Bệnh Crohn

Các yếu tố thiết yếu trong chẩn đoán

Khởi phát âm ỉ.

Những đợt sốt nhẹ từng cơn, tiêu chảy, và đau bụng ở cùng phàn tư dưới phải.

Nổi khối và tăng cảm giác đau ở cung phần tư dưới phải.

Bệnh quanh hậu môn với áp xe và các đường rò.

Bằng chứng trên phim chụp X quang về loét, chỗ chít hẹp hoặc các đường rò ở ruột non hoặc ruột kết.

Các nhận định chung

Bệnh Crohn là một quá trình viêm tự phát có thể gây bệnh cho bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn. Một phần ba số trường hợp chỉ gây tổn thương cho ruột non, thường gặp nhất ở cuối hồi tràng (viêm hồi tràng). Khoảng một nửa các trường hợp có tổn thương ở ruột non và ruột kết, thường thấy nhất ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng lên kề cận (viêm hồi - manh tràng), ở 15 - 20% trường hợp chỉ có riêng ruột kết bị bệnh. Không giống như viêm loét ruột kết, bệnh Crohn là một quá trình bệnh xuyên thành gây hậu quả là viêm lớp niêm mạc và loét, chít hẹp, tạo lỗ dò và hình thành áp xe.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Vì có khu trú và mức độ nặng của viêm khác nhau, nên bệnh Crohn có thể biểu hiện với nhiều biến thể triệu chứng và dấu hiệu, khi khai thác bệnh sử, nhà lâm sàng phải đặc biệt chú ý đến các cơn sốt, cảm giác khỏe khoán chung của bệnh nhân, đau bụng, số làn đại tiện lỏng trong ngày, và những lần mổ cắt bỏ trước đây. Thăm khám lâm sàng phải tập trung vào thân nhiệt của bệnh nhân, cân nặng, trạng thái dinh dưỡng, tăng cảm giác đau khi sờ chạm và nổi khối ở bụng, thăm khám trực tràng và những biểu hiện bên ngoài ruột. Thường gặp nhất là có sự kết hợp giữa những tập hợp thực thể lâm sàng sau đây:

Bệnh viêm mạn tính

Đây là sự biểu hiện thông thường nhất và hay thấy ở các bệnh nhân với viêm hồi tràng và viêm hồi - manh tràng. Các bệnh nhân than phiền sốt nhẹ, kho chịu, sụt cân, và mất sức lực. Có thể xuất hiện tiêu chảy, phân không có máu vá gián cách. Đau thắt hoặc đau đều đều ở cung phần tư dưới phải hoặc quanh rốn. Thăm khám lầm sàng phát hiện tăng cảm giác đau ở tiêu điểm (ổ bệnh), thường là cung phần tư dưới phải. Một khối sờ thấy, tăng cảm giác đau có thể xuất hiện tại bụng dưới, biểu thị các quai ruột bị viêm đầy lên hoặc ráp lại với nhau.               

Tắc ruột

Sự hẹp lại của ruột non có thể xẩy ra như là hậu quả của viêm, co thắt và chít hẹp do xơ. Các bệnh nhân thấy trướng phình bụng sau ăn, đau thắt, và sôi bụng ùng ục to. Điều này đôi khi xẩy ra ở các bệnh nhân bị các triệu chứng viêm hoạt động. Tuy nhiên, thông thường hơn là nó xẩy ra muộn hơn trong căn bệnh do xơ hóa mạn tính mà không có các triệu chứng toàn thân khác hoặc các dấu hiệu viêm khác.

Hình thành đường rò có hoặc không viêm nhiễm

Một nhóm nhỏ các bệnh nhân phát triển các đường xoang ăn sâu vào ruột tạo nên các đường rò ở nhiêu địa điểm. Đường rò vào mạc treo thường không có triệu chứng nhưng có thể đưa đến các áp xe trong bụng hoặc sau màng bụng, biểu hiện bằng sốt, rét run, một khối nổi ở bụng/đau khi sờ chạm và tăng bạch cầu đa nhân. Các đường rò từ ruột kết vào ruột non hoặc vào dạ dày có thể dẫn đến sự phát triển quá nhiều các vi khuẩn với tiêu chảy, sụt cân và suy dinh dưỡng. Các đường rò vào bàng quang hoặc âm đạo gây các nhiễm khuẩn tái phát. Các đường rò ruột - dạ dày thường xảy ra ở vị trí các vết sẹo do phẫu thuật.

