Đau đầu

Đau đầu là một triệu chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, do vậy việc xác định nguyên nhân cửa đau đầu cũng khó khăn. Mặc dù không phải tất cả bệnh nhân đau đầu đều có tổn thương cấu trúc nhưng cũng cần phải nghĩ đến điều này ở bệnh nhân đau đầu. Chẳng hạn khoảng một phần ba bệnh nhân u não có biểu hiện đầu tiên là đau đầu. Cường độ, tính chất, vị trí đau đầu và đặc biệt là khoảng thời gian của cơn đau đầu và các triệu chứng thần kinh kèm theo có thể giúp cho chẩn đoán nguyên nhân. Khởi phát đau đầu dữ dội, ở bệnh nhận trước đó khỏe mạnh thì hầu như chắc chắn có liên quan đến tổn thương nội sọ như chảy máu dưới nhện, hoặc viêm màng não. Đau đầu làm rốì loạn giác ngủ, đau đầu khi gắng sức, đau đầu kịch phát muộn thường, gợi ý có tổn thương cấu trúc, cũng như đau đầu có triệu chứng thần kinh kèm theo như u ám, ảnh hưởng đến thị giác hoặc chi, co giật, hoặc thay đổi trạng thái tâm thần. Đau đầu mạn tính thường là đau đầu kiểu đau nửa đầu, đau đầu do căng thẳng, hoặc đau đầu do trầm cảm, nhưng cũng có thể liễn quan đến tổn thương nội sọ, chấn thương đầu, tổn thương đốt sống cổ, bệnh của răng hoặc mắt, bệnh của khớp thái dương hàm dưới, viêm xoang, tăng huyết áp, và rất nhiều các rối loạn nội khoa chung khác. Tùy theo biểu hiện lâm sàng ở từng trường, hợp cụ thể mà có chỉ định cận lâm sàng cần thiết như CT scan hoặc MRI sọ, điện não đồ, chọc dịch não tủy. Chẩn đoán và điều trị các rối loạn thần kinh trong đau đầu được xem xét trong từng rối loạn dưới đây.

Đau đầu do căng thẳng

Bệnh nhân thường kho tập trung và triệu chứng phế vị không đặc hiệu khác, đau âm ỉ như bị kẹp đầu và đau tăng khi stress, mệt mỏi, tiếng ồn hoặc ánh sáng. Thường đau toàn đầu, có thể đau nhiều ở cổ hoặc vùng chẩm và không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường không có kết quả, thuốc điều trị đau nửa đầu đôi khi có kết quả (xem phần đau đầu kiểu đau nửa đầu dưới đây). Các liệu pháp thư giãn cũng có tác dụng như xoa bóp, tắm nước nóng, và phản hồi sinh học. Phát hiện các nguyên nhân gây mệt mỏi kéo dài giúp cho điều trị tốt hơn.

Đau đầu do trầm cảm

Đau đầu tăng về buổi sáng và có các triệu chứng trầm cảm khác. Đau đầu thường có ảo giác. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng có tác dụng cũng như tư vấn tâm thần.

Đau đầu kiểu đau nửa đầu

Đau đầu kiểu đau nửa đầu cổ điển là đau một bên theo nhịp đập của mạch thành cơn xảy ra ở tuổi trưởng thành. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp đau đầu không giống với đau đầu kiểu đau nửa đầu cổ điển: mặc dù chúng có các biểu hiện phối hợp và đáp ứng với thuốc điều trị đau đầu kiểu đau nửa đầu, điều đó gợi ý rằng chúng có chung bản chất. Nhìn chung đau đầu kiểu đau nửa đầu có thể đau một bên hay toàn đầu, đau theo nhịp đập của mạch hay đau âm ỉ, đôi khi kèm theo biếng ăn, buồn nôn, nôn, sự ánh sáng, sợ tiếng động, nhìn mờ. Thường đau từ từ tăng dần và kéo dải vài giờ hoạc lâu hơn. Đau đầu kiểu đau nửa đầu liên quan đến giãn mạch quá mức và mạch đập của các nhánh của động mạch cảnh ngoài. Các dấu hiệu thần kinh khu trú xảy ra trước hoặc trong cơn đau đầu kiểu đau nửa đầu là do co mạch của các nhánh của động mạch cảnh trong. Rối loạn thị giác là hay gặp nhất và có thể có rối loạn thị trường ảo thị ánh sáng như đom đóm, lóe sáng, đường zic zạc của ánh sáng; hoặc rối loạn thị trường kết hợp với ảo thị ánh sáng (ám điểm lấp lánh). Các dấu hiệu khu trú khác như thất ngôn, dị cảm, đau nhói hoặc yếu chân, tay có thể xảy ra.

