Giãn tĩnh mạch thực quản

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Được thấy ở 50% các bệnh nhân xơ gan.

Một phần ba số bệnh nhân giãn tĩnh mạch bộc lộ xuất huyết đường dạ dày - ruột trên.

Chẩn đoán xác nhận bấng nội soi phần trên.

Các nhận định chung

Giãn tĩnh mạch thực quản là các tĩnh mạch dưới niêm mạc giãn to phát triển ở các bệnh nhân vốn bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có thể đưa đến xuất huyết đường dạ dày - ruột trên nghiêm trọng. Các nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa được thảo luận ở phần khác. Trong các hoàn cảnh bình thường, độ chênh lệch giữa áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới là 2 - 6 mmHg. Khi độ chênh lệch vượt quá lOmmHg, có tăng áp lực tĩnh mạch cửa quan trọng. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn tối sự phát triển các kênh bàng hệ tĩnh mạch chuyển hướng từ tuần hoàn cửa sang tuần hoàn toàn thân. Điều này có thể dẫn tới sự hình thành các tĩnh mạch giãn ở khắp đường dạ dày - ruột. Các giãn tĩnh mạch thực quản là nguyên nhân thông thường nhất gây xuất huyết dạ dày - ruột quan trọng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa mặc dầu các tĩnh mạch giãn ở dạ dày, và hiếm thấy ở ruột cũng có thể gây xuất huyết. Xuất huyết từ các tĩnh mạch giãn ở thực quản cũng thường xẩy ra nhất ở phần xa 5cm của thực quản.

Nguyên nhân thông thường nhất gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xơ gan. Trong khi xấp xỉ 50% số bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản, chỉ có một phần ba số bệnh nhân giãn tĩnh mạch bộc lộ xuất huyết nặng từ các tĩnh mạch giãn. Các tĩnh mạch thực quản giãn xuất huyết có tỷ lệ bệnh và tử vong cao hơn bất kỳ nguồn nào của xuất huyết đường dạ dày - ruột trên. Tỷ lệ tử vong liên kết với các đợt xuất huyết cấp tính giao động từ 15% đến 40% và trên 60% các bệnh nhân chết trong vòng 5 năm. Một số nhân tố đươc xác định là báo hiệu tăng nguy cơ xuất huyết từ các tĩnh mạch thực quản giãn. Các nhân tố quan trọng là kích thước của tĩnh mạch giãn; (2) sự xuất hiện các đường xọc nổi đỏ ở trên Các mạch giãn (các đường nằm ngang giống như các lằn do roi đánh vào); (3) độ nặng của bệnh gan (theo cách lượng giá cho điểm của Child - Pugh); và (4) lạm dụng rượu tích cực - người xơ gan tiếp tục uống rượu có nguy cơ cực kỳ cao bị xuất huyết. Tỷ lệ xuất huyết ít tương quan với độ chênh lệch tuyệt đối về áp lực cửa - toàn thân, tuy rằng hầu như xuất huyết không bao giờ xẩy ra với độ chênh lệch dưới 12mmHg.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết bộc lộ các triệu chứng và dấu hiệu của xuất huyết đường dạ dày - ruột trên (xem phần Xuất huyết dạ dày - ruột trên). Thường nhất là các bệnh nhân bộc lộ chứng nôn tự phát máu đỏ tươi hoặc màu bã cà phê kèm theo sau đó một cách đặc trựng đại tiện ra máu đen hoặc đại tiện ra máu tươi. Hiếm khi thấy các tĩnh mạch giãn bộc lộ, đại tiện ra máu tươi hoặc máu đen mà không có nôn máu. Trong một số trường hợp, có thể trước đó có nôn khan hoặc khó tiêu có thể quy cho viêm dạ dày do nghiện rượu hoặc cai nghiện. Tĩnh mạch giãn không tự nó gây các triệu chứng của khó tiêu, khó nuốt hoặc nôn khan. Nó thường gây xuất huyết nặng, dẫn đến giảm thể tích máu biểu hiện ra các dấu hiệu sống liên quan với tư thế hoặc sốc. Mặc dù phần lớn các bệnh nhân bị chảy máu giãn tĩnh mạch có những dấu hiệu của bệnh gan (như ban đỏ lòng bàn tay, u mạch nhện, chứng vú to của nam, điểm xuất huyết đa hình sao, yếu cơ, lách to, cổ trướng, vàng da) song vẫn có 20 - 30% bệnh nhân gan mạn tính bị xuất huyết da nguồn gốc ngoài giãn tĩnh mạch thực quản.

