Các khối u dạ dày

Các khối u lành tính dạ dày

Các polip biểu mô dạ dày thường được tình cờ phát hiện khi làm nội soi. Phần lớn là các polip tăng sản, nhỏ, đơn độc hoặc nhiều thành cụm, không có khả năng ác tính, và không cần cắt bỏ hoặc giám sát bằng nội soi. Các polip u tuyến chiếm 10 - 20% các polip dạ dày. Chúng thường là các tổn thương đơn lẻ. Trong những ca hiếm thấy, chúng loét ra gây mất máu mạn tính, vì có khả năng tiền ác tính nên cần được lấy đi bàng nội soi. Việc giám sát nội soi hàng năm được khuyến nghị để kiểm tra phát triển thêm polip. Các tổn thương dạng polip dưới niêm mạc dạ dày bao gồm u cơ trơn và các cầu đỡ tụy của tuyến tụy.

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Các triệu chứng khó tiêu và sụt cân ở các bệnh nhân trên 40 tuổi.

Thiếu máu do thiếu sắt, có máu kín đáo trong phân.

Bệnh được phát hiện do loạt chụp dạ dày ruột hoặc nội soi.

Các nhận định chung

Mặc dù ung thư biểu mô tuyến dạ dày là ung thư thường gặp nhất trên toàn cầu (khác với ung thư da), tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ đã giảm đi hai phần ba trong 30 năm qua xuống hàng năm còn có 20.000 ca. Ung thư dạ dày hiếm gặp dưới tuổi 40; tuổi chẩn đoán trung bình là 63. Nam giới bị mắc hai lần nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha, người Mỹ gốc châu Phi, và gốc châu Á. Một số miền như Chilê, Columbia, Trung Mỹ và Nhật Bản có các tỷ lệ cao đến 80/100.000 dân số. Tuy phần lớn các ung thư dạ dày phát sinh ở hang vị, tỷ lệ mắc các u phía gần của tâm vị và đáy dạ dày đang tăng lên.

Viêm dạ dày H. pylori mạn tính là nhân tố nguy cơ cao đối với ung thư biểu mô dạ dày ở phía xa (chứ không ở phía gần) làm tăng nguy cơ tương đối gấp 3,8 lần. Người ta dự tính rằng 35 - 89% các ca ung thư biểu mô dạ dày có thể quy cho H. pylori. Đáng lứu ý rằng dưới 1% các cá nhân bị nhiễm khuẩn mạn tính sẽ phát triển ung thư biểu mô. Các nhân tố nguy cơ khác của ung thư dạ dày bao gồm viêm teo dạ dày mạn tính với dị sản ruột (thường thứ phát do nhiễm khuẩn H. pylori mạn tính), thiếu máu ác tính và một tiền sử cắt bỏ dạ dày một phần trên 15 năm trước đó.

Ung thư dạ dày co thể xẩy ra với các loại hình khác nhau: (1) các khối polip hoặc sùi lên; (2) các khối loét ra; (3) lan tỏa rộng (đường tạo hình), trong đó u phát triển qua lớp niêm mạc, dẫn đến một dạ dày mất trương lực với cắc nếp gấp dầy lên (tiên lượng xấu); và (4) phát triển rộng nông hoặc ung thư dạ dày "sớm" - giới hạn ở niêm mạc hoặc vùng dưới niêm mạc (có hoặc không có di căn hạch lympho) và có một tiên lượng rất tốt.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Ung thư biểu mô dạ dày thường không có triệu chứng cho đến khi bệnh đã tiến triển. Các triệu chứng không đặc trưng và được xác định một phần do vị trí của khối u. Khó tiêu, đau thượng vị không rõ ràng, chán ăn, ăn chóng no, và sụt cân là các triệu chứng bộc lộ ở phần lớn các bệnh nhân. Các bệnh nhân có thể làm giảm triệu chứng ban đầu bằng các thuốc không có đơn kê, làm trì hoãn việc chẩn đoán chậm hơn nữa. Các tổn thương loết có thể dẫn tới xuất huyết dạ dày - ruột cấp tính với nôn máu hoặc đại tiện máu đen. Tắc môn vị dẫn tới nôn sau bữa ăn. Tắc thực quản dưới gây ra khó nuốt tiến triển. Thăm khám thực thể hiếm khi giúp ích. Sờ nắn thấy một khối ở vùng dạ dày gặp trong dưới 1/5 số bệnh nhân. Các dấu hiệu phát triển di căn bao gồm hạch lympho trên xương đòn trái (hạch Virchow), một hạch nhỏ vùng rốn (hạch nhỏ xơ Mary Joseph), một thềm nhồ trực tràng cứng (thềm nhô Blumer) và các di căn vào buồng trứng (u Krukenberg). Có thể phát hiện xét nghiệm phân guaic dương tính (nhuộm acid carbonic ester guaicol).

