Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Ợ nóng; có thể tăng lên sau các bữa ăn, khi cúi người xuống hoặc ngả người ra sau.

Chẩn đoán lâm sàng; các trường hợp không biến chứng điển hình không đòi hỏi xét nghiệm chẩn đoán.

Nội soi xác minh các bệnh trong <50% các bệnh nhân/

Chụp thực quản với barit hiếm khi có ích.

Các nhận định chung

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là thuật ngữ dùng cho các triệu chứng hoặc tổn hại các mô do dòng trào ngược các dung lượng dạ dày (thường là acid) đi vào thực quản gây ra. Bệnh này cực kỳ thường gặp, với một phần ba số những người lớn nhận là bị ợ nóng từng thời kỳ và 10% than phiền về các triệu chứng hàng ngày. Phần lớn các bệnh nhân có bệnh nhẹ. Một số ít bệnh nhân biểu lộ tổn hại niêm mạc thực quản (trào ngược thực quản) hoặc các biến chứng nặng hơn.

Nhiều nhân tố, hoặc riêng rẽ hoặc kết hợp, có thể tham gia vào bệnh trào ngược dạ dày - thực quản.

Thiểu năng cơ thắt thực quản dưới

Ở phần lớn các bệnh nhân, dòng trào ngược xẩy ra trong lúc thư giãn tự phát, ngắn hạn của cơ thắt thực quản dưới, mặc dù mức cơ bản của áp lực cơ thắt thực quản dưới (10 - 30mmHg) là thích hợp. Các bệnh nhân với tổn thương nặng hơn (nhất là những người có các chỗ chít hẹp hoặc thực quản Barrett) thường có cơ thắt thực quản dưới bị thiểu năng (< 10mmHg), dẫn đến dòng trào ngược tự do hoặc dòng trào ngược bắt buộc trong khi bụng bị căng, khi nâng cao người hoặc ngả người xuống thấp.

Các tác động kích thích của các chất trào ngược

Tổn hại niêm mạc thực quản liên quan với kích thích của chất trào ngược và số thời gian nó tiếp xúc với niêm mạc. Dịch acid của dạ dày (pH < 3,9) đặc biệt ăn mòn niêm mạc thực quản và là tác nhân gây tổn thương chủ yếu trong phần lớn các trường hợp. Trong một số ít bệnh nhân, dòng ngược của mật hoặc, các dịch tụy có thể tham gia tác động.

Hệ số thanh thải thực quản bất thường

Chất chảy ngược acid được thanh thải và trung hòa do nhu động thực quản và bicacbonat ở nước bọt. Trong khi ngủ, nhu động do nuốt gây ra không thường xuyên, kéo dài sự tiếp xúc với acid. Một phần ba số bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản nặng cũng có hệ số thanh thải giảm do nhu động giảm đi. Một số bệnh như là hiện tượng Raynaud, hội chứng CREST và xơ cứng bì thường kèm theo nhu động giảm. Các bệnh liên quan với tiết nước bọt suy kém như hội chứng Sjogren, dùng các thuốc chống tiết cholin và liệu pháp chiếu xạ có thể làm tăng bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Thoát vị thực quản thường gặp và không quan trọng ở những người không có triệu chứng. Thoát vị thực quản được thấy ở trên 90% số bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn nặng, nhất là có biến chứng do sự phát triển những chỗ chít hẹp thực quản Barrett. Túi thoát vị hình như làm chậm sự thanh thải acid ở thực quản.

Sự chuyển hết dung lượng dạ dày bị trì hoãn

Sự chậm trễ chuyển hết dung lượng của dạ dày do liệt nhẹ dạ dày hoặc tắc một phần, đường ra của dạ dày tham gia vào bệnh trào ngược dạ dày - thực quản.

