Hội chứng ruột kích ứng

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Rối loạn chức năng mạn tính với đặc điểm là đau bụng, biến đổi về thói quen đại tiện.

Đánh giá hạn định để loại trừ các nguyên nhân hữu cơ của các triệu chứng.

Các nhận định chung

Các rối loạn chức năng dạ dày - ruột có đặc điểm là sự kết hợp khác nhau của các triệu chứng mạn tính hoặc tái phát không thề giải thích bằng các bất thường vê cấu trúc hoặc sinh hóa học. Nhiều thực thể lâm sàng được bao gồm dưới đề mục rộng lớn này, bao gồm cả đau lồng ngực không có nguồn gốc rõ ràng (đau thắt ngực không do tim), khó tiêu không do loét, và rối loạn vận động mật (rối loạn chức năng cơ thát Oddi). Có một sự chồng chéo lớn giữa các thực thể này. Ví dụ, trên một nửa số bệnh nhân đau ngực không do tim và trên một phần ba số bệnh nhân khó tiêu không do loét cùng có các triệu chứng tương hợp với hội, chứng ruột kích ứng. Không có một quá trình hoặc test để chẩn đoán dứt khoát trong tất cả những trường hợp này. Mặt khác, chẩn đoán là chủ quan dựa trên sự có mặt của một mô tả đại cương và sự loại trừ các rối loạn "hữu cơ" khác.

Do đó thuật ngữ hội chứng ruột kích ứng có thể được định nghĩa là một thực thể lâm sàng có đặc điểm là sự kết hợp nào đó của các triệu chứng mạn tính bao gồm như sau: (1) đau bụng, (2) số lần đại tiện và đậm độ phân biến đổi hoặc thay đổi thất thường, (3) căng trướng bụng và (4) các mức độ thay đổi về lo âu và phiền muộn. Nhóm các triệu chứng này cũng có thể gọi là "viêm ruột kết co cứng" hoặc "viêm ruột kết nhầy". Các bệnh nhân cũng có thể có những than vãn về chức năng khác như là khó tiêu, ợ nóng, đau ngực, mệt mỏi, rối loạn tiết niệu và các vấn đề phụ khoa.

Hội chứng ruột kích ứng cũng là cực kỳ thông thường. Có tới 20% dân số người lớn có các triệu chứng tương ứng với chẩn đoán nhưng phần lớn không hề tìm đến sự quan tâm y tế. Đây là một vấn đề cực kỳ thông thường cho cả thầy thuốc chăm sóc ban đầu và nhà chuyên khoa dạ dày - ruột.

Bệnh sinh

Hội chứng ruột kích ứng chắc chắn đại diện cho một biểu hiện lâm sàng thông thường của một nhóm hỗn tạp nhiều rối loạn. Một số các cơ chế sinh lý bệnh đã được xác định và có thể có tầm quan trọng khác nhau giữa các cá nhân khác nhau.

Tính di động bất thường

Một loạt các bất thường điện cơ và vận động đã được xác định ở ruột kết và ruột non. Trong một số trường hợp, các bất thường này có tương quan tạm thời với các đợt đau bụng hoặc stress cảm xúc. Điều bàn cãi là chúng biểu thị rối loạn tính di động nguyên phát hay thứ phát của stress tâm lý - xã hội. Các sự khác biệt giữa các bệnh nhân với các triệu chứng ưu thế táo bón và ưu thế tiêu chảy đã được báo cáo.

Sự nhận cảm tổn thương của nội tạng tăng cao

Bệnh nhân thường có ngưỡng đau của nội tạng thấp hơn, than phiền đau bụng khi trạng thái đầy hơi ở ruột kết, hoặc bơm phồng ruột kết như quả bóng ở các khối lượng thấp hơn so với nhóm đối chứng. Mặc dù nhiều bệnh nhân than phiền về bụng bị trướng và căng, các nghiên cứu loại bỏ đã cho thấy rằng khối lượng hơi tuyệt đối trong ruột là bình thường. Nhiều bệnh nhân than phiền có sự thúc bách đại tiện ở trực tràng mặc dù khối lượng phân nhỏ ở trực tràng.