Các phát hiện labo

Đếm máu toàn bộ, đếm tiểu cầu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin cục bộ, các test chức năng gan, các điện giải huyết thanh, và albumin huyết thanh phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân. Hematocrit ban đầu là một chỉ số không có giá trị mấy về độ nặng của mất máu cấp. Các bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính thường có bilirubin, AST và ALT bất thường, thời gian prothrombin kéo dài, và albumin huyết thanh thấp.

Xử lý ban đầu

Hồi sức cấp cứu

Xử lý ban đâu cho các bệnh nhân xuất huyết đường dạ dày - ruột trên cấp tính được thảo luận ở phần Xuất huyết đường dạ dày - ruột trên cấp tính. Xuất huyết giãn tĩnh mạch có thể là iấp cứu đe dọa tính mạng. Đánh giá tình trạng bệnh nhân và bồi phụ các chất lòng hoặc sản phẩm máu, là thiết yếu. Nhiều bệnh nhân giãn thực quản xuất huyết có bệnh về đông máu do bị bệnh xơ gan; huyết tương tươi đông lạnh phải được dùng cho các bệnh nhân ấy khi có xuất huyết đang hoạt động. Nếu có thể, các bệnh nhân phải được chuyển giao cho đơn vị chăm sóc tăng cường để theo dõi kiểm tra liên lục. Phải đặt ống thông mũi - dạ dày để lấy hết dung lượng dạ dày (làm giảm buồn nôn và nôn) và để theo dõi chảy máu tiếp tục. Xấp xỉ 60 - 80% những người xuất huyết giãn tĩnh mạch sẽ ngừng tự nhiên; song nếu không điều trị, hơn một nửa số người này sẽ chảy máu lại trong một tuần.

Nội soi cấp cứu

Phải thực hiện nội soi cấp cứu sau khi bệnh nhân đã được ổn định về trạng thái huyết động một cách thích đáng (thường trong khoảng 2 - 12 giờ). Thực hiện thăm khám chu đáo để loại bỏ các nguồn xuất huyết đường dạ dày - ruột trên có thể xẩy ra. Ở phần lớn các bệnh nhân, xuất huyết giãn tĩnh mạch tự nhiên ngừng lại trước khi được thực hiện hoặc là liệu pháp làm xơ cứng hoặc buộc các tĩnh mạch giãn để làm giảm khả năng xuất huyết tái phát. Thêm vào đó, các kỹ thuật này có khả năng ngăn chặn xuất huyết do giãn tĩnh mạch đang hoạt động cho 90% số bệnh nhân. Liệu pháp làm xơ cứng được thực hiện bằng cách đưa một ống thông dùng một lần với một cái kim có thể kéo thụt vào (cỡ 25) luồn qua ống nội soi và tiêm vào tĩnh mạch giãn ở nhiều mức độ tại vị trí 5 cm ở phần xa của thực quản bằng một tác nhân gây xơ cứng (ethanolamin, tetradecyl sulfat). Thường làm nhắc lại như trên sau 3 - 7 ngày. Các biến chứng của liệu pháp làm xơ cứng xẩy ra ở 20 - 30% và bao gồm đau ngực, sốt, loét thực quản, chít hẹp thực quản, và thủng thực quản. Thắt các tĩnh mạch giãn bằng dải cao su dưới kiểm soát nội soi hiện nay được thực hiện với một dụng cụ gắn vào đầu của ống nội soi. Thủ thuật này có vẻ tương đương về hiệu quả với liệu pháp làm xơ cứng nhưng có tỷ lệ thấp hơn bị các biến chứng. Nhiều thử nghiệm chứng minh lợi ích to lớn của cả liệu pháp làm xơ cứng cấp và buộc dải so với các liêu pháp nội khoa khác trong việc làm giảm tỷ lệ tái phát ngán hạn của xuất huyết nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong chung ở bệnh viện.