Các phát hiện labo

Thiếu máu thiếu sắt do mất máu mạn tính hoặc thiếu máu của bệnh mạn tính thường xẩy ra. Các test chức năng gan có thể bất thường nếu phát triển di căn tới gan. Các phương pháp đánh dấu khối u không có giá trị.

Nội soi

Nội soi phần trên phải được thực hiện ở mọi bệnh nhân tuổi trên 40 với sự bắt đầu mới mẻ của các triệu chứng thượng vị dai dẳng hoặc không đáp ứng với một lần điều trị thử bằng các thuốc kháng acid. Nội soi với các mẫu chải tế bào học và sinh thiết tổn thương nghi ngờ là rất nhậy trong việc phát hiện ung thư biểu mô dạ dày. Có thể khó lấy được các mẫu sinh thiết đầy đủ trong các tổn thương "đường tạo hình". Do tỷ lệ mắc bệnh ung thư biểu mô dạ dày cao ở Nhật Bản, nội soi đường dạ dày - ruột trên để kiểm tra được thực hiện nhằm phát hiện bệnh sớm. Xấp xỉ 40% các khối u do kiểm tra phát hiện được sớm với tỷ lệ sống thêm 5 năm là gần 90%. Các chương trinh sàng lọc không được khuyến nghị ở Hoa Kỳ.

Ghi hình ảnh

Loạt chụp đường dạ dày - ruột trên với barit là một khả năng lựa chọn chấp nhận được khi không có nội soi nhưng không thể phát hiện các tổn thương nhỏ nông và không phận biệt được một cách đáng tin cậy các ổ loét lành với các ổ loét ác tính. Tất cả những bất thường phát hiện được trên X quang đòi hỏi sự xác minh bằng nội soi.

Một khi chẩn đoán là ung thư dạ dày, việc đánh giá trước mổ được chỉ định để mô tả tầm cỡ tại chỗ của u nguyên phát cũng như các di căn vào hạch hoặc đi xa. Chụp cắt lớp vi tính bụng có giá trị xác định các di căn xa, và sự xâm nhập trực tiếp vào các cấu trúc kế cận. Hình ảnh siêu âm nội soi hiện nay có sẵn ở nhiều trung tâm và có ưu thế hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc xác định chiều sâu thâm nhập của u và các di căn hạch.

Chẩn đoán phân biệt

Các ung thư biểu mô tuyến dạ dày có thành loét được phân biệt với các ổ loét dạ dây lành tính bằng sinh thiết. Xấp xỉ 3% các ổ loét dạ dày ban đầu cảm thấy là lành, về sau hóà ra ác tính. Để loại trừ u ác tính, phải theo dõi các ổ loét dạ dày bằng nội soi cho đến khi khỏi hẳn, và phải cắt bỏ các ổ loét dạ dày dai dẳng khó chữa. Ung thư biểu mô thâm nhập với các nếp gấp dầy lên của dạ dày phải được phân biệt với u lympho và các bệnh dạ dày phì đại như bệnh Ménétrier. Việc lấy các mẫu sinh thiết đầy đủ có thể khó khăn và một sinh thiết mở lấy đủ chiều dầy ổ loét đôi khi là cần thiết.

Điều trị

Phẫu thuật cắt bỏ là liệu pháp duy nhất hiện có với khả năng chữa khỏi bệnh. Các bệnh nhân bị bệnh khu trú không có di căn xa hoặc tổn thương các cơ quan kế cận trải qua cắt bộ toàn bộ dạ dày nhằm mục đích chữa bệnh có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 20 - 30%. Đáng tiếc là, trên cơ sở lượng giá trước và trong khi mổ, dưới 30% số bệnh nhân có bệnh lại không thể cắt bỏ thật sự để "chữa bệnh". Đối với các u xa, việc cắt bỏ chữa bệnh thường bao gồm việc cát bỏ dạ dày gần toàn phần và cắt bỏ các hạch lympho khu vực. Đối với các u gần và đường tạo hình thường cần cắt bỏ dạ dày toàn phần với cắt bỏ lách. Hiện nay chưa xác lập được vai trò của hóa liệu pháp bổ trợ hoặc liệu pháp chiếu xạ ngoài các thử nghiệm lâm sàng.

