Những vấn đề tâm thần liên quan đến nằm viện và các rối loạn do dùng thuốc, phẫu thuật

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Những vấn đề cấp tính

Sảng kèm theo những biểu hiện loạn thần thứ phát sau phẫu thuật hoặc dùng thuốc hoặc kết hợp với tác động của điều trị.

Lo âu cấp thường liên quan đến việc củng cố tính quên hoặc sợ hãi những vấn đề hiện thời cũng như lo lắng về tương lai.

Lo âu như là một khía cạnh nội tại của bệnh tật.

Phủ định bệnh. Điều này có thể diễn ra trong pha cấp tính hoặc pha sau cấp tính của bệnh.

Những vấn đề sau cấp tính

Trầm cảm như là một hoạt động hay là sự chấp nhận bệnh, thường liên quan đến sự vô vọng hiện thực hoặc huyễn tưởng về tương lai.

Những vấn đề về hành vi, thường liên quan đến phủ định bệnh. Trong những trường hợp cực đoan, những vấn đề này có thể thúc đẩy bệnh nhân trốn viện, làm ngược lại chỉ dẫn về y tế.

Những vấn để trong quá trình hồi phục

Giảm sự hợp tác khi bệnh nhân không thấy có sự cải thiện nào hoặc sự chấp hành không phải là bắt buộc.

Những vấn đề tái thích ứng với gia đình, công việc và xã hội.

Nhận định chung

Những vấn đề cấp tính

Loạn thần ở đơn vị chăm sóc tích cực:

Là một trạng thái sảng. Môi trường căng thẳng có thể góp phần làm cho vấn đề xấu thêm. Các yếu tố của đơn vị chăm sóc tích cực bao gồm mất ngủ, tăng kích thích, thông khí cơ học và cách ly xã hội. Những nguyên nhân khác gồm những nguyên nhân phổ biến gây sảng và cần phải thăm khám đây đủ, tích cực.

Trạng thái lo âu trước và sau phẫu thuật:

Là trạng thái thường gặp song cũng thường bị bỏ qua. Trạng thái lo âu trước phẫu thuật rất phổ biến và chủ yếu là sợ chết (nhiều bệnh nhân ngoại khoa hiểu được ý chí của mình). Bệnh nhân có thể sợ gây mê (điều này được cải thiện bằng trao đổi về việc gây mê trước khi mổ), sợ tính bí ẩn của phòng mổ và sợ rầng mổ cũng có thể không giải quyết được vấn đề bệnh tật. Những sự sợ hãi đó thường làm cho bệnh nhân trì hoãn đi khám bệnh có thể dẫn đến phẫu thuật sớm hơn và giảm bớt cơ hội điều trị thành công.

Đối lập với nhóm trên là nhóm những người ưa phẫu thuật. Đó là những "người đề nghị được mổ để giải thoát khỏi các stress dồn dập trong cuộc sống. Cũng khó phân loại những bệnh nhân đa phẫu thuật. Động cơ phẫu thuật có thể là do tính ác kỉ, áp lực của xã hội (ví dụ, phẫu thuật nâng ngực), tự buộc tội vô thức, thông dâm, ý đồ dùng bệnh tật để duy trì mối quan hệ với thành viên trong gia đình, rối loạn dạng cơ thể và rối loạn sơ đồ cơ thể (ám ảnh rằng một phần cơ thể bị biến dạng). Cũng có nhiều nguyên nhân riêng lẻ khác như ý định làm nhẹ các cơn đau và lối sống hầu như chỉ dành riêng cho định hướng y học với tất cả nguy cơ cần phải nỗ lực.

Trạng thái lo âu sau phẫu thuật thường liên quán đến những cơn đau, các thủ thuật điều trị, mất sơ đồ cơ thể. Những vấn đề đau cấp tính cũng rất khác so với rối loạn đau dai dẳng; đau cấp tính dễ dàng xử trí bằng thuồc giảm đau. Sự thay đổi trong sơ đồ cơ thể, ví dụ phẫu thuật cắt cụt, phẫu thuật tạo hình cơ quan sinh dục, phẫu thuật cắt bỏ vú thường làm tăng những lo lắng về mối quan hệ với những người khác.

