Buồn nôn và nôn

Buôn nôn là một cảm giáp mơ hồ, rất khó chịu về sắp sửa nôn hoặc nôn nao, tiếp theo đó có thể là nôn hoặc không nôn. Nôn là việc đẩy ra mạnh mẽ các chất chứa trong dại dày ra ngoài qua cơ thắt thực quản trên giãn rộng và miệng mở, gây ra do các co bóp phối hợp của dại dày, bụng và lồng ngực. Nó thường theo sau buồn nôn và nôn khan, các cử động co thắt hô hấp và bụng từng cơn ("các gắng sức khô"). Phải phân biệt nôn với ợ thức ăn, đó là dòng trào ngược không cố gắng của dung lượng lỏng hoặc thức ăn từ dạ dày.

Động tác nôn được kiểm soát do một trung tâm ở hành tủy phối hợp các trung tâm hô hấp, vận mạch và phân phối thần kinh của đường dại dày - ruột. Trung tâm nôn có thể được kích thích do 4 nguồn khác nhau của đầu vào:

(1) Các sợi thần kinh phế vị đi vào (giầu các thụ thể serotonin 5-HT3) và các sợi thần kinh tạng từ các nội tạng đường dạ dày - ruột; các sợi này có thể được kích thích do sự căng giãn đường ruột hoặc dạ dày - ruột, sự kích ứng hoặc các nhiễm khuẩn niêm mạc hoặc màng bụng.

(2) Hệ tiền đình có thể bị kích thích do vận động hoặc các nhiễm khuẩn. Các sợi này có nồng độ cao các thụ thể histamin H1, và muscarin tiết cholin.

(3) Các trung tâm cao hơn của hệ thần kinh trung ương. Các rối loạn hệ thần kinh trung ương hoặc một số nhận thức thị giác, mùi, cảm xúc có thể gây nôn. Ví dụ, bệnh nhân nhận liệu pháp hóa học có thể bị nôn trước khi điều trị.

(4) Vùng khởi động thụ thể hóa học nằm ở bên ngoài hàng rào máu - não trong khu vực sau rễ của hành tủy. Vùng này có các thụ thể hóa học có thể được kích thích bằng các thuốc, các tác nhân hóa trị liệu, các độc tố, giảm oxy mô, tăng urê huyết, nhiễm toan và liệu pháp chiếu xạ. Vùng này có nhiều thụ thể serotonin 5-HT3 và dopamin D2.

Các biến chứng của nôn bao gồm mất nước, giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa, hít phải vào phổi, vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave) và xuất huyết thứ phát do rách chỗ nối dại dày - thực quản (hội chứng Mallory - Weiss)

Các triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh sử và thăm khám thực thể là quan trọng trong việc phân biệt các nguyên nhân gây nôn. Các triệu chứng không có đau bụng là điển hình do nguyên nhân ngộ độc thức ăn, viêm dạ dày - ruột nhiễm khuẩn và do thuốc, phải tìm hiểu những thay đổi mới đây trong thuốc men, thức ăn, các triệu chứng khác do virus gây khó chịu, hoặc tiêu chảy hoặc các chứng bệnh khác trong những người ở gia đình. Sự khởi đầu cấp tính của đau bụng nhiều và nôn gợi ý sự kích ứng của màng bụng, tắc ruột cấp tính, bệnh đường dẫn mật - tụy. Thăm khám có thể phát hiện sốt, tăng cảm giác đau tại chỗ, phản ứng tự vệ hoặc cảm giác đau này lại sau khi sờ. Nếu kéo dài hơn gợi ý thai nghén, tắc đường ra của dại dày, liệt nhẹ dạ dày, rối loạn di động ruột, rối loạn do tâm lý và các rối loạn hệ thần kinh trung ương hoặc toàn thân. Nôn ngay sau ăn gợi ý là do chứng cuồng ăn vô độ hoặc căn nguyên tâm thần. Nôn thức ăn không tiêu sau các bữa ăn 1 đến 4 - 5 giờ gợi ý là liệt nhẹ dạ dày hoặc tắc đường ra của dạ dày. Thăm khám lâm sàng ở các bệnh nhân này có thể phát hiện tiếng óc ách khi lay lắc bụng. Bệnh nhân dù có các triệu chứng cấp tính hay mạn tính đều được hỏi về các triệu chứng thần kinh như là đau đầu, cổ cứng, chóng mặt và dị cảm hoặc yếu mệt. Các thăm khám thần kinh và soi đáy dạ dày là cần thiết.