Các bất thường tâm lý - xã hội

Hơn một nửa số bệnh nhân với ruột kích ứng tìm đến sự quan tâm y tế với tâm sự phiền muộn, lo âu, hoặc thể hóa các ý nghĩ. Ngược lại, những người không tìm đến y tế có tâm lý tương tự như những người bình thường. Các bất thường tâm lý có thể ảnh hưởng đến cách người bệnh cảm nhận hoặc phải ứng với đau yếu hoặc các cảm giác nội tạng thứ yếu.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Ruột kích ứng là một bệnh mạn tính, suốt đời. Các triệu chứng, thường bắt đầu từ những năm mười bẩy, mười tám tuổi đến hết các năm của lứa tuổi hai mươi (20 - 29 tuổi). Các triệu chứng đã xuất hiện ít nhất là 3 - 6 tháng trước khi được xem xét chẩn đoán. Chẩn đoán được xác lập khi có những triệu chứng tương hợp và sau khi loại bỏ bệnh thực thể. Mặc dù các bệnh nhân kể ra nhiều triệu chứng, đặc biệt có bốn triệu chứng là thường gặp trong rối loạn này hơn trong bệnh thực thể: (1) bụng căng trướng (2) đau bụng, giảm đi khi đại tiện (3) hay đại tiện hơn với đau bụng bắt đầu và (4) phân lỏng hơn với sự bắt đầu đau. Trên 90% số bệnh nhân có 2 hoặc nhiều triệu chứng hơn, so với 30% các bệnh nhân bị các rối loạn thực thể.

Đau bụng thường là từng cơn, co thắt (quặn) và ở vùng bụng dưới. Đau thường giảm đi lúc đại tiện, tăng lên khi có stress và đau nhiều hơn trong 1- 2 giờ sau bữa ăn. Thường đau không xẩy ra ban đêm hoặc cản trở giấc ngủ. Các bệnh nhân có thể than phiền táo bón, tiêu chảy, hoặc lần lượt táo bón và tiêu chảy. Điều quan trọng là phải làm rõ bệnh nhân than phiền như vậy thật sự là gì. Bệnh nhân có thể dùng từ táo bón để chỉ phân rắn và nhỏ, phải rặn, hoặc số lần đại tiện giảm. Triệu chứng có thể liên quan với phân lỏng, đi luôn, thúc mót hoặc không nín cầm được đến khi đại tiện. Nhiều bệnh nhân báo cáo có phân chắc rắn buổi sáng và tiếp theo những lần đại tiện lỏng hơn. Thường thấy có chất nhầy ở phần. Các điều than phiền về bụng căng trướng và căng phồng trông thấy mặc dù về mặt lâm sàng thì không rõ ràng.

Sự bắt đầu cấp tính của các triệu chứng nêu lên sự chắc chắn của bệnh thực thể. Tiêu chảy ban đêm, phân có máu tươi, sụt cân và sốt là không phù hợp với chẩn đoán hội chứng ruột kích ứng và là lý do cần điều tra về bệnh căn bản.

Thăm khám thực thể kỹ lưỡng phải được tiến hành để tìm các bằng chứng về bệnh thực thể và làm giảm lo âu của bệnh nhân. Thường thăm khám thực thể không có gì đặc biệt. Cảm giác đau tăng khi sờ chạm ở bụng, nhất là ở bụng dưới là thường thấy nhưng không rõ ràng. Sự có mặt của một khối ở bụng, nội tạng to, hạch lympho to, máu kín đáo ở phân là lý do cần điều tra thêm về bệnh thực thể.

Sự khởi đầu mới mẻ các triệu chứng ở một bệnh nhân trên 40 tuổi cũng biện minh cho sự cần thiết thăm khám thêm.

Các phát hiện labo và các thăm khám đặc biệt

Ở một bệnh nhân 20 - 50 tuổi với chẩn đoán lâm sàng giả thiết là hội chứng ruột kích ứng, một loạt các thăm khám hạn định đươc đảm bảo để kiểm tra bệnh thực thể. Đếm máu toàn bộ, các test huyết thanh học, albumin huyết thanh, tốc độ lắng hồng cầu, test tìm máu kín đáo trong phân, tất cả phải là bình thường. Đối với các bệnh nhân tiêu chảy, các test chức năng tuyến giáp và xét nghiệm phân tìm các trứng ký sinh vật phải được thực hiện. Nếu tiêu chảy chiếm ưu thế, việc thu gom phân 24 giờ là có ích. Trọng lượng phân vượt quá 300g/ngày là không đặc trưng cho ruột kích ứng và chứng tỏ sự cần thiết phải đánh giá thêm, ở các bệnh nhân dưới 40 tuổi, nội soi đại tràng sigma bằng ống mềm phải được thực hiện, ở các bệnh nhân trên 40 tuổi chưa từng được đánh giá trước đây, cần cân nhắc thụt barit hoặc nội soi ruột kết.

Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng thường gặp này có thể có nguồn gốc thực thể đa dạng mà không nên bỏ qua. Thí dụ như tân sản đại tràng, bệnh viêm ruột, các nguyên nhân gây táo bón mạn tính, các nguyên nhân gây tiêu chảy mạn tính, nội mạc tử cung lạc chỗ và thiếu men lactase. Cũng cần cân nhắc tới các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo lắng.

Điều trị

Các hiện pháp chung

Cũng như đối với các rối loạn chức năng khác, can thiệp quan trọng nhất của thầy thuốc là động viên người bệnh và giải thích đúng đắn về bản chất chức năng của các triệu chứng. Thực chất, giải quyết quan hệ điều trị có thể là yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo điều trị thành công tình trạng rối loạn này. Nên giải thích cho bệnh nhân rõ rằng các triệu chứng của họ tăng lên là do cả tăng độ nhậy cảm với kích thích tối thiểu vừa do tăng tính phản ứng mà kết quả là co thắt hoặc vận động ruột bất thường. Tuy nhiên tương tác "tinh thần - ruột" cũng cần được chú ý tới, và đặc biệt cần được nhấn mạnh là các triệu chứng là thực sự, vì nhiều bệnh nhân than phiền rằng thầy thuốc quan niệm triệu chứng đó là phóng đại, chỉ là "trong đầu bệnh nhân". Khi đó thầy thuốc sẽ có thái độ thiếu chú ý và không điều chỉnh gì. Cần làm giảm bớt nỗi sợ làm các triệu chứng tăng lên như lo phải bị mổ hoặc biến thành bệnh nặng. Bệnh nhân cần được giải thích để hiểu rằng hội chứng ruột kích thích là một tình trạng rối loạn mạn tính với đặc điểm có các thời kỳ tăng lên và yên lặng. Thầy thuốc có thể hỗ trợ nhưng không thể "chữa" được rối loạn này. Nên nhấn mạnh việc tìm ra nguyên nhân gây triệu chứng để tìm cách chung sống với bệnh. Thầy thuốc cần kiên trì theo dõi phát hiện các than phiền để phân biệt là mới hay lặp lại trong nghiên cứu chẩn đoán.

Liệu pháp tiết chế

Bệnh nhân thường than phiền không dung nạp được thức ăn song vai trò khởi động của thức ăn trong hội chứng ruột klch thích còn chưa hề được chứng minh rõ rệt. Tuy vậy, thầy thuốc có thể đưa ra ý kiến là nếu thay đổi chế độ ăn vì bất cứ lý do gì thì có làm các triệu chứng đỡ đi. Ở một số bệnh nhân, chế độ ăn uống và sinh hoạt mà gây ra các triệu chứng có thể phát hiện được một số yếu tố do ăn uống và tâm lý xã hội làm tăng các triệu chứng, kém hấp thu lactose, fructose và sorbitol có thể gây căng trướng bụng, đầy hơi và tiêu chảy. Nên loại trừ chứng không dung nạp lactose ở tất cả những bệnh nhân trong thử nghiệm chế độ ăn không có lactose. Sorbitol có trọng một số thực phạm đường nhân tạo và một số thuốc. Một số thực phẩm là loại gây đầy hơi làm bị đau và căng trướng bụng ở một số bệnh nhân. Trong số đó có đậu đen, cải Bruxen, cải bắp, hoa lơ, hành sống, nho, mận, nho khô, cà phê, rượu vang đỏ và bia. Đa số bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích kém hấp thu caffein.

Nên khuyên phần lớn các bệnh nhân làm thử nghiệm chế độ ăn có nhiều xơ (20 - 30g/ngày). Thực hiện có thể bằng cách cho 1 thìa canh bột cám mỗi ngày 2 - 3 lần cùng với thức ăn hoặc vào 235ml chất lỏng. Một số bệnh nhân: thấy tăng đầy hơi và căng trướng bụng với việc bổ sung chất xơ. Các phần bổ sung xơ với hạt mã đề bọ chét (psyllium), methyl cellulose hoặc polycarbophil có thể được dung nạp tốt hơn (xem bài táo bón).