Các phát hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu

Triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là ợ nóng. Ợ nóng thường xẩy ra 30 - 60 phút sau các bữa ăn và khi ngồi tựa ra phía sau. Các bệnh nhân thường nhận thấy ợ nóng giảm đi do uống chất kháng acid hoặc muối bicacbonat natri loại dùng trong nấu nướng. Khi triệu chứng này là điển hình, chẩn đoán được xác định với độ tin cậy cao. Độ nặng của ợ nóng không tương quan với độ nặng tổn thương mô ở thực quản. Trên thực tế, một số bệnh nhân bị viêm thực quản nặng hầu như không có triệu chứng. Các bệnh nhân có thể phàn nàn về ợ ra thức ăn - sự chảy ngược tự phát của dung lượng dạ dày có vị chua hoặc đắng vào miệng. Các triệu chứng kém thông thường hơn bao gồm khó nuốt, có thể do nhu động bất thường hoặc các biến chứng phát triển như chít hẹp thực quản hqăc dị sản Berrett.

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản cũng có thể biểu hiện các triệu chứng không điển hình như hen suyễn, viêm thanh quản mạn tính, ho mạn tính hoặc đau ngực không điển hình (không phải do tim). Thăm khám thực thể và các dữ liệu labô là bình thường trong bệnh không có biến chứng.

Các thăm khám đặc biệt

Những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình về ợ nóng và ợ thức ăn, không có biến chứng có thể được điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh trào ngược dạ dày - thực quản bằng các thuốc kháng acid hoặc các thuốc đối kháng thụ thể H2 mà không cần phải nghiên cứu chẩn đoán.

Cần phải điều tra thêm cho những bệnh nhân bị bệnh có biến chứng, các bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình, các bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kinh nghiệm.

(1) Nội soi phần trên

Nội soi phần trên với sinh thiết là thủ tục tiêu chuẩn để xác định thể loại và mức đô tổn hại các mô trong bệnh trào ngược dạ dày - thực quản. Xấp xỉ 50 - 70% các bệnh nhân với dòng ngược acid rõ rệt sẽ có các bất thường ở niêm mạc thấy rõ dưới dạng như là ban đỏ, tính dễ tổn thương của chỗ nối vẩy trụ và những chổ xói mòn. Hơn nữa, nội soi có thể xác minh sự có mặt của thực quản Barrett hoặc chỗ chít hẹp tiêu hóa. Các bệnh thực quản được xếp loại từ độ I (nhẹ) đến IV (các xói mòn nặng, có chỗ chít hẹp hoặc thực quản Barrett). Nội soi là bình thường ở đến nửa số bệnh nhân với các triệu chứng trào ngược và không loại trừ bệnh nhẹ. Nội soi có lý do xác đáng ở các bệnh nhân có các triệu chứng trào ngược không thể giải quyết được bằng biện pháp nội khoa theo kinh nghiệm. Nó Là bắt buộc đối với bệnh có triệu chứng như khó nuốt, nôn ra máu, phân thử guaiac dương tính hoặc thiếu máu do thiếu sắt.

(2) Chụp thực quản với barit

Nghiên cứu này có vai trò hạn chế trong việc đánh giá bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ở nhiều trung tâm vì nó hạn chế khả năng nhận ra dòng trào ngược hoặc các bất thường niêm mạc. Ở các bệnh nhân bị khó nuốt nặng, thường nó được thực hiện trước khi làm nội soi để xác định chỗ chít hẹp.

(3) Theo dõi pH thực quản lưu động

Theo dõi pH lưu động là thủ tục tiêu chuẩn để xác minh dòng trào ngược acid bệnh lý. Theo dõi này là bổ ích cho những bệnh nhân còn đang nghi ngờ nhưng có các biểu hiện của trào ngược dạ dày - thực quản, như đau ngực không điển hình, ho mạn tính, hen xuyễn, hoặc viêm thanh quản. Lấy thông tin về tần số và thời gian của trào ngược acid và xem các triệu chứng có tương quan với các đợt chảy ngược được xác minh, ở các bệnh nhân với các triệu chứng trào ngược không đáp ứng với các liệu pháp tiêu chuẩn, việc theo dõi pH lưu động có thể xác định bệnh nhân có lượng bất thường trào ngược acid không. Đối với phần lớn các bệnh nhân với bệnh trào ngược acid dạ dày - thực quản, nó là không cần thiết.