Các thăm khám đặc biệt

Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư thế nằm và đứng được thực hiện cho các bệnh nhân đau dữ dội hoặc nghi là tắc ruột cơ học để tìm hơi trong khoang bụng hoặc các quai ruột non giãn to. Ở các bệnh nhân nghi bị tắc cơ học ở dạ dày hoặc ruột non, phải đặt một ống mũi dại dày để làm giảm các triệu chứng. Việc hút ra trên 200ml chất còn sót lại ở một bệnh nhân nhịn ăn làm nghĩ đến tắc hoặc liệt nhẹ dạ dày. Điều này được xác nhận bằng test tải nước muối cho thấy là hút ra được chất còn lại trong dạ dày hơn 400 ml sau khi đã truyền qua ống mũi - dại dày 750ml nước muối đẳng trương được 30 phút. Nguyên nhân tắc đường ra của dạ dày được xác minh tốt nhất bằng nội soi từ phần trên. Liệt dạ dày nhẹ được xác nhận bằng nghiên cứu ghi nhấp nháy hạt nhân, cho thấy việc vận chuyển hết dung lượng dạ dày bị trì hoãn còn nội soi từ trên hoặc loạt chụp có cản quang barit đường dạ dày - ruột trên đều không cho thấy chứng cớ về tắc cơ học ở đường ra của dạ dày. Các test chức năng gan bất thường hoặc tăng amylase làm nghĩ đến bệnh đường mật - tụy; bệnh này có thể điều tra bằng âm ký hoặc chụp cắt lớp vi tính vùng bụng. Các triệu chứng hệ thần kinh trung ương phải được điều tra bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ vùng não.

Bảng. Các nguyên nhân gây buồn nôn và nôn

(1) Kích thích đi vào nội tạng

Tắc cơ học dạ dày - ruột

Tắc đường ra của dạ dày: bệnh loét tiêu hóa, ung thư.

Tắc ruột non: Các dính ruột, thoát vị, xoắn ruột, bệnh Crohn, ung thư biểu mô.

Rối loạn di động da dầy - ruột

Liệt dạ dày nhẹ: đái tháo dường, dùng thuốc, sau nhiễm virus, sau mổ cắt dây phế vi.

Ruột non: bệnh xơ cứng bì, thoái hóa dạng tinh bột, giả tắc ruột mạn tính, bệnh cơ - thần kinh gia đình.

Kích ứng màng bụng

Viêm màng bụng: nội tạng bị thủng, viêm ruột thừa, viêm màng bụng do vi khuẩn tự phát.

Các nhiễm khuẩn

Viêm dạ dày - ruột do virus: tác nhân Norvvalk, rotavirus.

Ngộ dộc thực phẩm: các độc tố từ B cereus, S. aureus, C. Pertringens.

Viêm gan A hoặc B.

Các nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính.

Các rối loạn gan - mật hoặc tụy.

Viêm tụy cấp tính.

Viêm túi mật hoặc sỏi ống mật chủ.

Các chất kích thích da dày ruột tại chỗ

Rượu, các thuốc chống viêm không steroid, các kháng sinh đường uống.

Các kích thích khác

Bệnh tim: nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim xung huyết.

Bệnh tiết niệu: sỏi, viêm bể thận.

(2) Các rối loạn hệ thần kinh trung ương

Các rối loạn tiền đình

Viêm mê đạo, hội chứng Ménière, chóng mặt khi vận động.