Bệnh nhân thường có tiền sử gia đình đau đầu kiểu đau nửa đầu. Sang chấn tâm lý, sang chấn cơ thể, thiếu ngủ hoặc ngủ quá nhiều, bỏ bữa, một số thức ăn (ví dụ chocolate), uống rượu, kinh nguyệt, hoặc dùng thuốc tránh thai đường uống là các điều kiện thuận lợi xuất hiện cơn đau đầu kiểu đau nửa đầu.

Đau đầu kiểu đau nửa đầu động mạch thân nền là dạng ít gặp với các triệu chứng rối loạn thị giác ở cả hai mắt, sau đó là nói khó, loạng choạng, ù tai, dị cảm quanh miệng và đôi khi là rối loạn ý thức thoáng qua hoặc tình trạng lú lẫn. Tiếp theo là đau đầu theo nhịp đập của mạch (thường ở vùng chẩm) thường có buồn nôn và nôn.

Đau nửa đầu thể mắt thường là đau một bên có buồn nôn và nôn, nhìn đôi do liệt vận nhãn ngoài thoáng qua. Liệt vận nhãn là do liệt dây III, đôi khi dây VI cũng bị tổn thương, cơn đau kéo dài vài ngày thậm chí hàng tuần. Nhánh mắt của dây V cũng bị tổn thương ở một số bệnh nhân. Đau nửa đầu thể mắt hiếm gặp, nguyên nhân của đaụ nửa đẩu thể mắt thường là dị dạng động mạch cảnh trong, đái tháo đường.

Trong một số ít các trường hợp đau đầu kiểu đau nửa đầu các dấu hiệu thần kinh hoặc rối loạn cơ thể trở thành biểu hiện duy nhất (đau nửa đầu tương đương). Cũng rất hiếm khi các dấu hiệu thần kinh tồn tại vĩnh viễn sau cơn đau đầu kiểu đau nửa đầu.

Sinh lý bệnh của đau đầu kiểu đau nửa đầu có lẽ liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh serotonin. Đau đầu có thể là do giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh ở dây V dẫn tới quá trình viêm. Một cơ chế khác có lẽ liên quan đến sự hoạt hóa nhân Raphe.

Điều trị đau đầu kiểu đau nửa đầu bao gồm loại bỏ các yếu tố thuận lợi, điều trị ngăn ngừa cơn hoặc điều trị triệu chứng nếu cần thiết.

Trong cơn đau đầu kiểu đau nửa đầu nhiều bệnh nhân cảm thấy dễ chịu khi nằm nghỉ trong phòng tối, yên tĩnh. Uống ngay thuốc giảm đau thông thường (ví dụ aspirin) có tác dụng giảm đau, nhưng điều trị bằng thuốc co mạch ngoài sọ và các thuốc khác đôi khi là cần thiết. Cafergot, một thuốc phối hợp của ergotamin tartrat (1mg) và caffein (100mg) thường là có tác dụng; uống 1 hoặc 2 viên khi đau đầu hoặc khi có tiền triệu sau đó cách 30 phút uống 1 viên nếu cần thiết, tối đa 6 viên trong cơn đau và 10 viên trong 1 tuần. Do giảm hấp thu hoặc nôn trong cơn đau nên thuốc uống đôi khi không có tác dụng. Cafergot đặt hậu môn ở dạng viên đạn (mỗi viên chứa 2 mg ergotamin mỗi lần dùng nửa viên đến một viên); khí dung ergotamin tartrat (0,36 mg một lần; tối đa 6 lần trong một cơn) hoặc đặt dưới lưỡi (viên 2 mg; không quá 3 viên trong 24 giờ); hoặc dihydroergotamin mesylat tiêm (0,5 - 1 mg tiêm tĩnh mạch hoặc 1- 2 mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp) có thể có tác dụng. Các thuốc có chứa ergotamih có tác động đến tử cung có thai, vì vậy không được dùng thuốc khi có thai. Sumatriptan là một thuốc có tác dụng cắt cơn nhanh khi được tiêm dưới da bằng dụng cụ tiêm tự động. Sumatriptan có ái lực cao với thụ thể serotonin 1. Có lẽ sumatriptan không được dùng cho phụ nữ có thai.

Điều trị ngừa cơn là cần thiết nếu đau đầu kiểu đau nửa đầu xảy ra trên 2 hoặc 3 cơn tròng một tháng. Các thuốc thường dùng trong điều trị ngừa cơn được liệt kê ở bảng. Các tác dụng chưa rõ ràng nhưng có lẽ tác dụng đến cả mạch máu ngoài não và làm ổn định hệ serotonin ở não.

