Các tổn thương ác tính ở thực quản

2016-11-22 10:48 AM

Tổn thương thanh quản tái phát có thể làm khàn tiến. Khám thực thể thường không phát hiện gì. Sự có mặt của hạch lympho trên xương đòn hoặc cổ, hoặc của gan to chứng tỏ gián tiếp là bệnh đã di căn.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Khó nuốt thức ăn đặc tiến triển.

Sụt cân thường xẩy ra.

Nội soi với sinh thiết xác nhận chẩn đoán.

Các nhận định chung

Ung thư thực quản thường phát triển ở những người ở độ tuổi 50 và 70 tuổi. Tỷ suất chung giữa nam và nữ giới là 3:1. Có hai loại mô học: ung thư biểu mô tế bào vẩy và ung thư biểu mô tuyến. Ở Hoa Kỳ, ung thư tế bào vẩy thường có nhiều ở người da đen hơn ở người da trắng. Nghiện rượu và thuốc lá liên quan mạnh mẽ với sự tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vẩy. Nguy cơ ung thư cũng tăng ở các bệnh nhân bị chai chân, không giãn cơ thắt thực quản dưới, chẹt thực quản do hóa chất ăn mòn, các ung thư đầu và cổ khác. Ung thư biểu mô tuyến thường thấy hơn ở người da trắng và đang tăng lên đột ngột về tỷ lệ mắc bệnh. Phần lớn các ung thư biểu mô tuyến phát triển như là biến chứng của dị sản Barrett do dòng trào ngược dạ dày - thực quản mạn tính. Như vậy, phần lớn ung thư biểu mô tuyến phát sinh ở phần ba xa của thực quản.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Không may là phần lớn các bệnh nhân ung thư thực quản đến viện khi bệnh đã muộn và không chữa được. Hơn 90% các bệnh nhân bị khó nuốt thức ăn đặc, tiến triển trong nhiều tuần, nhiều tháng. Nuốt đau thường xuất hiện. Thường sụt cân nhiều. Sự mở rộng khối u tại chỗ vào cây khí phế quản có thể đưa đến lỗ rò khí - thực quản, có đặc điểm là ho khi nuốt hoặc viêm phổi. Đau ngực hoặc lưng làm nghĩ đến sự lan rộng ra trung thất. Tổn thương thanh quản tái phát có thể làm khàn tiến. Khám thực thể thường không phát hiện gì. Sự có mặt của hạch lympho trên xương đòn hoặc cổ, hoặc của gan to chứng tỏ gián tiếp là bệnh đã di căn.     

Các phát hiện labo

Các phát hiện labô là không đặc trưng. Thiếu máu liên quan với bệnh mạn tính hoặc mất máu kín đáo là thông thường. Các đậm độ bất thường của aminotransferase và phosphatase kiềm gợi ý là có di căn gan hoặc xương. Giảm albumin huyết có thể là hậu quả của thiếu dinh dưỡng.

Ghi hình ảnh

Chụp X quang lồng ngực có thể cho thấy bệnh hạch lympho, trung thất rộng ra, các di căn ở phổi hoặc ở xương, hoặc các dấu hiệu của rò khí - thực quản như là viêm phổi. Soi thực quản với barit thường do các thầy thuốc lâm sàng làm, xem như nghiên cứu đầu tiên để đánh giá khó nuốt. Sự xuất hiện tổn thương dạng polip, thâm nhiễm, hoặc loét gợi ý ung thư biểu mô và đòi hỏi đánh giá bằng nội soi. Tuy nhiên, kể cả các tổn thương mà chụp X quang cho thấy có vẻ là lành tính cũng chứng tỏ sự cần thiết phải đánh giá nội soi.

Nội soi phần trên

Nội soi với tế bào học và sinh thiết xác nhận chẩn đoán ung thư biểu mô thực quản với độ tin cậy cao. Trong một số trường hợp, sự lan rộng của u dưới niêm mạc quan trọng có thể đưa đến các sinh thiết niêm mạc không có giá trị chẩn đoán. Có thể cần làm sinh thiết lại nhiều lần.

Chẩn đoán phân biệt

Ung thư biểu mô thực quản phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây khó nuốt tiến triển, bao gồm chít hẹp tiêu hóa, không giãn cơ thắt thực quản dưới, ung thư biểu mô tuyến của tâm vị với tổn thương thực quản. Các chỗ chít hẹp tiêu hóa có vẻ lành tính phải được sinh thiết ở nơi xẩy ra để lòại trừ ung thư kín đáo.

Xác định giai đoạn bệnh

Sau khi xác nhận chẩn đoán ung thư biểu mô thực quản, người ta phải xác định giai đoạn của bệnh vì làm như vậy sẽ ảnh hưởng đến lựa chọn liệu pháp. Sau khi xác định giai đoạn bệnh trước mổ hoặc trong khi mổ, các bệnh nhân có thể phân vào ba loại: (1) có thể cắt bỏ với mục đích chữa khỏi bệnh, (2) có thể cắt bỏ nhưng không chữa khỏi bệnh và (3) không cắt bỏ được và không chữa khỏi bệnh. Mục tiêu đặt ra là xác định một nhtím nhỏ các bệnh nhân có thể được lợi do cắt bỏ chữa bệnh trong khi loại ra một nhóm lớn hơn sẽ không hưởng lợi - mà thật vậy có thể trở nên tồi tệ hơn do phẫu thuật.