Bệnh quanh hậu môn

Một phần ba số bệnh nhân với tổn thương ruột hoặc lớn hoặc nhỏ phát triển bệnh quanh hậu môn biểu hiện bằng các đường rò hậu môn, các áp xe quanh hậu môn và các đường rò. Điều này có thể là một vấn đề gây phiên muộn.        

Các hiểu hiện bên ngoài đường ruột

Các biểu hiện bên ngoài ruột kết được mô tả trên với viềm ruột kết loét có thể thấy ở bệnh nhân Crohn, đặc biệt là ở viêm ruột kết loét có thể thấy ở bệnh Crohn, đặc biệt lá ở viêm ruột kết Crohn. Các vấn đề khác cũng có thể phát sinh. Cấc tổn thương áp tờ miệng là thường có. Có sự tăng tỷ lệ lưu hành bệnh sỏi mật do kém hấp thu các muối mật từ phần cuối hồi tràng. Có thể xẩy ra bệnh sỏi thận với urat hoặc calci oxalat.

Các phát hiện labo

Có mối tương quan không đáng kể giữa các nghiên cứu labô và hình ảnh lâm sàng của bênh nhân. Các giá trị labô có thể phản ánh hoật động viêm hoặc các biến chứng dinh dưỡng của bệnh. Phải thực hiện đếm máu toàn bộ và albumín huyết thanh cho tất cả các bệnh nhân. Thiếu máu có thể phản ánh viêm mạn tính, mất máu từ niêm mạc, thiếu sắt, hoậc kém hấp thu vitamin B12 thứ phát của viêm hoặc cắt bỏ đoạn cuối hồi tràng. Tăng bạch cầu có thể phản ánh viêm hoặc hình thành áp xe, hoặc có thể thứ phát do điều trị corticoid. Giảm albumin - huyết có thể do mất protêin do ruột (bệnh ruột làm mất protếin), kém hấp thu hoặc viêm mạn tính. Tốc độ lắng máu hoặc mức độ protêin phản ứng - C tăng cao ở nhiều trong viêm nhiễm hoạt động. Các mẫu phân đước gửi để xét nghiệm các vi khuẩn gây bệnh thèo thông lệ, các trứng và ký sinh vật, và độc tố C. difficile.

Các nghiên cứu chẩn đoán đặc biệt

Ở phần lớn các bệnh nhân, chẩn đoần ban đầu của bệnh Crohn dựa trên hình ảnh lâm sàng trường hợp với các phát hiện X quang hỗ trợ. Các phim X quang hàng loạt đường dạ dày - ruột với sự thực hiện chu đáo về ruột non được làm cho tất cả bệnh nhân. Các phát hiện gợi ý bao gồm các chỗ loét, chỗ nghẽn chẹt và các đường rò. Để đánh giá ruột kết phải thụt barit hoặc nội soi ruột kết. Nội soi ruột kết có lợi là lấy được các sinh thiết về ruột kết và đoạn cuối hồi tràng. Các phát hiện nội soi điển hình bao gồm các ổ loét áp tơ, các ổ loét hình sao, các chỗ nghẽn chẹt, và các tổn thương từng đoạn với những vùng niêm mạc có vẻ bình thường kể cận niêm mạc bị viêm, ở 10% các ca, có thể việc phân biệt viêm ruột kết loét với bệnh Crohn không thực hiện được. Sự xuất hiện các u hạt trên sinh thiết được thấy ở dưới 25% bệnh nhân nhưng làm nghĩ đến bệnh Crohn nhiều.