Một vài thuốc được dùng thử cho đến khi có tác dụng. Khi đã tìm được thuốc có tác dụng cần phải dùng liên tục trong vài tháng. Nếu bệnh nhân không còn cơn đau đầu thì giảm liều và dừng thuốc.

Thuốc chẹn kênh calci có thể làm giảm tần số cơn sau vài tuần, nhưng không làm giảm mức độ và thời gian của cơn đau. Không được dùng với thuốc chẹn beta.

Đau đầu từng vùng (đau thần kinh giống đau nửa đầu)

Đaụ đầu từng vùng thường gặp ở nam giới tuổi trung niên. Nguyên nhân của đau đầu từng vùng chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan đến rối loạn mạch máu hoặc rối loạn hệ serotonin. Thường không có tiền sử gia đình bị đau đầu hoặc đau nửa đầu. Các cơn đau dữ dội ở vùng quanh hốc mắt một bên xảy ra hàng ngày, trong vài tuần và thường kết hợp với một hay nhiều dấu hiệu sau: sung huyết mũi cùng bên, chảy nước mũi, chảy nước mắt, sung huyết mắt và hội chứng Horner. Cơn thường xảy ra vào ban đêm làm bệnh nhân thức giấc và kéo dài dưới 2 giờ. Cơn đau mất đi một cách tự phát và sau đó vài tuần hoặc vài tháng sẽ có cơn tái phát khác. Trong cơn đau, nhiều bệnh nhân nhận thấy rượu làm đau tăng, một số khác thấy rằng sang chấn, ánh sáng, một số thức ăn đẩy nhanh sự xuất hiện cơn. Ở một số trường hợp, cơn đau và các dấu hiệu thần kinh tái phát liên tục không giảm; đây được coi là đau đầu từng vùng mạn tính.

Thăm khám không phát hiện thấy bất thường ngoại trừ hội chứng Horner trong cơn đau hoặc giữa các cơn đau ở bệnh nhân đau đầu từng vùng mạn tính.

Điềụ trị đau đầu từng vùng bằng thuốc uống nhìn chung không có tác dụng, nhưng tiêm dưói da sumatriptan (6 mg) hoặc dihydroergotamin (1- 2 mg) họặc ergotamip tartrat khí dung hoặc xông với oxy 100% (7 lít/ phút, trong 15 phút) có thể có tác dụng. Butorphanol tartrat là chế phẩm đối kháng chủ vận opioid tổng hợp có thể có tác dụng khi dùng đường xịt mũi. Ergotamin tartrat là thuốc có tác dụng điều trị ngừa cơn có thể đặt hậu môn (0,5 - 1 mg vào buổi tối hoặc ngày 2 lần), hoặc uống (ngày 2 mg), hoặc tiệm dưới da (0,25 mg x 3 lần/ngày, tuần dùng 5 ngày). Rất nhiều thuốc có tác dụng điều trị ngừa cơn, gồm propranolol, amitriptylin, cyproheptadìn, lithium carbonat (phải theo dõi nồng độ lithium máu), prednison (ngày 20 - 40 mg hoặc cách ngày, trong 2 tuần, sau đó giảm liều dần), verapamil (ngày 240 - 480 mg) và methysergid (ngày 4 - 6 mg).

Bảng. Thuốc điều trị dự phòng đau nửa đầu

¹Các thuốc chặn calci khác như (nimodipin, nitedipin, diltiazem) cũng được sử dụng.

Viêm động mạch tế bào khổng lồ (động mạch thái dương hoặc động mạch khác của sọ)

Bệnh thường gặp ở người già do tổn thương động mạch thái dương nông, động mạch đốt sống, động mạch mắt, động mạch thể mi sau. Triệu chứng chính là đau đầu, các triệu chứng đau cơ, mệt mỏi, chán ăn, giảm cân và các triệu chứng không đặc hiệu khác thường xuất hiện trước hoặc cùng lúc với đau đầu. Mất thị lực là triệu chứng đáng sợ nhất và cũng thường xảy ra. Thăm khám lâm sàng thấy da vùng đầu và động mạch thái dương tăng cảm giác đau.

Đau đầu sau chấn thương

Có nhiều triệu chứng không đặc hiệu xảy ra sau chấn thương vùng đầu bất kể có mất ý thức hay không. Đau đầu là triệu chứng nổi bật. Một số tác giả cho rằng yếu tố tâm lý là quan trọng vì không có môi tương quan giữa mức độ nặng của chấn thương với các dấu hiệu thần kinh.

Đau đầu thường xuất hiện sau một vài ngày, có thể nặng lên ở những tuần sau và sau đó đỡ dần. Đau đầu thường âm ỉ theo mạch đập khu trú ở một vùng, một bên hoặc lan tỏa. Đôi khi có nôn, buồn hôn hoặc ám điểm nhấp nháy.

