Bệnh loét tiêu hóa:

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Có tiền sử đau thượng vị ở 80 - 90% số bệnh nhân nhưng không đặc trưng.

10 - 20% số bệnh nhân đến với các biến chứng do loét mà không có các triệu chứng trong tiền sử.

Trong số các trường hợp loét do thuốc kháng viêm không steroid, 30 - 50% không có triệu chứng.

Các triệu chứng loét có đặc điểm về tính nhịp điệu và tính định kỳ.

Nội soi phần trên với sinh thiết vùng hang vị tìm H. pylori là thủ tục chẩn đoán tốt nhất cho phần lớn các bệnh nhân.

Sinh thiết chỗ loét dạ dày hoặc lấy tài liệu làm bằng chứng cho sự khỏi hẳn để loại trừ u ác tính ở dạ dày.

Các nhận định chung

Loét tiêu hóa là một chỗ hở trong niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng sinh ra khi các nhân tố bảo vệ niêm mạc bình thường bị suy yếu hoặc bị các nhân tố trong nòng xâm kích áp đảo, như là yếu tố acid và pepsin. Theo định nghĩa, các ổ loét lan rộng qua lớp cơ niêm mạc và thường có đường kính hơn 5mm. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp bệnh mới và 4 triệu trường hợp tái phát loét. Tỷ lệ lưu hành bệnh loét trong cả đời ở dân số người lớn là xấp xi 10%. Các ổ loét thường xẩy ra ở tá tràng nhiều hơn 5 lần, trong đó hơn 95% là ở hành tá tràng hoặc kênh môn vị. Trong dạ dày, các ổ loét lành tính hay có vị trí nhất ở vùng hang vị (60%) và ở chỗ nối hang vị và thân dạ dày trên bờ cong nhỏ (25%).

Các ổ loét thường gặp ở nam giới hơn ở nữ giới một chút (1,3 : 1). Mặc dầu các ổ loét có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi, các ổ loét tá tràng hay xẩy ra nhất giữa các tuổi 30 và 55, trái lại các ổ loét dạ dày thường gặp hơn giữa các tuổi 55 và 70. Các ổ loét thường gặp hơn ở những người hút thuốc lá và các bệnh nhân dùng các thuốc kháng viêm không steroid dài ngày. Các yếu tố rượu và chế độ ăn hình như không gây bệnh loét. Vai trò của stress không được chắc chắn. Tỷ lệ mắc bệnh loét tá tràng đã giảm đi đột ngột trong 30 năm qua, nhưng tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày có vẻ tăng lên, có lẽ là hậu quả của việc sử dụng rộng rãi các thuốc kháng viêm không steroid.

Nguyên nhân

Ba nguyên nhân chủ yếu của bệnh loét tiêu hóa ngày nay được công nhận: các thuốc kháng viêm không steroid, nhiễm khuẩn H. pylori mạn tính, và các trạng thái tăng tiết acid như là hội chứng Zollinger - Ellison. Các ổ loét do thuốc kháng viêm không steroid và do H. pylori sẽ được xem xét trong phần này. Hội chứng Zollinger - Ellison sẽ được đưa ra thảo luận ở bài riêng.

Các ổ loét liên quan với H. pylori

H. pylori có vẻ là một đồng nhân tố cần thiết cho số đông áp đảo các ổ loét tá tràng và dạ dày không liên quan với các thuốc kháng viêm không steroid. 90 đến 95% bệnh nhân loét tá tràng có viêm dạ dày liên quan với H. pylori. Người ta chưa rõ viêm dạ dày do H. pylori mạn tính tạo khả năng loét tá tràng như thế nào. Sự liên kết với loét dạ dày thì kém rõ hơn, nhưng H. pylori được thấy trong phần lớn các loét dạ dày trong đó không thấy được sự dính líu với các thuốc kháng viêm không steroid. Nói chung, người ta dự đoán rằng cứ một trong sáu bệnh nhân nhiễm khuẩn sẽ bị mắc bệnh loét.

Lịch sử tự nhiên của bệnh loét tiêu hóa được xác định rõ. Sau các liệu pháp tiêu chuẩn, 70 - 85% các bệnh nhân sẽ có sự tái phát được xác minh trong vòng 1 năm. Một nửa số bệnh nhân này sẽ không có triệu chứng. Trong nhiều lần thử nghiệm, việc điều trị căn nguyên đối với H. pylori thành công làm giảm tỷ lệ tái phát loét tới dưới 5% hàng năm. Ít ra thì một số trường hợp tái phát này là do dùng các thuốc kháng viêm không steroid hoặc không đạt được việc triệt căn vi sinh vật. Mặc dầu các cơ chế bệnh sinh của sự hình thành ổ loét do H pylori là không rõ ràng, tầm quan trọng của nó trong hình thành ổ loét là không thể chối cãi được.