Liệu pháp dùng thuốc

(1) Giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Sự phối hợp của vasopressin và nitroglycerin làm giảm lưu lượng máu nội tạng và hạ thấp sức cản của tĩnh mạch cửa, do đó làm áp lực vùng cửa giảm 10 - 40%. Các nghiên cứu lâm sàng gợi ý rằng cách điều trị này làm ngừng xuất huyết giãn tĩnh mạch ở 50% số bệnh nhân, mặc dầu sự hơn hẳn về mặt thống kê so với thuốc trấn an còn chưa được chứng minh. Vasopressin được bắt đàu ở liều 0,4 đơn vị/phút đường tĩnh mạch và có thể tăng lên đến 0,6 đơn vị/phút. Nếu làm ngừng được xuất huyết, liều được giảm dần đi sau 24 giờ. Các tác dụng phụ của vasopressin bao gồm loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, thiếu máu cục bộ mạc treo, tăng huyết áp và giảm natri huyết. Để làm giảm các tắc dụng phụ co mạch, nên cho nitroglycerin thêm. Có thể cho nitroglycerin ngậm bằng rỏ giọt tĩnh mạch ở tốc độ 40 - 400 µg/phút dung dịch được chuẩn độ để duy trì huyết áp tâm thu trên 90mmHg. Bằng cách khác, có thể cho nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, 0,6mg cứ 30 phút một lần. Phối hợp vasopressin - nitroglycerin hiện nay không được cho phần lớn các bệnh nhân xuất huyết do giãn tĩnh mạch nữa. Có thể cho phối hợp này ở các bệnh nhân nghi ngờ bị xuất huyết do giãn tĩnh mạch khi nội soi bị trì hoãn hoặc không có sẵn dễ dàng. Cũng có thể dùng phối hợp này cho các bệnh nhân bị xuất huyết lại sau liệu pháp nội soi ban đầu.

Somatostatin đường tĩnh mạch (không sẵn có trong lâm sàng) tỏ ra có tác dụng làm giảm lưu lượng máu nội tạng và có hiệu lực cao hơn so với vasopressin trong điều trị xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp với tác dụng phụ toàn thân tối thiểu. Octreotid tương tự somatostatin tác động dài hạn hiện sẵn có để dùng trong lâm sàng và ngày càng được dùng nhiều hơn ở các liều 25 - 100 µg/giờ thay thế cho vasopressin.

(2) Dự phòng bằng các kháng sinh. Những bệnh nhân xơ gan với xuất huyết dạ dày - ruột nặng có tỷ lệ mắc các nhiễm khuẩn tiếp theo cao bao gồm nhiễm khuẩn huyết và viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát. Dự phòng kháng sinh bằng norfloraxin 400 mg hai lần mỗi ngày trong 7 ngày làm giảm lỷ lệ nhiễm khuẩn 62%.

(3) Vitamin K. Phải cho tiêm bắp vitamin K, 10 mg đối với những bệnh nhân xơ gan với các thông số đông máu bất thường.

(4) Lactulose. Ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng, một đợt xuất huyết dạ dày - ruột có thể là biến chứng của bệnh não. Phải cho các bệnh nhân bị bệnh não uống lactulose 30mL hai lần mỗi ngày và tăng lên tùy mức cần thiết để bệnh nhân đại tiện 2 - 3 lần mỗi ngày.