Tăng áp lực nội sọ

Các u ở hệ thần kinh trung ương, xuất huyết dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện.

Các nhiễm khuẩn

Viêm màng não, viêm não.

Do căn nguyên tâm thần

Nôn mừa do dự đoán (một vấn đề khó chịu).

Cuồng ăn vô độ.

Các rối loạn tâm thần.

(3) Kích thích vùng khởi phát thụ thể hóa học

Hóa liệu pháp

Cisplatin, mechlorethamin, cyclophosphamid, doxorubincin.

Các thuốc

Digoxin, theophyllin, các thuốc dạng thuốc phiện.

Liệu pháp chiếu xạ.

Các rối loan toàn thân

Nhiễm xetôn acid trong đái tháo đường, cường năng tuyến giáp, tăng urê - máu cơn kịch phát vỏ thượng thận.

Điều trị

Các biện pháp chung

Điều trị nôn phải hướng chủ yếu vào việc tìm ra và chữa nguyên nhân căn bản. Phần lớn các nguyên nhân nôn cấp tính là nhẹ, có hạn định và không đòi hỏi điều trị đặc biệt. Các bệnh nhân phải ăn các chất lỏng loãng (nước xúp thịt, cá, rau, chè, các đồ uống có carbonat) và những lượng nhỏ thực phẩm khô (bánh quy có hợp chất natri). Đối với nôn cấp tính nặng hơn, thường cần cho bệnh nhân nằm viện. Do không thể ăn và mất các chất lỏng ở dạ dày, bệnh nhân có thể bị mất nước và mất các chất lỏng dạ dày, bệnh nhân có thể bị mất nước và giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa. Trong phần lớn các trường hợp, dung dịch muối 0,45% với 20 meq/L kali được truyền tĩnh mạch để giữ ổn định mức đủ nước của cơ thể. Một ống hút mũi - dạ dày để làm giảm sức ép ở dạ dày cải thiện làm dễ chịu cho bệnh nhân và cho phép theo dõi kiểm tra sự mất chất lỏng.

Các thuốc chống nôn

Có thể cho thuốc để dự phòng hoặc để chống nôn. Căn cứ vào tính phức tạp của các cách khác nhau kiểm soát và kích thích nôn, không có gì làm ngạc nhiên là không có một thuốc duy nhất nào có hiệu quả cho tất cả bệnh nhân. Việc kết hợp các thuốc từ nhiều loại khác nhau có thể làm mất các triệu chứng với độc tính ít hơn ở một số bệnh nhận. Tất cả các loại thuốc này đều phải tránh dùng trong thời kỳ có thai.

(1) Các thuốc độc kháng thụ thể serotorin 5-HT3 Ondansetron là loại hiện có duy nhất của họ thuốc mới nhất của các thuốc chống nôn. Khi được đưa vào dùng trước khi điều trị, nó có các hiệu quả dự phòng nôn do hóa liệu pháp gây ra.

(2) Các thuốc đối kháng dopamin. Các phenothiazin, butyrophenon và các benzamid thay thế có các đặc tính chống nôn nhờ vào ít nhất một phần các tác dụng chặn tiết dopamin cũng như an thần. Không may là liều cao của các tác nhân này liên quan với các tác dụng phụ kháng tiết dopamin, bao gồm cả phản ứng ngoại tháp và trầm câm. Các tác nhân này thường được dùng làm thuốc chống nôn trong nhiều tình huống.

(3) Các thuốc kháng hisiamin. Các thuốc này có các tính chất chống nôn yếu nhưng có ích lợi dự phòng nôn do chóng mặt khi vận động.

(4) Các thuốc an thần. Các benzodiazepin có thể giúp ích cho các bệnh nhân nôn do căn nguyên tâm thần hoặc do quen thói.

(5) Các corticosteroid. Các corticosteroid có thể được dụng kết hợp với các tác nhân khác trong điều trị nôn do hóa liệu pháp gây nên.