Đo áp lực thực quản

Việc nghiên cứu này phải được thực hiện ở các bệnh nhân bị bệnh trào ngược đã có kế hoạch điều trị ngoại khoa nhằm xác định áp lực của cơ thắt thực quản dưới và sự có mặt của nhu động thực quản thích hợp.

Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản có thể tương tự các bệnh khác như rối loạn tính di động của thực quản, loét tiêu hóa, sỏi mật, khó tiêu không do loét và cơn đau thắt ngực. Viêm thực quản ăn mòn trào ngược có thể nhầm lẫn với tổn thương do thuốc viên gây ra, viêm thực quản chiếu xạ hoặc nhiễm khuẩn (cytomegalovirus, herpes, Candida).

Các biến chứng

Thực quản Barrett

Đây là một bệnh trong đó biểu mô vẩy bình thường của thực quản được thay thế bằng biểu mô dị sản hình trụ chứa các tế bào hình ly có chân và hình trụ. Do thấy ở khoảng 10% các bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày - thực quản, nó được tin là sinh ra từ tổn thương mạn tính do dòng trào ngược tạo ra cho mô vẩy. Nội soi xác định thực quản Barrett bằng vẻ ngoài mầu hồng cá hồi, tương phản với màu trắng vàng của niêm mạc vẩy ở thực quản. Thực quản Barrett luôn luôn bao gồm phần thực quản xa nhất (ở chỗ nối dạ dày - thực quản) và mở rộng từ một đến nhiều centimet vế phía gần theo cách đi vòng quanh hoặc hình cái lưỡi. Phải làm sinh thiết để xác nhận chẩn đoán nội soi. Có thể xác định được 3 loại biểu mô trụ: tâm vị, đáy vị và trụ chuyên biệt (loại ruột). Chỉ có loại trụ chuyên biệt có tầm quan trọng lâm sàng.

Thực quản Barrett không gây ra những triệu chứng đặc trưng. Trái lại các triệu chứng la hậu quả của bệnh trào ngược dạ dày - thực quản. Phần lớn các bệnh nhân có lịch sử dài bị các triệu chứng trào ngược như là ợ nóng và ợ ra thức ăn. Thường có khó nuốt do nhu động suy kém. Một nghịch lý là một phần ba số bệnh nhân báo cáo chỉ có tối thiểu hoặc không có các triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dầy - thực quản, như vậy làm nghĩ đến tính nhậy cảm với acid giảm đi của biểu mô Barrett. Thực quản Barret có thể có biến chứng là hình thành chỗ chít hẹp hoặc các ổ loét sâu, có thể bị xuất huyết.

Thực quản Barrett chứng tỏ là có bệnh trào ngược dạ dày - thực quản và phải được điều trị tấn công bằng các thuốc đối kháng thụ thể H­2 hoặc omeprazol để chữa lành bất kỳ viêm thực quản ăn mòn tiến triển nào. Phẫu thuật uốn nếp vùng đáy dạ dày có thể thoả đáng trong một số tình huống. Điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa có thể ngăn ngừa sự tiến triển của dạ dày Barrett, nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào là sự thoái triển xẩy ra.