Những vấn đề do thầy thuốc:

Thường liên quan tới các thuốc, các biến chứng của các thủ thuật chẩn đoán và điều trị và những hành vi thiếu thiện cảm, lạnh lùng của đội ngũ nhân viên y tế. Sử dụng nhiều thuốc cũng thường là một yếu tố. Bệnh nhân có những vấn đề chưa được chẩn đoán là người có nguy cơ cao. Họ rất mong có được sự giải tỏa căng thẳng và họ tìm kiếm một quy trình chẩn đoán nhanh hơn và cùng với nó là nguy cơ tai biến cũng cao hơn. Những bệnh nhân và gia đình đang bị bối rối thường cũng hay đòi hỏi. Những yêu cầu qúa mức như vậy phần lớn xuất phát từ trạng thái lo âu. Đối với những hành vi như vậy, tốt nhất là phải bình tĩnh, nhẹ nhàng và có chừng mực.

Những vấn để sau cấp tính

Nằm viện kéo dài:

Thường là những vấn đề lẻ tẻ ở một số đơn vị điều trị nhất định, ví dụ các đơn vị bỏng, các dịch vụ chỉnh hình, khu điều trị lao, Các vấn đề thường là những khó khăn về hành vi liên quan tới nằm viện dài ngày và những thủ thuật cần thiết. Ví dụ, trong các đơn vị bỏng, đau là vấn đề chính và thêm vào đó là trạng thái lo âu về các thủ thuật. rất hay xẩy ra các cuộc tranh cãi với nhân viên về thuốc giảm đau hoặc những đặc quyền trong buồng bệnh. Một số bệnh nhân cảm thấy không hàí lòng về những hành vi dạng trẻ con hay sự lệ thuộc của mình. Đội ngũ nhân viến phải thống nhất được quan điểm của mình đối với bệnh nhân nhằm tạo ra không khí êm ả trong buồng bệnh

Phủ định bệnh cũng có thể có ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp. Sự can thiệp của những người có uy tín (ví dụ, thanh tra lao động trực tiếp), có thể giúp bệnh nhân chấp nhận điều trị và xồá bỏ thái độ phủ định.

Trầm cảm:

Cũng thường xuất hiện trong giai đoạn này. Các thuốc điều trị (ví dụ, các corticosteroid) cũng có thể là một yếu tố. Trầm cảm có thể làm tăng thêm tính kích thích và giận dữ. Trầm cảm nặng có thể dẫn đến chán ăn và làm phức tạp thêm qụá trình lành bệnh và cân bằng chuyển hoá. Cũng trong giai đoạn này, vấn đề mất hài hòa cơ thể cũng nảy sinh - tăng thêm khả năng sống sót đã làm cho bệnh nhân quan tâm nhiều hơn tới hoạt động và phong độ trong tương lai

Những vân để trong quá trình phục hồi

Lo âu:

Về sự quay trở lại môi trường sau điều trị thường gây ra tâm trạng không hài lòng với tư thế bị phụ thuộc. Gia tăng các biến chứng và khả nặng chịu đựng của nhân viên y tế một lần nữa lại được thử thách. Lo âu xuất hiện trong giai đoạn này dễ được giải quyết hơn so với những vấn đề về hành vi trước đây.

Thích ứng sau khi ra viện:

Thường có liên quan đến mức độ nặng của các thiếu hụt và việc sử dụng phương thức điều trị ngoại trú (ví dụ, lí liệu pháp, các chương trình phục hồi, điều trị tâm thần ngoại trú). Một số bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng stress sau sang chấn (ví dụ, từ vết thương hoặc thậm chí từ những cách điều trị cần thiết). Thiếu sự theo dõi thích hợp càng dễ làm tăng thêm trầm cảm ở những bệnh nhân cảm thấy ít tiến triển tốt và có thể có ý nghĩ “đầu hàng”. Tái hội nhập với công việc, nỗ lực giáo dục và xã hội có thể chậm. Cuộc sống đơn giản song cũng có thể rất khó khăn đối với người có cơ thể không hoàn chỉnh, có khuyết tật hoặc mất quyền công dân.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng xuất hiện ở những bệnh nhân này cũng giống như các triệu chứng đã bàn. Ví dụ, hội chứng não thực thể, rối loạn thích ứng và stress, lo âu và trầm cảm. Những vân để về hành vi có thể bao gồm cả sự thiếu hợp tác, tăng phàn nàn, đòi hỏi về thuốc, quây rối tình dục đối với y tá, đe doạ trốn viện và những dấu hiệu chống đối điều trị. Cấu trúc nhân cách của bệnh nhân là yếu tố cơ bản trong cách thức đối phó (ví dụ, đối với những người bị cưỡng chế thì hay do dự, những người có nhân cách kiểu Hysteria thì cũng dễ có những hành vi kịch tính).