Các ổ loét do các thuốc chống viêm không phải steroid gây ra

Có 10 - 20% tỷ lệ lưu hành các ổ loét dạ dày và 2 - 5% tỷ lệ lưu hành các ổ loét tá tràng ở những người sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid. Nguy cơ tương đối của loét dạ dày tăng lên gấp 40 lần, nhưng nguy cơ của loét tá tràng chỉ tăng lên ít. Ít nhất những người dùng thuốc kháng viêm không steroid có nguy cơ gấp 3 lần nhiều hơn những người không dùng bị mắc các biến chứng dạ dày - ruột nặng như là xuất huyết, thủng, hoặc chết. Xấp xỉ 2,4% những người dùng thuốc kháng viêm không steroid sẽ có một biến chứng nặng trong vòng 1 năm. Aspirin là thuốc kháng viêm không steroid gây loét nhiều nhất. Nguy cơ có vẻ liên quan với liều dùng và một số nguy cơ ngay cả ở các liều thấp như 325mg hai ngày một lần. Một nguy cơ cao về biến chứng do thuốc kháng viêm không steroid liên quan với liều thuốc cao; với ba tháng đầu cho thuốc; và với tuổi cao, tiền sử trước đây đã bị bệnh loét, cho thuốc corticosteroid kèm theo, hoặc bệnh nội khoa nặng. Với các liều kháng viêm tương đương thì không có bằng chứng rõ ràng không có một thuốc kháng viêm không steroid nào an toàn hơn các thuốc kháng viêm không steroid khác. Các thuốc kháng viêm không steroid mới như là nabumeton và etodolac có thể liên quan với tỷ lệ mác các ổ loét giảm đi do sự giảm bớt tương đối về tổng hợp prostaglandin niêm mạc dạ dày. Hiện nay người ta thấy rõ rằng các thuốc kháng viêm không steroid cũng có thể gây ra các chỗ loét và thủng ở ruột non, viêm ruột kết, các chít hẹp ruột kết và viêm thực quản.

H. pylori không làm tăng khả năng phát triển các ổ loét liên quan với các thuốc kháng viêm không steroid.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đau thượng vị (khó tiêu), dấu hiệu nổi bật của bệnh loét tiêu hóa, thấy ở 80 - 90% số bệnh nhân. Tuy nhiên, điều kêu ca này không đủ tinh tế và đặc trưng để dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán đáng tin cậy về bệnh loét tiêu hóa. Tiền sử lâm sàng không thể phân biệt chính xác các loét tá tràng với các loét dạ dày. Dưới 1/4 cấc bệnh nhân khó tiêu có bệnh loét trong nội soi. Cho đến 20% số bệnh nhân với các biến chứng của loét như xuất huyết không có các triệu chứng trong tiền sử ("các ổ loét im lặng"). Gần một nửa số bệnh nhân với các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra mà không có triệu chứng gì. Điều gây thêm rắc rối là gần 60% các bệnh nhân với biến chứng không hề có các triệu chứng trước đó.

Đau khu trú điển hình ở vùng thượng vị và không nặng nó được mô tả là như cắn rứt, âm ỷ, nhức nhối hay "như đói" cồn cào. Các đặc điểm điển hình của đau do loét tiêu hóa là tính nhịp điệu và tính định kỳ. Nhịp điệu có nghĩa là đau thay đổi về cường độ trong suốt ngày và đêm. Xấp xỉ nửa số bệnh nhân có nhận xét là giảm đau sau khi ăn và uống các thuốc kháng acid (đặc biệt là các ổ loét tá tràng) và đau tái phát 2 - 4 giờ sau. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không thừa nhận bất kỳ mối liên quan nào với các bữa ăn hoặc là đau càng tồi tệ hơn. Hai phần ba các loét tá tràng và một phần ba các loét dạ dày gây đau ban đêm làm bệnh nhân thức giấc. Một sự thay đổi từ sự khó chịu có nhịp điệu điển hình của bệnh nhân sang đau liên miên hoặc tỏa rộng có thể phản ánh sự thâm nhập hoặc thủng do loét. Phần lớn các bệnh nhân có những thời kỳ có triệu chứng kéo dài tới vài tuần với các khoảng cách hàng tháng, hàng năm họ không bị đau (tính định kỳ).

Buồn nôn và chán ăn có thể xẩy ra với các ổ loét dạ dày. Nôn nhiều và sụt cân thường không xẩy ra với bệnh loét không biến chứng và làm nghĩ tới tắc đường ra của dạ dày hoặc u ác tính của dạ dày.

Thăm khám lâm sàng thường không thấy gì đặc biệt trong bệnh loét tiêu hóa không biến chứng. Có thể thấy tăng cảm giác đau khu trú ở thượng vị khi sờ nắn sâu. Thử nghiệm tìm máu kín đáo ở phân có thể dương tính ở một phần ba số bệnh nhân.