Có thể có chóng mặt và thường xảy ra khi thay đổi tư thế hoặc cử động đầu. Giảm trí nhớ, kém tập trung, cảm xúc không ổn định, dễ nổi nóng cũng là các triệu chứng thường gặp và đôi khi là triệu chứng nổi bật. Thời gian tồn tại của các triệu chứng một phần phụ thuộc vào mức độ của chấn thương nhưng có khi với chấn thương không đáng kể các triệu chứng cũng tồn tại hàng tháng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường ít có giá trị. Điện não đồ có thể thấy các biến đổi nhỏ không đặc hiệu, trong khi đó ghi điện rung giật nhãn cầu có thể thấy biểu hiện bệnh lý tiền đình trung ương hay ngoại biên. Chụp CT- Scan hoặc MRI sọ não đa số là bình thường. Điều trị là khó khăn nhưng tiên lượng tốt và phục hồi dần dần tùy thuộc vào nghề nghiệp. Đau đầu thường đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường, trong trường hợp đau đầu nhiều, việc điều trị bằng amitriptylin, propranolol hoặc các dẫn xuất ergotamin là cần thiết.

Đau đầu khi ho

Ho (cũng như gắng sức, hắt hơi, cười) có thể gây đau đầu dữ dội nhưng rất may là đau đầu này chi kéo dài trong một vài phút. Cơ chế sinh bệnh học chưa biết rõ và thường không có tổn thương cấu trúc. Dù sao tổn thương nội sọ thường là hố sau (dị dạng Arnold-Chiari, chèn ép vào động mạch nền) thấy ở 10% các trường hợp, u não và các tổn thương choán chỗ nội sọ khác đôi khi cũng có biểu hiện này. Vì vậy cần tiến hành chụp CT- Scan hoặc MRI ở tất cả các bệnh nhân và nhắc lại thường xuyên trong vài năm vì một tổn thương nhỏ lúc đầu có thể bị bỏ qua.

Đau đầu này thường tự giảm đi mặc dù nó có thể tồn tại trong vài năm.

Đôi khi các triệu chứng biến mất hoàn toàn sau khi chọc dịch não tủy mà không rõ cơ chế. Có thể dùng indomethacin (75 - 150 mg) để giảm đau.

Đau đầu do nguyên nhân thần kinh khác

Tất cả các tổn thương choán chỗ nội sọ đều có thể gây đau đầu do các mạch máu bị đè đẩy. Các u ở hố sau thường gây đau đầu vùng chẩm, u trên lều thường gây đau đầu hai bên trán, tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng đúng. Đau đầu không phải là triệu chứng đặc hiệu và có thể có nhiều mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng. Khi thay đổi tư thế hoặc gắng sức đau đầu có thể tăng lên, và có thể nôn, buồn nôn nhưng các triệu chứng này cũng có trong đau đầu kiểu đau nửa đầu. Đau đầu cũng là triệu chứng của các tổn thương giả u của não. Các dấu hiệu rối loạn chức năng khu trú hoặc lan tỏa của não hoặc các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ sẽ chỉ ra sự cần thiết để tiến hành các xét nghiệm sâu hơn. Tương tự như vậy, đau đầu tăng dần hoặc đau đầu mới xuất hiện ở tuổi trung niên hoặc tuổi già cũng đáng phải làm các xét nghiệm nếu không thấy nguyên nhân cụ thể.

Bệnh mạch máu não có thể đau đầu nhưng cơ chế chưa rõ. Đau đầu có thể xảy ra trong tắc động mạch cảnh trong hoặc mổ động mạch cảnh hoặc sau mổ bóc tách nội mạc động mạch cảnh. Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng kèm theo và từng trường hợp cụ thể thì việc chẩn đoán bệnh là tương đối dễ.

Đau đầu dữ dội cấp tính gặp trong chảy máu màng não và viêm màng não; các dấu hiệu kích thích màng não và rối loạn ý thức chỉ ra sự cần thiết của việc tiến hành các xét nghiệm.

Đau đầu âm ỉ hoặc đau theo nhịp mạch cũng có thể xảy ra sau chọc dịch não tuỷ và có thể kéo dài vài ngày. Đau đầu tăng lên khi ngồi và giảm đi khi nằm. Cơ chế chính xác chưa biết nhưng có lẽ do rò dịch não tủy qua lỗ chọc ở màng cứng. Tỷ lệ đau đầu sau chọc dịch não tủy có thể giảm đi nếu sử dụng kim nhỏ và tỷ lệ này cũng giảm nếu sau chọc dịch não tủy bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm sấp.