Bệnh nhân phải qua sự xác định giai đoạn bệnh bằng chụp cất lớp vi tính. Chụp siêu âm nội soi, tuy chưa được sử dụng rộng rãi, có ưu điểm hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc xác minh độ lan rộng của u tại chỗ và tổn thương hạch lympho tại chỗ. Sự có mặt của các di căn xa, sự thâm nhập vào trung thất hoặc màng phổi hoặc tổn thương hạch sẽ loại trừ việc cát bỏ để chữa bệnh.

Điều trị

Cách tiếp cận và điều trị ung thư thực quản là khác nhau giữa các cơ sở. Rất ít bệnh nhân được chọn để cắt bỏ chữa bệnh. Trong số còn lại, mục tiêu là khống chế u tại chỗ và làm giảm nhẹ. Điều này có thể đặt được bằng nhiều cách thức:

Điều trị ngoại khoa

Một số nhỏ các bệnh nhân có thể cắt bỏ cả khối để chữa bệnh, tỷ lệ sống thêm 3 năm là 25 - 50%. Các bệnh nhân khác với các tổn thương không chữa được vẫn còn có thể được lựa chọn việc cắt bỏ làm giảm nhẹ, có khả năng cải thiện việc ăn và ngăn ngừa biến chứng tại chỗ của u nhưng không cải thiện khả năng sống thêm nói chung. Lợi ích của hóa điều trị trước mổ cùng với chiếu xạ đang được điều tra về mặt lâm sàng.

Liệu pháp chiếu xạ

Các bệnh nhân với bệnh không mổ được hoặc nói cách khác những người có triển vọng xấu về phẫu thuật thường được gửi đi làm liệu pháp chiếu xạ. Liệu pháp này có thể cung cấp sự giảm nhẹ ngắn hạn đáng kể về các triệu chứng tại chỗ nhu khó nuốt và đau.

Chiếu xạ và hóa liệu pháp

Liệu pháp kết hợp chiếu xạ và hóa chất có vẻ có ưu điểm hơn đơn thuần chiếu xạ đối với ung thư biểu mô khu trú (tức là không có di căn) trong việc đạt tới sự khống chế tại chỗ và khả năng sống thêm nói chung. Tác nhân có hiệu quả nhất hiện nay là cisplatin và fluorouracil. Vì độc tính của chế độ điều trị này lớn hơn nhiều so với liệu pháp chiếu xạ đơn thuần, việc lựa chọn bệnh nhân thích đáng là cực kỳ quan trọng.

Điều trị khối u tại chỗ

Việc làm đỡ khó nuốt có thể đạt được bằng nong thực quản dưới hướng dẫn nội soi hoặc điều trị laser. Ở một số bệnh nhân, việc đặt qua miệng các đường mở cố định bằng chất dẻo là hữu ích.

Tiên lượng

Tiên lượng chung của ung thư biểu mô thực quản vẫn còn là xấu với dưới 5% tỷ lệ sống thêm 5 năm.

Bài viết cùng chuyên mục

Các loại Condylom hậu môn: mụn cóc sinh dục

Các mụn cơm sinh dục có khuynh hướng tái phát. Phải theo dõi bệnh nhân trong nhiều tháng và khuyên bệnh nhân báo cáo ngay nếu xuất hiện những tổn thương mới.

Đánh giá các rối loạn thực quản

Các bệnh nhân bị tắc cơ giới cảm thấy khổ nuốt, chủ yếu là chất đặc. Điều này luôn tái phát, đoán trước được và nếu tổn thương tiến triển, sẽ xấu đi vì vòng thực quản hẹp lại.

Túi thừa và các khối u lành tính thực quản

Các u lành tính của thực quản hoàn toàn hiếm. Chúng nằm dưới viêm mạc, và thường gặp nhất là u cơ trơn. Phần lớn không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi làm nội soi hoặc chụp thực quản với barit.

Sốt địa trung hải gia đình

Điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Chế độ ăn có ít mỡ có thể làm giảm số lần và độ nặng các cơn kịch phát. Cho hàng ngày uống colchicin 0,6 - 1,8 mg làm giảm rõ rệt số các cơn kịch phát.

Thủng ổ loét và ổ loét dạ dày tá tràng thâm nhập

Việc đóng lỗ thủng được thực hiện bằng một mành mạc nối. Trong nhiều trường hợp người ta thực hiện cắt dây phế vị ở phía gần của dạ dày để làm giảm khả năng tái phát ổ loét.

Xuất huyết cấp tính đường dạ dày ruột dưới

Một số thể bệnh có thể gây xuất huyết đường tiêu hóa dưới. Khả năng xẩy ra các tổn thương này một phần phụ thuộc cả vào tuổi bệnh nhân lẫn bản chất và độ nặng của xuất huyết.