Biến chứng nặng nhất của dạ dày Barrett là ung thư tuyến thực quản, có thể phát triển ở 10% số bệnh nhân. Gần như tất cả ung thư tuyến của thực quản và nhiều loại u như vậy ở vùng tâm vị đều phát sinh là dị sản Barrett. Chí riêng biểu mô hình trụ chuyên biệt có khả năng ác tính lớn. Mặc dầu còn đang được bàn cãi, phần lớn ý kiến khuyên rằng các bệnh nhân có thực quản Barret nên chịu sự giám sát nội soi với sinh thiết niêm mạc cứ hai năm một lần. Ung thư tuyến ở giai đoạn sớm phải được cắt bỏ. Việc xử lý các bệnh nhân bị dị sản ở mức cao còn đang được tranh luận. Theo dõi sát xao bằng nội soi (3 tháng) được hối thúc trong một số trường hợp, phẫu thuật uốn nếp vùng đáy dạ dày được coi là cần thiết.

Chỗ chít hẹp (nghẽn) tiêu hóa

Việc hình thành chỗ chít hẹp xẩy ra ở khoảng 10% số bệnh nhân bị viêm thực quản. Nó được biểu hiện bằng sự phát triển dần dần chứng khó nuốt thức ăn đặc, tiến triển trong nhiều tháng, nhiều năm. Thường ợ nóng lại giảm đi vì chỗ chít hẹp tác động như rào chắn trào ngược. Phần lớn các chỗ chít hẹp có vị trí ở chỗ nối dạ dày - thực quản. Các chỗ chít hẹp nằm trên mức độ này thường xẩy ra khi có dị sản Barrett. Nội soi với sinh thiết là bắt buộc ở mọi trường hợp để phân biệt chỗ chít hẹp tiêu hóa với các nguyên nhân lành tính hoặc ác tính của chỗ chít hẹp thực quản (vòng đai Schatzki, ung thư biểu mô thực quản). Viêm thực quản ăn mòn hoạt động thường có mặt. Có đến 90% các bệnh nhân có triệu chứng được điều trị có hiệu quả bằng nong thực quản. Thực hiện việc nong bằng các ống nong (Maloney) cao su chứa đầy thủy ngân bình thon hoặc các ống nong polyvinyl hình thon điều khiển bằng dây kim loại. Cũng có thể dùng các quả bóng thủy tĩnh dưới hướng dẫn nội soi. Việc mong được tiếp tục trong một hoặc nhiều buổi. Chu vi nòng 13 - 15mm thường là đủ để làm giảm khó nuốt. Điều trị dòng trào ngược mạn tính bằng omeprazol hoặc thuốc đối kháng H2 thường là cần thiết để làm giảm khả năng tái phát chỗ chít hẹp. Một số bệnh nhân cần được nong chỗ chít hẹp từng thời kỳ để duy trì sự thông suốt của nòng thực quản. Xử lý bằng phẫu thuật là thích đáng cho các chỗ chít hẹp không đáp ứng với nong.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Việc điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản có thể giải quyết từng bước một như phác thảo dưới đây:

(1) Thay đổi lối sống. Các bệnh nhân phải tránh các thực phẩm ảnh hưởng đến áp lực cơ thắt thực quản dưới hoặc kích thích thực quản. Các thực phẩm này bao gồm các thức ăn rắn hoặc có nhiều mỡ, càphê, các đồ uống có rượu (nhất là vang đỏ, rượu mạnh), các sản phẩm cà chua, nước cam quít, kẹo bạc hà, đồ uống cô la, sôcôla. Phải tránh ăn quá no vì nó tạo khả năng giãn cơ thắt thực quản dưới. Quá nặng cân có thể làm nặng thêm các triệu chứng và nhiều bệnh nhân thấy đỡ nhiều sau khi giảm cân nặng. Các bệnh nhân không được nằm xuống trong khoảng 3 giờ sau khi ăn (thời kỳ chảy ngược lớn nhất). Nâng cao đầu giường trên một khối kê 15cm hoặc dùng một cái nêm ở dưới đệm giường để làm giảm dòng ngược ban đêm và tăng cường sự thanh thải acid ở thực quản.