Các phát hiện labo

Các test labo là bình thường trong bệnh loét tiêu hóa không biến chứng nhưng thường được cho làm để loại trừ các biến chứng do loét hoặc các thể bệnh gây lầm lẫn. Thiếu máu có thể xấy ra với mất máu cấp tính từ một ổ loét xuất huyết hoặc hiếm hơn, do mất máu mạn tính. Tăng bạch cầu làm nghĩ đến thâm nhập hoặc thủng ổ loét. Amylase huyết thanh tăng ở một bệnh nhân với đau thượng vị nặng làm nghĩ đến ổ loét thâm nhập vào tụy. Ở một số bệnh nhân, tìm mức gastrin huyết thanh lúc nhịn ăn để kiểm tra hội chứng Zollinger – Ellison.

Nội soi

Nội soi phần trên là thủ tục tốt nhất để chẩn đoán loét tá tràng và dạ dày. Trong phần lớn các trường hợp, các sinh thiết lấy từ hang vị để lượng giá sự có mặt của viêm dạ dày do H. pylori. Các ổ loét tá tràng hầu như không bao giờ là ác tính và không cần làm sinh thiết. 3 đến 5% các ổ loét dạ dày có vẻ lành tính lại hóa ra là ác tính. Do đó hầu như luôn phải thực hiện việc chải và sinh thiết tế bào học của bờ ổ loét. Tất cả các bệnh nhân loét dạ dày cần đươc làm nội soi theo dõi kiểm tra 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị để có tư liệu xác minh sự lành bệnh ngay cả khi các sinh thiết đầu tiên là âm tính; các ổ loét không lành đều nghi ngờ có diễn biến ác tính.

Ghi hình ảnh

Loạt phim chụp đường dạ dày - ruột với barit là một phương pháp lựa chọn để sàng lọc các bệnh nhân bị khó tiêu không có biến chứng. Song, vì nó có thể chẩn đoán sai 20 - 30% số bệnh nhân và có độ chính xác hạn chế trong việc phân biệt loét dạ dày lành tính với loét dạ dày ác tính cho nên tất cả các ổ loét dạ dày được chẩn đoán trên X quang phải được đánh giá lại bằng nội soi sau khi điều trị được 8 - 12 tuần.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh loét tiêu hóa phải được phân biệt với các nguyên nhân khác gây đau thượng vị. Dòng trào ngược dạ dày - thực quản, viêm túi mật mạn tính, bệnh đường dẫn mật, tất cả đều có thể biểu hiện bằng sự khó chịu ở thượng vị. Hơn nữa số bệnh nhân khó tiêu có nội soi phần trên âm tính và không có giải thích rõ ràng cho các điều than phiền của họ. Các bệnh nhân này được xếp loại là có "chứng khó tiêu không do loét".

Đau thượng vị nặng là không điển hình cho bệnh loét tiêu hóa trừ khi có biến chứng thủng hoặc thâm nhập. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm tụy, viêm túi mật cấp hoặc sỏi túi mật, vỡ thực quản, cơn đau niệu quản và vỡ phình động mạch chủ.

Các tác nhân dược lý

Nhiều tác nhân dược lý thúc đẩy sự lành bệnh của các ổ loét tiêu hóa. Dược lý học và các cơ chế tác động của chúng được bàn luận vắn tắt ở đây. Các tác nhân này có thể chia thành ba loại: (1) các tác nhân chống tiết acid, (2) các tác nhân bảo vệ niêm mạc và (3) các tác nhân thúc đẩy khỏi bệnh thông qua việc tiệt căn H. pylori. Các khuyển nghị về cách dùng được trình bày trong các phần tiếp theo.

Các tác nhân chống tiết acid

(1) Thuốc đối kháng thụ thể H2. Bốn thuốc đối kháng thụ thể H2 hiện có là: cimetidin, ranitidin, tamotidin và nizatidin. Các tác nhân này ức chế bằng cách cạnh tranh histamin gắn kết với thụ thể H2 trên tế bào thành dạ dày do đó làm giảm các mức độ khả năng chuyển hóa acid thông thường ở nội bào và sự bài tiết acid. Các tác nhân này ức chế sâu việc sản ra acid cơ bản và ban đêm nhưng kém có hiệu quả ức chế bài tiết acid do bữa ăn kích thích với các liều tiêu chuẩn. Do đó, việc cho các thuốc này hai đến bốn lần một ngày nâng cao rõ rệt pH ban đêm nhưng chỉ có ảnh hưởng khiêm nhường đến mức độ pH dạ dày ban ngày. Mới đây, các chế độ liều lượng ban đêm hoặc chiều tối một lần mỗi ngày của các thuốc đối kháng H2 đã tỏ ra có hiệu quả tương đương hoặc cao hơn liều lượng thường dùng để chữa các ổ loét tiêu hóa. Các liều tương đương là cimetidin 1600mg; ranitidin 300mg, famotidin 40mg; và nizatiđin, 300mg.