Các biến chứng

Áp xe

Sự có mặt của khối nổi ở bụng đau khi sờ chạm với sốt và tăng bạch cầu gợi ý là một áp xe. Chụp cắt lớp vi tính cấp cứu vùng bụng là cần thiết để xác minh chấn đoán. Các bệnh nhân phải được cho các kháng sinh phổ rộng và nếu suy dinh dưỡng, được duy trì bằng nuôi dưỡng ngoài đường ruột hoàn toàn. Thường cần dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật.

Tắc ruột

Tắc ruột non có thể phát hiện thứ phát sau viêm hoạt động hoặc tắc nghẽn xơ hóa mạn tính, thường bị cấp tính do thiếu thận trọng ăn uống gây ra. Các bệnh nhân phải được cho các chất dịch đường tĩnh mạch cùng với hút dạ dày qua mũi trong nhiều ngày. Các thuốc steroid dùng toàn thân được chỉ định cho các bệnh nhân với các dấu hiện và triệu chứng viêm hoạt động nhưng không giúp ích gì cho các bệnh nhân với thể bệnh ổn định, không hoạt động. Các bệnh nhân không thuyên giảm do xử trí nội khoa cần mổ cắt bỏ vùng hẹp hoặc tạo hình chỗ chít hẹp.

Các đường rò

Phần lớn các đường rò ruột - màng bụng và ruột - ruột không cọ triêu chứng và không cần liệu pháp đặc hiệu. Phần lớn các đường rò có triệu chứng cần liệu pháp phẫu thuật, đặc biệt khi có bằng chứng bị chít hẹp ruột ở dưới đường rò. Điều trị nôi khoa có hiệu quả cho một nhóm nhỏ bệnh nhân và thường được thử dùng trước khi mổ. Nhiều đường rò đóng lại tạm thời đáp ứng với nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường ruột nhưng tái phát khi lại tiếp tục cho ăn uống đường miệng. Mercaptopurin chữa khỏi các đường rò ở 30 - 40% các bệnh nhân nhưng cần thời gian 3 - 4 tháng.

Bệnh quanh hậu môn

Các bệnh nhân có các khe nứt, đường rò và mảnh da lòng thòng có sự khó chịu ở hậu môn, được điều trị bảo tồn bằng ngâm rửa ngồi bồn và các đệm lót bằng bông để hấp thu dẫn lưu. Làm cầm tiêu chảy là quan trọng. Metronidazol, 250mg 3 hoặc 4 lần mỗi ngày và mercaptopurin có thể giúp ích cho một số bệnh nhân bị bệnh quanh hậu môn. Điều trị ngoại khoa các đường rò quanh hậu môn là không cần thiết và phải được tránh cho phần lớn các bệnh nhân. Các bệnh nhân có các áp xe cần được làm thủ thuật rạch bảo tồn và dẫn lưu.

Ung thư biểu mô

Các bệnh nhận bị bệnh Crohn ruột kết có nguy cơ tăng bị ung thư biểu mô ruột kết. Nội soi ruột kết kiểm tra được một số chuyên gia hàng đầu khuyến nghị.

Xuất huyết

Khác với viêm loét ruột kết, xuất huyết nặng hiếm gặp trong bệnh Crohn.

Kém hấp thu

Kém hấp thu có thể phát sinh do sự tăng trưởng quá nhiều các vi khuẩn ở các bệnh nhân có các đường rò ruột non - ruột kết, các chỗ chẹt nghẽn và ứ đọng, viêm hỗng tràng rộng, các phẫu thuật cắt bỏ trước đây.

Chẩn đoán phân biệt

Đau thắt bụng mạn tính và tiêu chảy là đặc trưng của cả hội chứng ruột kích ứng và bệnh Crohn, nhưng kết quả X quang là bình thường trong hội chứng ruột kích ứng. Sốt đột ngột và đau cung phân tư dưới phải có thể giống viêm ruột thừa hoặc viêm ruột non - ruột kết Yersin. U lympho ruột gây sốt, đau, sụt cân, và các phim X quang ruột non bất thường có thể giống với bệnh Crohn. Các bệnh nhân với AIDS chưa được chẩn đoán có thể bộc lộ sốt và tiêu chảy. Viêm ruột kết ở một đoạn có thể do lao, Entamoeba histolytica, Chlamydia hoặc viêm ruột kết do thiếu máu cục bộ. Viêm túi thừa với sự hình thành áp xe có thể khó phân biệt rạch ròi với bệnh Crohn