(2) Các thuốc kháng acid. Ợ nóng không thường xuyên được chữa có hiệu quả bằng các thuốc kháng acid trên cơ sở dùng khi cần đến, nhiều loại thuốc hiện có trên thị trường để dùng. Các thuốc thường dùng là Maalox TC lỏng (10 - 15mL) hoặc Mylanta - II lỏng (10 - 15ml) hoặc dạng viên (2 đến 4 viên) làm giảm nhanh các triệu chứng. Gaviscon (2 đến 4 viên) chứa thuốc kháng acid vậ acid alginic, chất này nổi như một chiếc mảng trên vũng chất lỏng dạ dày và có thể làm giảm dòng ngược khi bệnh nhận ở tư thế đứng thẳng. Sử dụng Gaviscon có thể tốt hơn các thuốc kháng acid riêng rẽ. Các thuốc kháng acid không chữa khỏi viêm thực quản ăn mòn.

(3) Các thuốc đối kháng thụ thề H2. Các bệnh nhân có các triệu chứng thường xuyên, không đáp ứng với các thay đổi lối sống được điều trị bằng các thuốc đối kháng thụ thể H2. Cho liều thuốc hai lần/ngày ở phần lớn các bệnh nhân. Liều ban đầu là ranitidin 150mg hai lần mỗi ngày; cimetidin, 400mg hai hoặc ba lần mối ngày; và famotidin, 20mg hai lần mỗi ngày. Phần lớn các bệnh nhân đạt được sự giảm nhẹ triệu chứng rõ rệt với các chế độ này, tuy rằng sự tái phát thường xẩy ra khi ngừng dùng thuốc. Trong phần lớn các trường hợp, cần phải điều trị suốt đời.

(4) Các thuốc đối kháng H2 liêu cao. Các triệu chứng vẫn dai dẳng mặc dầu dùng thuốc đối kháng H2 trong 4 - 6 tuần chứng tỏ sự cần thiết làm nội sói để xác minh sự có mặt và độ nặng của viêm thực quản. Các bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn (độ II hoặc cao hơn) đòi hỏi liệu pháp tấn công hơn. Liệu pháp thụ thể H2 liều cao (cimetidin 800mg hai lần hàng ngày; hoặc ranitidin, 150mg bốn lần hàng ngày hoặc 300mg hai lần hàng ngày) chữa khỏi 75% các trường hợp viêm thực quản ăn mòn. Các chế độ này hiện nay được cơ quan quản lý thuốc thực phẩm (FDA) chuẩn y.

(5) Các chất ức chẽ bơm proton (Omeprazol). Một đợt 6 - 8 tuần dùng omeprazol, 20 - 40mg hàng ngày được chỉ định cho các bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn được nội soi xác nhận mà không đáp ứng với các thuốc đối kháng H2. Trên 90% bệnh nhân đạt được giảm nhẹ triệu chứng rõ rệt và khỏi hẳn viêm thực quản, vì trên 80% sẽ tái phát trong vòng 6 tháng sau khi ngừng omeprazol nên các bệnh nhân phải được duy trì dài hạn liều tiêu chuẩn hoặc liều cao thuốc đối kháng H2.

Trong một số trường hợp, sự giảm nhẹ triệu chứng thích đáng chỉ đạt được bằng liệu pháp omeprazol. Omeprazol không được chấp nhận cho điều trị dài hạn bệnh trào ngược dạ dày - thực quản vì các lo lắng về sự an toàn chưa được giải quyết. Ở chuột, tăng gastrin huyết do omeprazol gây nên đã làm phát triển sự tăng sản ở dạ dày giống như tế bào ưa crôm của ruột và các u dạng ung thư sau hai ngày điều trị. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng ở các bệnh nhân uống omeprazol đến 5 năm đã không chứng tỏ bị nhiễm độc. Các mức độ gastrin phải được theo dõi kiểm tra 6 - 12 tháng một lần và phải dừng thuốc hoặc giảm liều nếu các mức độ đó lên trên 500 pg/mL. Các nguy cơ và các lợi ích của điều trị dài hạn phải được cân nhắc riêng biệt cho mỗi bệnh nhân.