Các thuốc đối kháng H2 có tỷ lê tác dung phụ dưới 3%. Các sự khác biệt về tương tác thuốc có tàm quan trọng lâm sàng. Cimetidin ức chế chuyển hóa thuốc P450 trong gan, nâng nồng độ trong huyết thanh của warfarin, theophyllin, lidocain và phenytoin. Ranitidin chỉ gắn P450 với 10 - 20% lực phân ly của cimetidin; tamotidin và nizatidin, có các tác dụng không đáng kể. Cimetidin ức chế chuyển hóa estradiol và sự gắn kết dihydrotestosteron, có thể gây liệt dương và chứng vú to của nam giới với các liều cao. Các triệu chứng hệ thần kinh trung ương như đau đầu, lú lẫn, và đờ đẫn có thể xẩy ra với mọi tác nhân ở 1% các bệnh nhân, đặc biệt khi cho thuốc đường tĩnh mạch.

Tất cả các thuốc đối kháng H2 tỏ ra có hiệu quả trong điều trị các ổ loét tá tràng và dạ dày. Cho đến gần đây; bệnh loét tiêu hóa được điều trị bằng các thuốc đối kháng H2 với 2 đến 4 lần/ngày. Đối với bệnh loét không biến chứng, các tác nhân này hiện nay có thể cho một lần mối ngày vào giờ đi ngủ trong 6 - 8 tuần với hiệu quả tương đương. Các liều được chấp nhận là cimetidin 800mg; ranitidin 300mg; famotidin 40mg; và nizatidin 300mg. Giảm hết đau thường xẩy ra trong vòng 2 tuần. Các tỷ lệ chữa khỏi loét tá tràng đạt được là 85 - 90% sau 6 - 8 tuần điều trị. Các tỷ lệ chữa khỏi loét dạ dày có thể chậm hơn, cần thêm 2 - 4 tuần so với loét tá tràng, nhưng 8 tuần dùng liệu pháp là đủ cho phần lớn các bệnh nhân.

Bảng. Các lựa chọn điều trị bệnh loét tiêu hóa

Loét hoạt tính liên quan với Helicobacter pylori

Điều trị bằng liệu pháp triệt căn H. pylori trong 2 tuần cộng thuốc chống bài tiết trong 4 - 8 tuần. Hai chế độ dược khuyến nghi.

(1) Lựa chọn hàng đầu:

Ranitidin 150mg hai lần/ngày trong 6 - 8 tuần cộng "liệu pháp bộ ba" trong 2 tuần đầu:

Bismuth subsalicylat, 600mg 4 lần/ngày.

Metronidazol 250mg 4 lần/ngày.

Tetracyclin 500mg 4 lần/ngày.

(2) Khả năng lựa chọn:

Omeprazol, 20 - 40mg 2 lần/ngày trong 4 - 6 tuần.

Cộng: liệu pháp kháng sinh đơn lẻ trong 2 tuần đầu:

Amoxicilin, 500mg 4 lần/ngày (sau các bữa ăn), hoặc

Clarithromycin, 500mg 3 lần/ngày.

(Đối với các bệnh nhân không triệt căn được H. pylori đạt kết quả, hãy điều trị như sau).

Loét hoạt tính không qui cho H pylori

Xem xét các nguyên nhân khác: các thuốc kháng viêm không sterold, hội chứng Zollinger - Ellison, u ác tính dạ dày. Các lựa chọn.

(1) Thuốc đối kháng thụ thể H2 trong 6 - 8 tuần:

Cimetidin 800mg khi đi ngủ hoặc 400mg hai làn/ngày.

Ranitidin hoặc nizatidin, 300mg lúc đi ngủ hoặc 150mg hai lần/ngày.

Famotidin, 40mg lúc đi ngủ hoặc 20mg hai lần/ngày.

(2) Omeprazol:

20mg mỗi ngày trong 4 tuần nếu là loét tá tràng không biến chứng; 40mg mỗi ngày trong 8 tuần nếu là loét dạ dày hoặc loét dai dẳng Sucralfat 1g bốn lần/ngày trong 6 - 8 tuần dai dẳng.

Dự phòng tái phát ổ loét

(1) Liên quan với H. pylori: Điều trị bằng "liệu pháp bộ ba" hoặc omeprazol và một kháng sinh đơn lẻ (như ở trên) trong 2 tuần dể triệt căn H. Pylori.