Chèn ép bằng ống thông có bóng ở đầu

Ống Sengstaken - Blakemore có thể làm ngừng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản hoạt động cho 90% sổ bệnh nhân; song hơn 50% bị chảy máu lại. Ống có bóng được bơm căng ở dạ dày trong 12 - 48 giờ để chèn ép lên tĩnh mạch đang chảy máu. Nếu xuất huyết vẫn tiếp tục có thể bơm phồng quả bóng thứ hai trong thực quản. Có thể xảy ra các biến chứng quan trọng bao gồm hoại tử niêm mạc, vỡ thực quản, viêm phổi do hít phải và tắc đường thở nên trước khi đặt ống có bóng thường nên đặt ống nội khí quản, Ở phần lớn các trung tâm hiện nay, việc dùng ống Sengstaken - Blakemore được dành cho liệu pháp hàng thứ hai cho các bệnh nhân xuất huyết hoạt động khi mà các kỹ thuật nội soi hoặc biện pháp dùng thuốc không làm ngừng nổi.

Các thủ thuật làm giảm áp hệ tuần hoàn cửa

Ở các bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch không cầm với liệu pháp làm xơ cứng và dùng thuốc, các thủ thuật cấp cứu làm giảm áp hệ tuần hoàn cửa là cần thiết.

(1) Đường mở đến tĩnh mạch cừa qua tĩnh mạch chù trong gan.

Trong một số năm gần đây, các nhà điện quang can thiệp đã nghĩ ra một kỹ thuật để đưa một ống thông có kim ở đầu từ tĩnh mạch chủ vào tĩnh mạch gan, qua gan và tới tĩnh mạch cửa. Qua dây dẫn (luồn được kim qua) một đường mở mắt lưới kim loại có thể căng giãn được đường kính 8 - 12mm, được đưa qua nhu mô gan, tạo nên một đường vòng chuyển hướng hệ cửa từ tĩnh mạch cửa đến tĩnh mạch gan. Cách này có thể làm ngừng ngay xuất huyết cho hơn 90% số bệnh nhân.

(2) Phẫu thuật nối tắt cấp cứu hệ cửa - chủ.

Trong phần lớn các loạt thực hiện, phẫu thuật nối tắt cấp cứu để làm ngừng xuất huyết giãn tĩnh mạch đang hoạt động, kèm theo một tỷ lệ biến chứng cao và tỷ lệ chết 40 - 60%. Ở các trung tâm sẵn có biện pháp mở cửa - chủ qua gan thì thủ thuật này đã trở thành phương tiện ưa chuộng hơn để cung cấp việc giảm áp hệ tuần hoàn cửa cấp cứu.

Dự phòng xuất huyết tái phát

Khi đợt xuất huyết đầu tiên đã được kiểm soát, nguy cơ xuất huyết lại là 60 - 80%. Tỷ lệ cao nhất xuất huyết lại là vào sáu tuần đầu. Hiện có nhiều lựa chọn để làm giảm khả năng xuất huyết lại, tuy rằng công hiệu tương đối của chúng còn đang bàn cãi. Việc sử dụng những phương pháp này khác nhau ở các trung tâm khác nhau.

Các kỹ thuật nội soi

Nhiều thử nghiệm đã chứng minh rằng việc điều trị dài hạn bằng liệu pháp làm xơ cứng hoặc thắt làm giảm tỷ lệ xuất huyết lại 30 - 50%. Phân tích về sau các thử nghiệm này cho thấy rằng tỷ lệ chết cũng giảm đi. Việc thắt buộc có vẻ ngang với hoặc tốt hơn liệu pháp làm xơ cứng trong dự phòng xuất huyết lại và có tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhiều, ở phần lớn các bệnh nhân, cần 4 đến 6 buổi điều trị để thanh toán các tĩnh mạch giãn. Ở nơi mà trình độ chuyên môn cao, liệu pháp nội soi thường là phương pháp ưa chuộng để điều trị dài hạn các tĩnh mạch giãn ở thực quản.