Điều trị bệnh giai đoạn tiến triển

Bệnh Crohn là một đau yếu mãn tính suốt đời, có đặc điểm là những đợt nặng lên và những thời kỳ thuyên giảm, vì không có các liệu pháp đặc hiệu, điều trị hiện nay được hướng vào làm đỡ các triệu chứng và kiểm soát quá trình bệnh. Điều trị phải nhằm vào các vấn đề cụ thể của từng cá nhân người bệnh.

Dinh dưỡng

Chế độ ăn. Các bệnh nhân phải ăn theo chế độ cân bằng, vì thường có sự không dung nạp lactose, việc thử không dùng các sản phẩm sữa là cần thiết. Các bệnh nhân chủ yếu bị tổn thương ruột kết có thể được lợi do bổ sung chất xơ. Ngược lại, các bệnh nhân với các triệu chứng tắc phải được đặt vào chế độ ăn ít chất xơ tức là khống có hoa quả, rau, bỏng ngô, hạt, v.v... Cắt bỏ trên 100cm đoạn cuối hồi tràng đưa đến kém hấp thu mỡ. Khi đó phải ăn chế độ ít mỡ với sự bổ sung triglycerid chuỗi trung bình.

Liệu pháp ruột. Liệu pháp ruột với các chế độ ăn cơ bản (như Vivonex) trong 4 tuần cũng co hiệu quả bằng các corticosteroid trong việc gây ra thuyên giảm nhưng tỷ lệ tái phát sau khi trở lại chế độ ăn bình thường là cao.

Nuôi dưỡng ngoài ruột toàn bộ. Nuôi dưỡng ngoài ruột toàn bộ được dùng ngắn hạn cho các bệnh nhân với bệnh hoạt động và suy dinh dưỡng nặng; cho các bệnh nhân với các đường rò trong khi đang điều trị nội khoa; và sau mổ để cải thiện trạng thái dinh dưỡng. Nó là cần thiết cho một nhóm nhỏ các bệnh nhân đã cắt bỏ ruột rộng dẫn đến hội chứng ruột ngắn với suy dinh dưỡng.

Các thuốc chữa triệu chứng

Chống tiêu chảy. Tiêu chảy mạn tính có thể đáp ứng mau chóng với các tác nhân chống tiêu chảy. Loperamid (2 - 4mg), diphenoxylat với atropin (một viên), và cồn thuốc phiện (8 - 15) giọt) có thể được cho theo sự cần thiết, có thể đến 4 lần một ngày. Các bệnh nhân với bệnh hòi tràng đoạn cuối hoạt động hoặc cắt bỏ đoạn cuối hồi tràng trên 100cm có thể được lợi ích với cholestyramin (2 - 4g) hoặc colestipol (5g) một hoặc hai làn một ngày để gắn kết các muối mật kém hấp thu.

Các thuốc chống co thắt. Propanthelin (15mg), dicyclomin (10 - 20mg), hoặc L-hyoscyamin (0,125mg) cho trước các bữa ăn có thể làm giảm các co thắt ở bụng. Các bệnh nhân phải ngùng dùng các tác nhân này khi có dấu hiệu đầu tiên tắc ruột.

Liệu pháp thuốc đặc hiệu

Các tác nhân 5 - ASA: Sulfasalazin, 1,5 - 2g hai lần/ngày có hiệu quả làm giảm các dấu hiệu lâm sàng của hoạt tính bệnh cho các bệnh nhân với tổn thương ruột kết nhưng ít lợi ích vái bệnh ruột non. Khác với sulfasalazin, các hợp chất mesalamin mới giải phóng 5 - ASA trong ruột non phía xa, đưa đến các lợi ích về lý thuyết. Sự hiệu nghiệm của chúng trong bệnh Crohn hoạt động đang được khảo sát.