Đa số các bệnh nhân (70%) với ung thư dạ dày đến cơ sở y tế với bệnh đã tiến triển có tiên lượng xấu. Đối với các bệnh nhân này, việc điều trị hướng vào làm giảm nhẹ. Đối với các bệnh nhân có hy vọng sông vài tháng, việc cát bỏ làm giảm nhẹ được chỉ định, khi có thể, để dự phòng tắc hoặc xuất huyết. Việc cắt bỏ làm giảm nhẹ liên quan với khả năng sống dài hơn và đỡ đau đớn cho bệnh nhân. Nếu về mặt kỹ thuật, việc cắt bỏ không thể thực hiện do tổn thương rộng lớn ngoài dạ dày, phải thực hiện nối dạ dày - hỗng tràng. Với các bệnh nhân khác, biện pháp phải hướng vào làm giảm đau và các triệu chứng. Xuất huyết khối u có thể chế ngự bằng chiếu xạ, liệu pháp laze nội soi hoặc chụp mạch làm nghẽn mạch. Hóa liệu pháp đơn tác nhân với fluorouracil, mitomycin, hoặc doxorubicin hoặc phối hợp các chế độ thuốc (etoposid, doxorubicin và cisplatin) có thể làm giảm nhẹ đôi chút cho 20 - 30% số bệnh nhân nhưng có vẻ không kéo dài thêm cuộc sống.

Tiên lượng

Tỷ lệ sống thêm 5 năm chung của ung thư biểu mô dạ dày chi là 12%. Sống lâu dài hơn tùy thuộc vào giai đoạn của u, vị trí, các đặc điểm mộ học. Các u ở giai đoạn I và II (có thể cất bỏ để chữa) cho phép sống sót trong 30 - 70%. Các u loại lan tỏa và ung thư biểu mô hình nhẫn có tiên lượng xấu hơn các tổn thương loại ruột, Các u dạ dày phía gần (đáy dạ dày, tâm vị) có tiên lượng xấu hơn nhiều so với các tổn thương phía xa; ngay cả với bệnh bề ngoài có vẻ là khu trú, các u ở khu vực này chỉ có được tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10 - 15%.

U lympho

U lympho chiếm dưới 2% các u ác tính dạ dày. Các u này hầu như luôn là các u lympho không phải Hodgkin, chủ yếu thuộc loại mô bào lan tỏa. U lympho dạ dày là loại thông thường nhất của u lympho không phải Hodgkin bên ngoài hạch. Sự bộc lộ lâm sàng và hình ảnh nội soi tương tự như ung thư biểu mô tuyến. Chẩn đoán được xác lập bằng sinh thiết nội soi.

Việc điều trị hiện đang còn tranh luận. Các bệnh nhân với bệnh giới hạn ở dạ dày (giai đoạn IE) phải được cát bỏ ngoại khoa, nhưng vai trò của hóa liệu pháp bổ trợ và liệu pháp chiếu xạ chưa rõ rệt. Các bệnh nhân với bệnh lan tới các hạch lympho (giai đoạn II) hoặc các cơ quan kế cận (giai đoạn III) hoặc với sự phát triển xa của bệnh (giai đoạn IV) phải được điều trị hóa học như phương thức điều trị chủ yếu. Việc cắt bỏ ngoại khoa được bổ sung cho một số tình huống để làm giảm nguy cơ biến chứng tại chỗ như là thủng hoặc xuất huyết trong liệu pháp hóa học. Tỷ lệ sống 5 năm chung là 50% nhưng có thể là 80% với các bệnh nhân ở giai đoạn I hoặc giai đoạn II của bệnh.

Các u dạng ung thư

Các u dạng ung thư (carcinoid) của dạ dày là các u hiếm gặp, xẩy ra đơn phát và có ở 3 - 5% các bệnh nhân với hội chứng Zollinger - Ellison và thiếu máu ác tính do tăng gastrin huyết mạn tính. Chúng có thể là đơn độc hoặc có nhiều tâm. Mặc dù chúng có thể tiết ra nhiều peptid của đường ruột, bao gồm serotonin, gastrin, các hormon tuyến yên và các catecholamin, phần lớn chúng im lặng về mặt lâm sàng và được tình cờ phát hiện khi nội soi. Sự phát triển triệu chứng thường phản ánh các di căn ở gan. Phần lớn chúng nhỏ, chậm tăng trưởng và lành tính. Các u có đường kính lớn hơn 2cm có khả năng nhiều hơn bị phát triển thành ác tính và phải được phẫu thuật cắt bỏ. Các tổn thương nhỏ, đơn độc có thể lấy đi bằng nội soi. Sự thoái triển của các u dạng ung thư xẩy ra sau khi cắt bỏ hang vị và giải quyết tăng gastrin huyết.