Các thuốc chọn bêta

Nhiều thử nghiệm đã chứng minh rằng các thuốc chẹn bêta - adrenergic có hiệu lực làm giảm tỷ lệ xuất huyết lại từ các tĩnh mạch giãn và bệnh dạ dày do tăng áp lực hệ cửa so với thuốc trấn an. Thống kê tử vong chưa cho thấy có sự cải thiện. Trong các thử nghiệm so sánh, hiệu lực của chúng gần như tương đương với liệu pháp làm xơ cứng. Liệu pháp phối hợp các thuốc chẹn bêta và làm xơ cứng có thể có lợi. Nếu bệnh nhân không có chống chỉ định dùng các thuốc chẹn bêta thì phải được bắt đầu dùng propranolol, 20mg hai lần một ngày. Liều lượng tăng dần cho đến khi nhịp tim giảm đi 25% hoặc đạt 55 nhát bóp/phút. Liều trung bình là 60mg hai lần mỗi ngày.

Đường mở đên tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch chủ trong gan

Phương pháp này được dành cho những bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch tái phát mặc dầu các liệu pháp trên đã được thực hiện. Tỷ lệ xuất huyết lại một năm sau khi đặt đường mở là dưới 20%. Hẹp và nghẽn của đường mở xẩy ra ở hơn 30% số bệnh nhân nhưng có thể được điều trị có kết quả. Bệnh não xẩy ra ở 25% số bệnh nhân. Mở tĩnh mạch cửa - chủ trong gan cũng được sử dụng cho các bệnh nhân xuất huyết tái phát do giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc bệnh dạ dày tăng áp lực hệ cửa (mà liệu pháp làm xơ cứng không thể sử dụng). Phương pháp này cũng phải được xem xét dùng cho các bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp khác hoặc sống ở những địa điểm xa xôi hẻo lánh (không đến được nơi cấp cứu kịp thời).

Phẫu thuật nối tắt hệ cửa - chủ

Phẫu thuật đường vòng chuyển hướng có một tỷ lệ thấp hơn nhiều bị tái xuất huyết so với liệu pháp nội soi nhưng cũng có tỷ lệ bị bệnh não cao hơn. Các đường vòng chuyển hướng lựa chọn (lách - thận, ở xa điểm giữa thân thể) có tỷ lệ bệnh não thấp hơn các đường vòng tĩnh mạch cửa - chủ nhưng khó được thực hiện. Ở phần lớn các trung tâm, phẫu thuật đường vòng chuyển hướng đã được dành cho các bệnh nhân đã không đạt kết quả với liệu pháp làm xơ cứng hoặc cho các bệnh nhân không đáp ứng. Với sự tiến bộ của mổ tĩnh mạch cửa - chủ qua gan, vai trò của phẫu thuật nối tắt là không rõ ràng.

Ghép gan

Sự tuyển chọn ghép gan trực tiếp tại chỗ phải được lượng giá cho mọi bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính và xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Những người đựợc tuyển chọn phải được chữa bằng liệu pháp làm xơ cứng hoặc mổ tĩnh mạch cửa - chủ qua gan để ngăn ngừa lúc trước khi ghép bị xuất huyết.

Dự phòng các đợt xuất huyết giãn mạch đầu tiên

Do tỷ lệ tử vong cao liên quan với xuất huyết giãn tĩnh mạch, nên điều mong muốn là ngăn ngừa đợt xuất huyết đầu tiên. Các thuốc chặn bêta - adrenergic không chọn lọc (nadolol, propranolol) trong nhiều thử nghiệm đã cho thấy tác dụng làm giảm nguy cơ dài hạn về xuất huyết xuống 16% (so sánh với 27% ở các bệnh nhân điều trị bằng thuốc placebo). Gần 20% số bệnh nhân không dung nạp liệu pháp dùng thuốc chặn bêta. Vi xuất huyết giãn tĩnh mạch chỉ xảy ra ở một phần ba số người xơ gan, nên điều hợp lý là dùng các thuốc chặn bêta cho các bệnh nhân có nguy cơ cao hơn, nhưng có đáp ứng với điều trị, tức là các bệnh nhân có tĩnh mạch giãn lớn hoặc các vệt xọc nổi đỏ trên các tĩnh mạch. Liệu pháp làm xơ cứng dự phòng đã cho thấy là đưa đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với dùng thuốc placebo hoặc điều trị bằng các thuốc chặn bêta và không nên thực hiện.