(2) Loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra:

Misoprostol, 100 - 200 µg 4 lần/ngày. hoặc

Thuốc đối kháng H2 hai lần/ngày (chỉ dự phòng các ổ loét tá tràng).

(Điều trị được chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc các bệnh nhân bị các biến chứng do thuốc kháng viêm không steroid gây ra trước đây)

(3) Liệu pháp duy trì mạn tính:

"Nửa liều" thuốc đối kháng H2 khi đi ngủ (cimetidin 400mg; ranitidin 150mg; tamotidln 20mg) (Điều trị được chỉ  dưộc chí định cho các biến chứng loét trước đây hoặc cho tái phát thường xuyên các triệu chứng sau khi cố gắng triệt căn H. pylori).

(2) Các thuốc ức chế bơm proton (omeprazol). Omeprazol ức chế enzym ức chế tiết acid, H+ - K+ ATPase hoawcj bowm proton. Enzym này là bước cuối cùng trong bài tiết acid. Omeprazol là một dược phẩm và một chất kiềm yếu có nồng độ gấp 10.000 lần trong túi ống bị acid hóa của tế bào thành. Sau khi có điện tích dương (acid hóa), thuốc hoạt động gắn kết theo cách cộng hóa trị với bơm proton, làm bơm này mất hoạt động lâu dài. Sự phục hồi bài tiết acid đòi hỏi sự tổng hợp các bơm mới, với chu kỳ nửa phân hủy là 18 giờ. Do đó tuy thuốc chỉ có chu kỳ nửa phân hủy trong huyết thanh là 50 phút, nhưng thời hạn tác động của nó vượt quá 24 giờ. Các liều 20mg/ngày ức chế hơn 90% bài tiết acid 24 giờ so với 37 - 68% đối với các liều tiêu chuẩn của thuốc đối kháng H2. Phải cho omeprazol một lần/ngày trước bữa ăn sáng. Omeprazol là rất an toàn trong điều trị ngắn hạn. Nó ức chế một nhóm nhỏ các enzym P450, tác động đến chuyển hóa warfarin và phenytoin. Một sự tăng cao gastrin lúc đói lên trên các mức trung bình xẩy ra ở 10% bệnh nhân do kết quả giảm acid hoàn ngược của cac tế bào G của hang vị. Các mức độ này trở lại bình thường trong vòng 2 - 4 tuần sau khi điều trị và không có tầm quan trọng lâm sàng trong điều trị ngắn hạn. Ở đây còn lại mối lo âu nhiều về các nguy cơ của điều trị dài hạn bằng omeprazol ở chuột, omeprazol dài hạn gây nên tăng gastrin huyết nặng, dẫn đến tăng sản các tế bào giống như tế bào ưa crôm của ruột và các u dạng ung thư. Ở người, các nguy cơ của omeprazol dài hạn có vẻ ít hơn, cho đến nay chưa có báo cáo về sự thay đổi trong tế bào giống của ruột ưa crôm hoặc u dạng ung thư. Omeprazol được FPA chấp nhận chỉ cho điều trị trong 4 - 8 tuần. Việc dùng dài hạn không cần thiết trong bệnh loét tiêu hóa nhưng được yêu cầu trong những trường hợp nặng bị trào ngược dạ dày - ruột, ở những bệnh nhân này, các mức độ gastrin phải được theo dõi cứ 6 - 12 tháng một lần, thuốc phải ngừng hoặc giảm liều nếu mức gastrin lên trên 500 picogam/mL.

Omeprazol, 20mg/ngày, có hiệu quả cao trong điều trị các ổ loét tá tràng. So với các thuốc đối kháng H2, nó giảm đau nhanh hơn và chữa khỏi hơn 30% các ổ loét tá tràng trong 4 tuần. Mặc dù giá từng viên đắt hơn các thuốc đối kháng H2 nhưng chữa trong 4 tuần bằng omeprazol đỡ tốn kém hơn so với dùng trong 6 - 8 tuần bằng các thuốc đối kháng H2. Đối với các ổ loét dạ dày, omeprazol, 20 - 40mg/ngày chữa khỏi hơn 90% các ổ loét trong vòng 8 tuần, các tỷ lệ chữa khỏi tương đương có thể đạt được với các đợt điều trị thuốc đối kháng H2 lâu hơn.

Các tác nhân tăng cường bảo vệ niêm mạc

(1) Sucralfat. Sucralfat là một muối phức hợp của sucrose chứa nhôm và sulfat. Các nhóm sulfat có điện tích âm gắn kết với các protein điện tích dương trong chất kiềm của vết loét, tạo nên một hàng rào chống lại acid, mật và pepsin. Hơn nữa, sucralfat kích thích tiết niêm dịch và bicarbonat, sản xuất prostaglandin, lưu lượng máu niêm mạc và gắn kết nhân tố tăng trưởng nguyên bào xơ. Sucralfat không được hấp thu và hầu như không có các tác dụng phụ toàn thân. Táo bón xẩy ra trong 2 - 3%. Độc tính của nhôm hiếm xẩy ra ở các bệnh nhân bị suy thận mạn tính, vì nó có thể gắn kết với một số thuốc và ức chế hấp thu chúng cho nên thuốc này phải được cho dùng riêng rẽ.