Các liệu pháp dược lý học

Trên hai phần ba số bệnh nhân với hội chứng ruột kích ứng có những triệu chứng nhẹ có đáp ứng dễ dàng với giáo dục, việc làm cho an tâm và các can thiệp dinh dưỡng. Dược liệu pháp phải được dành cho những bệnh nhân với các dấu hiệu nặng hơn, không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn này. Các tác nhân này phải được xem như phụ trợ hơn là chữa khỏi. Căn cứ vào phổ rộng của các triệu chứng, không một thuốc riêng rẽ nào có thể mong đợi là đem lại sự giảm bệnh ở tất cả hoặc hầu hết các bệnh nhân. Thật vậy, chưa có bằng chứng thuyết phục nào là các tác nhân này có ưu thế hơn các liệu pháp trấn yên, liệu pháp này đưa đến sự cải thiện triệu chứng dưới 70% các bệnh nhân. Tuy nhiên, liệu pháp nhắm đích vào các triệu chứng cụ thể có thể đem lại lợi ích.

(1) Các tác nhân chống co thắt. Các tác nhân chống tiết cholin có thể làm giảm đau bụng sau bữa ăn, khi được cho 30 - 60 phút trước các bữa ăn. Các tác dụng phụ gồm bí tiểu tiện, nhịp tim nhanh và miệng khô. Các tác nhân sẵn có gồm dicyclomin, 10 - 20mg, uống 3 - 4 lần/ngày; hyoscyamin, 0,125mg uống (hoặc ngậm dưới lưỡi theo yêu cầu); hoặc propanthelin, 15mg uống 3 Lần/ngày. Tuy các thuốc chặn kênh calci làm giãn cơ trơn dạ dày - ruột, chúng đã không được thử nghiệm có kết quả tốt đối với những bệnh nhân bị hội chứng ruột kích ứng.

(2) Các tác nhăn chống táo bón. Một thử nghiệm bổ sung chất xơ với cám, psyllium, methylcellulose hoặc polycarbophil đem lại lợi ích trong phần lớn các trường hợp. Các bệnh nhân không đáp ứng với chất xơ có thể rất khó xử lý. Các tác nhân hỗ trợ vận động cisaprid, 5 - 10mg 3 lần/ngày có thể giúp ích cho các bệnh nhân bị đờ ruột (xem bài táo bón).

(3) Các tác nhân chống tiêu chảy. Các tác nhân dạng thuốc phiện có thể giúp ích cho các bệnh nhân đi lỏng thường xuyên (xem bài tiêu chảy mạn tính). Chúng có thể được dùng tốt nhất "để dự phòng" trong các tình huống có thể đoán trước (như là các tình huống gây stress) hoặc sẽ bất tiện (cuộc hẹn gặp gỡ) nếu tiêu chảy xẩy ra. Các tác nhân bao gồm loperamid, 2mg uống 3 - 4 lần/ngày và diphenoxylat với atropin, 2,5mg, uống 4 lần/ngày.

(4) Các tác nhân hướng tâm thần. Một số bệnh nhân than phiền về đau bụng mạn tính, dai dẳng. Nhóm nhỏ này có tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần và suy giảm chức năng và đòi hỏi đến khám bác sĩ thường xuyên. Các bệnh nhân này có thể nhận được lợi ích là các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Amitriptylin, có thể bắt đầu cho liều 25 - 50mg vào giờ đi ngủ và tăng dần là đến 75 - 150mg tùy theo sự dung nạp thuốc.

(5) Các tác nhân khác. Các thuốc làm giảm lo âu và các thuốc ngủ không nên dùng dài hạn trong hội chứng ruột kích ứng vì chúng có tiềm năng gây nghiện. Các tác nhân làm giảm cảm giác hướng tâm nội tạng (đối kháng serotonin 5 –HT3) hiện đang được nghiên cứu.

Các liệu pháp khác

Sửa đổi hành vi với các kỹ thuật thư giãn và liệu pháp thôi miên có thể có ích cho một số bệnh nhân. Các bệnh nhân, với các bất thường về tâm lý có thể nhận được lợi ích từ sự đánh giá của bác sĩ tâm thần hoặc nhà tâm lý học. Các bệnh nhân đau yếu nặng phải được chuyển đến một trung tâm chữa bệnh giảm đau.

Tiên lượng

Tuyệt đại đa số các bệnh nhân bị hội chứng ruột kích ứng học được cách đối phó với các triệu chứng của mình và sống cuộc đời hữu ích.