Các corlicosteroid. Các corticosteroid trấn áp mạnh mẽ những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cấp tính ở phần lớn các bệnh nhân vội bệnh ở cả ruột non và ruột kết. Song các steroid có vẻ không làm biến đổi cơ địa bệnh căn bản. Prednison, 40 - 60mg/ngày thường được cho những bệnh nhân thể bột phát, hoạt động của bệnh Crohn. Sau khi bệnh đỡ 2 - 3 tuần, giảm liều lượng dần tiến hành ở mức 5mg/tuần cho đến liều 20mg/ngày. Sau đó, giảm liều thật chậm, ở mức 2,5mg/tuần hoặc hai tuần. Một số bệnh nhân không thể hoàn toàn không dùng steroid mà không thấy sự bột phát các triệu chứng. Các liều steroid chậm, lâu dài (2,5 - 10mg/ngày) thường là cần thiết. Các liều này gây các biến chứng nặng như là hoại tử vô khuẩn của xương hông, loãng xương, đục nhân mắt, chậm tăng trưởng ở trẻ em, đái tháo đường và tăng huyết áp vì các lý do này mà steroid dùng dài hạn phải được tránh khi có thể.

Các bệnh nhân bị bệnh nặng hơn, biểu hiện bằng sụt cân nặng họặc suy dinh dưỡng phải được cho nằm viện và điều trị bằng steroid truyền tĩnh mạch (như được mô tả đối với viêm loét ruột kết). Ở các bệnh nhân có khối viêm ở bụng sờ thấy, tăng đau khi chạm vào, cần phải làm nội soi cắt lớp vi tính ổ bụng trước khi cho các steroid để loại trừ áp xe. Ngay cả khi không có áp xe được xác định, phải cho steroid một cách thận trọng với các kháng sinh phổ rộng.

Mercaptopurin. Morcaptopurin (6 - MP) được chỉ định cho các bệnh nhân với bệnh không đáp ứng, các bệnh nhân dùng steroid dài hạn, và các bệnh nhân có đường rò có triệu chứng. Nó cho phép làm giảm hoặc loại bỏ steroid cho hơn 75% và đóng các đường rò cho 30 - 40%. Liệu pháp được cho lúc đầu với liều 50mg/ngày. Phải theo dõi kiểm tra đếm máu hàng tuần trong tháng đầu, sau đó hàng tháng. Thời gian trung bình đạt tới đáp ứng triệu chứng là 3 - 6 tháng, do đó sự lựa chọn này không thích hợp với những đợt bệnh nặng lên cấp tính.

Duy trì sự thuyên giảm

Bệnh Crohn có đặc điểm là các đợt bột phát triệu chứng và thuyên giảm tái diễn. Việc dùng dài hạn sulfasalazin và corticosteroid đã cho thấy là ngăn ngừa được tái phát bệnh. Tuy nhiên các nghiên cứu sơ bộ xác minh rằng mesalamin, 800mg ba lần mỗi ngày, làm chậm lại sự tái phát lâm sàng.

Các chỉ định phẫu thuật

Hơn một nửa số bệnh nhân sẽ cần đến ít nhất là một lần làm thụ tục ngoại khoa, Các chỉ định chính về phẫu thụật là không chữa được bằng liệu pháp nội khoa, áp xe trong khoang bụng, xuất huyết ồ ạt, và tắc ruột với đoạn nghện chẹt xơ hóa. Các bệnh nhân bị viêm thể hoạt động không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc cần dùng dài hạn prednịson ở các liều vượt quá 15mg/ngày có thể đạt được sự thuyên giảm rõ rệt bằng phẫu thuật cắt bỏ hạn chế trọng 5 - 15 năm trước khi bệnh tái phát.

Tiên luợng

Với điều trị nội khoa và ngoại khoa đúng đắn, phần lớn các bệnh nhân có thể đối phó được với bệnh mạn tính này và các biến chứng của bệnh và sống cuộc đời hữu ích. Ít bệnh nhân chết do hậu quả trực tiếp của bệnh.