Sucralfat, 1g 4 lần/ngày là tương đương về hiệư quả với các thuốc đối kháng H2 trong điều trị loét tá tràng. Nó cũng có vẻ có hiệu quả trong điều trị loét dạ dày nhưng đã được tập trung nghiên cứu ít hơn nhiều và hiện nay chưa được chấp nhận. Nghiện thuốc lá làm chậm các tốc độ chữa khỏi ổ loét với các thuốc đối khầng H2, một số thử nghiệm đã gợi ý rằng sucralfat vượt qua được ảnh hưởng tiêu cực của nghiện thuốc lá.

(2) Bismut. Các hợp chất có bismut trong nhiều dạng bào chế đã được sử dụng rộng rãi để điều trị khó tiêu, bệnh loét tiêu hóa và tiêu chảy. Một tác nhân duy nhất hiện có ở Hoa Kỳ là bismut subsalicylat (Pepto - Bismol). Viên Pepto - Biomol chứa 151 mg bismut và 102mg salicylat. Bismut có vẻ tăng cường bảo vệ niêm mạc bằng cách kích thích sản xuất bicarbonat và prostaglandin. Bismut có tác dụng kháng khuẩn trực tiếp chống H. pylori, triệt căn vi khuẩn này trong gần một phần ba số bệnh nhân. Dưới 1% bismut được hấp thu và thải ra qua thận, Salicylat được hấp thu dễ dàng nhưng không đạt tới các mức độ qua đáng ở các liều tiêu chuẩn. Các hợp chất bismut này có các biểu hiện an toàn khi dùng ngắn hạn. Phân có mầu sẫm là bình thường. Có báo cáo về bệnh não khi dùng quá liều hoặc liều cao trong những đợt điều trị dài hạn.

(3) Các thuốc tương tự prostagtandin (misoprostol). Một loạt các thuốc tương tự prostaglandin đã được phát triển, nhưng chỉ có misoprostol là có sẵn trong lâm sàng. Các tác nhân này thúc đẩy lành vết loét bằng cách kích thích bài tiết niêm dịch và bicarbonat và tăng cường lưu lượng máu ở niêm mạc. Với các liều có hiệu quả điều trị, chúng cũng ức chế tiết acid. Misoprostol gây tiêu chảy liên quan với liều dùng nhưng thường thoáng qua. Cho dùng thuốc này với các bữa ăn có thể làm hết tiêu chảy. Chống chỉ định misoprostol cho thai nghén vì nó có thể kích thích tử cung co bóp và gây sảy thai. Misoprostol kém hiệu quả hơn các tác nhân chống loét khác trong điều trị các ổ loét hoạt tính (kể cả các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra). Nó chỉ được dung như tác nhân phòng bệnh để dự phòng các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra.

(4) Các thuốc kháng acid. Các chế độ dùng thuốc kháng acid chứa nhôm và magnesium liều thấp, (120 - 240 mmol/ngày) đã tỏ ra có hiệu quả ngang với các chế độ dùng kháng acid liều cao và các thuốc đối kháng H2 trong việc chữa khỏi loét. Các chế độ liều thấp này hình như thúc đẩy lành bệnh thông qua kích thích sự bảo vệ của niêm mạc - chứ không do trung hòa acid dạ dày. Các chế độ liều cao (1000 mmol/ngày) kèm theo tiêu chảy, giảm phosphat huyết, và tăng magnesium huyết. Với liều thấp các chứng này ít khi xẩy ra.

Liệu pháp triệt căn H pylori

Việc triệt căn H. pylori đã chứng tỏ là khó khăn. Nhiều chế độ điều trị đã được thử nghiệm với các mức độ thành công khác nhau.

Các chế độ đạt kết quả đồng bộ nhất là sử dụng "liệu pháp bộ ba" - kết hợp hai kháng sinh với một hợp chất chứa bismut. Một đợt 14 ngày dùng bismut susalicylat (Pepto - Bismol), 600mg (hai viên) bốn lần/ngày uống trong bữa ăn; tetracyclin 500mg bốn lần/ngày; và metronidazol 250mg để điều trị lần/ngày triệt căn H. pylori ở 80 - 95% số bệnh nhân và tương đối không đắt tiền ((50 đô la). Thay tetracyclin bằng amoxicillin 500mg bốn lần/ngày làm giảm chút ít hiệu quả. Việc tuân thủ đúng liệu pháp dùng thuốc có vẻ là nhân tố quan trọng nhất để đạt tới triệt căn. Các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn và tiêu chảy xảy ra ở 10 - 25% số bệnh nhân trong điều trị, nhưng phần lớn họ có thể hoàn thành được đợt điều trị.