Chứng khó tiêu

Các triệu chứng của các bệnh nhân này có thể sinh ra do sự tương tác phức tạp của các nhân tố tâm lý, sự nhận thức đau nội tại bất thường và rối loạn di động dạ dày.

Buồn nôn và nôn

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to.

Các u của ruột non

Các u lành tính có thể không có triệu chứng hoặc là sự phát hiện tình cờ khi phẫu thuật hoặc mổ xác. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ.

Xuất huyết dạ dày tá tràng

Hematocrit có thể hạ thấp do hậu quả chảy máu hoặc sự truyền bù thể tích nội mạch vào tĩnh mạch. Cân bằng nitơ urê huyết có thể lên cao do hậu quả hấp thu nitơ máu từ ruột non và tăng urê huyết trước thận.

Viêm màng bụng cấp

Viêm màng bụng khu trú hoặc toàn bộ là biến chứng quan trọng nhất của rất nhiều rối loạn cấp tính vừng bụng. Nhiễm khuấn hoặc kích thích hóa học có thể gây ra viêm màng bụng.

Bệnh Crohn

Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột.

Bệnh trĩ

Trĩ nội là các tĩnh mạch bị giãn ở phần đám rối tĩnh mạch trực tràng nằm dưới niêm mạc ngay ở phía gần bờ răng cưa, Trĩ ngoại cũng phát sinh từ đám rối này

Hội chứng Zollinger Ellison

Phải phân biệt hội chứng Zollinger - Ellison với các nguyên nhân khác gây tăng gastrin huyết. Viêm teo dạ dày với giảm tiết acid được phát hiện bằng phân tích dịch tiết của dạ dày.

Chít hẹp trực tràng hậu môn, mất tự chủ và ung thư biểu mô tế bào vảy hậu môn

Các u này thường hiếm, chỉ bao gồm 1 phần trăm tất cả ung thư hậu môn và ruột kết, xuất huyết, đau, nổi u tại chỗ là những dấu hiệu thông thường nhất

Sa và loét trực tràng, nứt, áp xe và đường rò hậu môn

Áp xe quanh hậu môn phải được coi là giai đoạn cấp tính của một đường rò hậu môn cho đến khi được chứng tỏ là không phải như vậy. Áp xe phải được dẫn lưu đầy đủ ngay khi nó khu trú lại.

Xuất huyết dạ dày ruột kín đáo

Đánh giá ruột non thường không cần thiết ở phần lớn các bệnh nhân, với test máu kín đáo ở phân dương tính hoặc thiếu máu do thiếu sắt, có đánh giá âm tính về ruột kết và đường dạ dày - ruột trên.

Co thắt thực quản lan tỏa

Khó nuốt có thể do stress, khối thức ăn to, các chất lỏng nóng hoặc lạnh. Các bệnh nhân cũng có thể nhận thấy đau trước ngực, có thể lẫn với cơn đau thắt ngực nhưng thường không do gắng sức.

Đau ngực không rõ căn nguyên:

Bệnh này phải được xét đến ở bệnh nhân có mạch đồ của mạch vành bình thường khi làm các test chịu đựng có kết quả bất thường. Nhiều rối loạn khác như bệnh thấp, dạ dày - ruột và tâm thần có thể liên quan với hội chứng này.

Bệnh loét tiêu hóa:

Ba nguyên nhân chủ yếu của bệnh loét tiêu hóa ngày nay được công nhận: các thuốc kháng viêm không steroid, nhiễm khuẩn H. pylori mạn tính, và các trạng thái tăng tiết acid như là hội chứng Zollinger - Ellison.

Các loại viêm dạ dày đặc trưng

Các ấu trùng của ký sinh vật Anisakis marina do ăn cá sống hoặc bánh gỏi cá rau có thể ăn sâu vào niêm mạc dạ dày và gây đau bụng nhiều. Đau dai dẳng trong vài ngày cho đến khi các ấu trùng chết.

Viêm túi thừa Meckel

Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh giống viêm ruột thừa cấp và tắc ruột cấp tính do viêm tụi thừa Meckel gây nên không thể phân biệt nổi với các quá trình nguyên phát trừ phi bằng cách thăm dò.

Giãn phình mạch đường ruột

Phần lớn các giãn phình mạch ruột kết là các tổn thương thoái hóa được giả thiết, là sinh ra do co cứng cơ ruột kết mạn tính, làm tắc sự dẫn lưu tĩnh mạch niêm mạc.

Viêm túi thừa ruột kết

Trong nhiều trường hợp, các triệu chứng nhẹ đến nỗi bệnh nhân không tìm đến sự chú ý về y tế cho đến nhiều ngày sau khi bị đau ở cung dưới trái, và một khối sờ thấy ở bụng.

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính

Xuất huyết đường dạ dày ruột trên cấp tính có thể từ nhiều nguồn gốc. Các nguồn này được liệt kê dưới đây theo thứ tự số lần chúng gây ra xuất huyết đáng kể.