(6)  Các tác nhân làm tăng di động. Các tác nhân này (bethanechol, metoclopramid, ciprasid) làm tăng áp lực thực quản dưới một cách vừa phải và làm tăng việc vận chuyển hết dung lượng dạ dày. Tất cả đã tỏ ra có tác dụng làm giảm các triệu chứng trong bệnh trào ngược dạ dày - thực quản nhưng ít tác dụng cải thiện đối với viêm thực quản ăn mòn khi được sử dụng làm liệu pháp một thuốc duy nhất. Song chúng có thể đặc biệt có lợi cho các bệnh nhân bị bệnh trào ngược gây ra hoặc xấu đi do kém vận chuyển khỏi dạ dày (thí dụ, liệt nhẹ dạ dày, đái tháo đường, xơ cứng bì). Bệnh nhân bị trào ngược nhẹ và các triệu chứng khó tiêu nổi bật (căng phình bụng, buồn nôn, no sớm, nôn mửa) có thể đáp ứng với các tác nhân này. Liệu pháp kết hợp một tác nhân tăng di động với thuốc đối kháng H2 hoặc omeprasol có thể có ưu thế hơn liệu pháp chống bài tiết duy nhất ở một số bệnh nhân. Vì có các tác dụng phụ quan trọng, metoclopramid và bethamechol hiện nay ít được dùng trong bệnh trào ngược. Cisaprid là một serotonin thúc đẩy thụ thể 5-HT4 hiện nay sẵn có để dùng cho bệnh trào ngược thể nhẹ tới trung bình. Với liều 10 - 20mg uống 4 lần mỗi ngày, thuốc này được dung nạp tốt. Nó cũng có thể được dùng với liều 10mg hai lần mỗi ngày hoặc 20 mg vào giờ đi ngủ đêm đê duy trì dài hạn việc điều trị trong các trường hợp nhẹ.

Bệnh không đáp ứng

Các bệnh nhân với các triệu chứng bệnh trào ngược dạ dày - thực quản không đáp ứng với các thuốc đối kháng H2 và những người không có viêm thực quản xác định trên nội soi phải được theo dõi kiểm tra pH thực quản lưu động để xác nhận rằng các triệu chứng của họ thật sự là có liên quan với dòng trào ngược.

Xấp xỉ 10% số bệnh nhân với viêm thực quản ăn mòn không đáp ứng với các liều lượng tiêu chuẩn omeprazol. Trong những trường hợp như vậy, phải tìm mức độ gastrin trong huyết thanh để loại trừ hội chứng Zollinger - Ellison.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật được chỉ định cho các bệnh nhân không đạt kết quả hoặc không tuân thủ chế độ điều trị nội khoa. Nó cũng được chỉ định cho các bệnh nhân có chỗ chít hẹp do dòng trào ngược gây ra, khó giải quyết, đòi hỏi phải nong lại nhiều lần. Ở các bệnh nhấn trẻ cần điều trị omeprazol lâu dài, liệu pháp ngoại khoa có thể là sự lựa chọn ưu tiên. Thủ tục ngoại khoa thường được thực hiện nhất là uốn nếp vùng đáy dạ dày Nissen, đem lại kết quả cho hơn 85% các trường hợp. Phẫu thuật này hiện nay có thể thực hiện với nội soi ổ bụng, lại càng trở nên hấp dẫn hơn. Ở một số bệnh nhân, nếp uốn vùng đáy bị hư hỏng sau 5 - 15 năm, đưa đến tái phát các triệu chứng. Do áp lực thực quản được thực hiện trước mổ để lượng giá tính di động của thân thực quản; không có nhu động hoặc giảm nhiều biên độ nhu động là các chống chỉ định phẫn thuật.

Tiên lượng

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là bệnh suốt đời ở phần lớn các bệnh nhân. Đại đa số bệnh nhân đáp ứng rất tốt nếu xử lý nội khoa, không có biến chứng và không cần phải mổ.