Mới đây, việc ức chế acid mạnh mẽ bằng omeprazol thấy làm tăng cường hiệu quả của một số kháng sinh chống H. pylori. Liệu pháp bộ đôi với omeprazol, 20mg hàng ngày và amoxicillin, 500mg bốn lần/ngày (uống sau các bữa ăn), trong hai tuần đạt được các tỷ lệ triệt căn hơn 80%. Chế độ này có thể đem lại sự tuân thủ cao hơn cho bệnh nhân và các tác dụng phụ thấp hơn so với liệu pháp bộ ba.

Điều trị nội khoa

Các liệu pháp chung

Các bệnh nhân phải được khuyên khích ăn các bữa cân đối ở những khoản thời gian đều đặn. Không có lý lẽ nào bào chữa cho các chế độ ăn nhạt nhẽo và hạn chế. Các chế độ ăn có nhiều xơ liên quan với tỷ lệ thấp hơn mắc bệnh loét và tái phát bệnh. Các đồ uống có cafein và cola là những chất làm tăng bài tiết acid mạnh nên phải cắt giảm. Uống rượu vừa phải có vẻ không gây hại. Hút thuốc lá làm chậm tốc độ khỏi loét và làm tăng số lần tái phát nên phải khuyên bỏ thật kiên quyết. Hiện nay mối liên hệ nhân quả giữa stress tâm lý và bệnh loét chưa được chứng minh.

Điều trị các ổ bét liên quan với H. pylori

(1) Điều trị các ổ loét hoạt tính. Với sự thừa nhận tầm quan trọng của H. pylori trong sinh bệnh học của loét, việc điều trị bệnh loét đang ở trong một trạng thái rất không ổn định. Ngày nay có vẻ như là việc triệt căn có kết quả H. pylori lạm thay đổi đột ngột lịch sử tự nhiên của bệnh loét. Liệu pháp triệt căn H. pylori làm tăng tốc độ chữa khỏi ổ loét và làm giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát loét. So với riêng các thuốc đối kháng H2, việc bổ sung liệu pháp triệt căn H. pylori làm tăng nhanh tốc độ lành ổ loét trong 6 - 8 tuần lên 10 - 15%. Tuy nhiên, điều nhận xét quan trọng nhất là các tỷ lệ tái phát loét là dưới 5% ở các bệnh nhân đã được triệt căn H. pylori có kết quả, so với trên 80% khi dùng các liệu pháp chữa loét tiêu chuẩn.

Vì các nhận xét này, các khuyến nghị sau đây được hội đồng chuyên gia nhất trí đưa ra. Các bệnh nhân với các ổ loét tiêu hóa hoạt tính (tá tràng và dạ dày) phải được làm sinh thiết vào lúc nội soi hang vị để lượng giá H. pylori bằng test CLO. Nếu test CLO là âm tính, một mẫu sinh thiết được gửi đi để lượng giá mô học. Tất cả các ổ loét liên kết với H. pylori phải được điều trị phối hợp các tác nhân kháng bài tiết và liệu pháp kháng H. pylori trong 2 tuần. Tác nhân chống bài tiết phải được dùng tiếp tục đầy đủ trong 4 - 8 tuần. Trước khi sử dụng rộng rãi phương pháp không xâm nhập để theo dõi kiểm tra H. pylori, không nên theo dõi nội soi theo lệ thường cùng với sinh thiết.

(2) Liệu pháp dự phòng tái phát. Trước khi nhận ra tầm quan trọng của H. pylori trong tái phát loét, các bệnh nhân bị tái phát loét thường xuyên (hơn hai hoặc ba lần mỗi năm) hoặc biến chứng của loét được duy trì điều trị chống loét liên tục nhằm giảm tái phát và biến chứng. Liệu pháp duy trì liên tục bằng nửa liều đối kháng H2 vào giờ ngủ (cimetidin 400mg; ranitidin 150mg; famotidine 20mg) hoặc sucralíat 1g hai lần/ngày làm giảm tỷ lệ tái phát loét có triệu chứng từ 40 - 60% xuống còn 10 - 15% hàng năm. Liệu pháp duy trì làm giảm các biến chứng loét ở mọi bệnh nhân, kể cả những người có biến chứng trước đây.

