trước ngực, có thể lẫn với cơn đau thắt ngực nhưng thường không do gắng sức.

Táo bón

Các bệnh nhận mà táo bón không thể quy cho những nguyên nhân trên và không đáp ứng với việc xử lý bảo tồn vì ăn uống có thể đưa ra các vấn đề xử lý khó khăn