Vì việc triệt căn có kết quả H. pylori loại trừ các tái phát loét ở hơn 90% các bệnh nhân, nên tất cả các bệnh nhân có loét tiêu hóa H. pylori dương tính phải được dùng thử liệu pháp triệt căn. Liệu pháp duy trì hàng ngày đối với bệnh loét tiêu hóa phải được giới hạn cho (1) các bệnh nhân bị ổ loét tái phát với H. pylori âm tính không qui cho các thuốc kháng viêm không steroid; (2) các bệnh nhân với loét tái phát mà H. pylori không thể triệt căn có kết quả và (3) các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết do loét

Điều trị các ổ loét liên quan với các thuốc chống viêm không phải steroid

(1) Điều trị các ổ loét hoạt tính. Đối với các bệnh nhân bị loét do thuốc kháng viêm không steroid gây ra, tác nhân gây bệnh phải được ngừng ngay khi có thể được. Cả các ổ loét dạ dày và tá tràng đáp ứng nhanh với các liệu pháp tiêu chuẩn đã phác thảo trên đây một khi đã loại trừ các thuốc kháng viêm không steroid. Đối với một số bệnh nhân với bệnh viêm nhiễm, có thể không thôi dùng các thuốc kháng viêm không steroid. Trong phần lớn các trường hợp, các ổ loét tá tràng lành khỏi với các liều tiêu chuẩn các thuốc đối kháng H2 mặc dù vẫn tiếp tục liệu pháp thuốc chống viêm không steroid. Tuy nhiên, tốc độ lành bệnh của các ổ loét dạ dày chậm rõ rệt do các thuốc kháng viêm không steroid. Omeprazol 40mg/ngày, chữa lành nhanh chống các ổ loét dạ dày trong khi vẫn dùng liệu pháp chống viêm không steroid và là tác nhân tốt nhất trong khung cảnh này. Misoprostol kém hiệu quả hơn các thuốc chống bài tiết trong điều trị các ổ loét hoạt tính do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra.

(2) Dự phòng các ổ loét do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra. Thuốc Misoprostol tương tự prostaglanóin có hiệu quả trong dự phòng các ổ loét dạ dày và tá tràng do các thuốc kháng viêm không steroid gây ra và là tác nhân duy nhất được cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ chấp nhận cho mục đích này. Khi cùng cho với các thuốc kháng viêm không steroid, misoprostol, 100 – 200 µg bốn lần/ngày làm giảm tỷ lệ mắc các ổ loét tiêu hóa từ trên 20% xuống còn dưới 5%. Các thuốc đối kháng H2 và sucralfat đã chứng tỏ không hiệu nghiệm trong liệu pháp dự phòng các ổ loét dạ dày nhưng rất tỏ ra có hiệu lực trong dự phòng các ổ loét tá tràng. Hiện nay misoprostol được khuyên nên dùng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến chứng do các thuốc kháng viêm không steroid. Những bệnh nhân này bao gồm những người già (> tuổi 60), những người đã có biến chứng dạ dày - ruột trước đây, và những người đang dùng liệu pháp corticosteroid dài hạn. Tuy nhiên, các bệnh nhân này vẫn được dự phòng tốt hơn bàng cách hoàn toàn tránh dùng các thuốc kháng viêm không steroid.

Các ổ loét khó chữa

Các ổ loét thật sự khó chữa bằng liệu pháp nội khoa hiện nay là hoàn toàn hiếm có. Xấp xỉ 5 - 10% các ổ loét không lành khỏi sau 12 tuần điều trị bằng các thuốc đối kháng H2 hoặc sucralfat. Sự không tuân thủ đúng đắn là nguyên nhân thông thường nhất gây nên việc không chữa lành các ổ loét. Các thuốc kháng viêm không steroid và thuốc lá có thể làm chậm việc chữa lành và phải được cấm dùng. Phải đo được các mức độ gastrin huyết thanh lúc nhịn ăn để loại trừ hội chứng Zollinger - Ellison. Hầu hết các ổ loét khó chữa sẽ được lành với 8 tuần dùng omeprazol, 40mg/ngày. Vì các tỷ lệ tái phát sau khi ngùng dùng omeprazol là cao, phần lớn các bệnh nhân cần duy trì liệu pháp chữa loét. Đối với các bệnh nhân có H. pylori dương tính, có thể chữa khỏi các ổ loét khó chữa sau khi triệt cặn H. pylori có kết quả.

Các ổ loét dạ dày không chữa khỏi gợi lên cần quan tâm có thể có một u dạ dày ác tính không được chẩn đoán ngụy trang như là loét dạ dày lành tính. Các sinh thiết lặp lại là bắt buộc sau 2 - 3 tháng điều trị đối với tất cả các ổ loét dạ dày không lành để loại trừ u ác tính. Các ổ loét này phải được theo dõi với các loạt nội soi để xác minh khỏi bệnh hoàn toàn. Các ổ loét dạ dày hoặc tá tràng dai dẳng khó chữa phải được chuyển đi điều trị ngoại khoa.