Chẩn đoán phân biệt

Cần phải loại trừ sảng và sa sút trí tuệ (bao gồm cả những trường hợp liên quan đến HIV và lạm dụng thuốc) bởi lẽ những trạng thái này lại cũng hay có những triệu chứng giống với lo âu trầm cảm hoặc loạn thần. Rối loạn nhân cách có từ trước khi nằm viện cũng thường là cơ sở của các vấn đề hành vi nhưng đặc biệt là xử trí các vấn đề.

Biến chứng

Nằm viện kéo dài làm tăng chi phí, làm xấu đi quan hệ thầy thuốc - người bệnh và làm tăng thêm khả năng xuất hiện bệnh do thầy thuốc và những vấn đề động chạm tới pháp luật. Bên cạnh đó nó cũng còn làm tăng thêm những vấn đề về điều trị sau khi nằm viện.

Điều trị

Thuốc

Điều quan trọng nhất là chỉ nên một bác sĩ theo dõi và điều trị. Bác sĩ này là người bệnh nhân đã tin tưởng và có khả năng giám sát được các tiếp cận đa điều trị (xem thêm phần “Các rối lọạn dạng cơ thể”). Trong những vấn đề cấp tính, cần phải chú ý đến sự cân bằng chuyển hoá, cai rượu và sử dụng thuốc trước đó - thuốc theo đơn, thuốc gây tiêu khiển, thuốc mua bán tự do (OTC). Giấc ngủ và thuốc giảm đau phù hợp cũng quan trọng để ngăn ngừa sảng. Hầu hết các thầy thuốc đều thống nhất ở điểm là cần phải phát hiện sớm bệnh nhân có kiểu nhân cách ưa phẫu thuật. Phẫu thuật chỉnh hình là nguy cơ đặc biệt. Tư vấn phù hợp có thể giúp xác định một số vấn đề và làm giảm nhẹ chúng.

Trạng thái lo âu sau phẫu thuật có thể được giải quyết bởi sự quan tâm, chú ý của bác sĩ phẫu thuật. Nhân viên y tế phụ trợ không thể làm giảm nhẹ được trạng thái lo âu do trong con mắt người bệnh, họ chưa phải là những người có trách nhiệm. Chỉ khi bác sĩ động viên, giải thích thì người bệnh mới thực sự yên tâm. Việc sử dụng thuốc giảm đau theo phương châm “chỉ khi cần” vô tình tạo ra gánh nặng không công bằng cho y tá. Do vậy “giảm đau do bệnh nhân kiểm soát” có thể cải thiện được việc kiểm soát triệu chứng đau, giảm lo âu và giảm thiểu tác dụng phụ.

Trầm cảm cũng phải được phát hiện sớm. Nếu nặng, phải sử dụng thuốc chống trầm cảm (xem phần thuốc chống trầm cảm). Để hạ thấp mức độ lo âu có thể sử dụng một cách sáng tạo thuốc giải lo âu. Dùng thuốc không cần thiết lại càng củng cố ấn tượng của bệnh nhân rằng đây chắc chắn là bệnh nặng hoặc thuốc có thể là không cần thiết.

Tâm lý

Phải chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và gia đình rằng cái gì sẽ tới. Điều này bao gồm cả đơn vị mà bệnh nhân sẽ nằm điều trị; những thủ thuật phải thực hiện và những thay đổi sơ đồ cơ thể do phẫu thuật nếu có. Việc nhắc lại sẽ làm cho bệnh nhân hiểu rõ hơn. Đội ngũ y tá cần phải sẵn sáng giúp đỡ, bởi lẽ bệnh nhân thường thổ lộ với y tá chứ không với bác sĩ, vì những kém hiểu biết của mình.

Phủ định bệnh thường kéo theo chống đối điều trị. Điều này cần phải được giải quyết cùng với các thành viên khác trong gia đình (giúp bệnh nhân đối mặt với hiện thực của hoàn cảnh) trong những buổi phỏng vân ngắn (để củng cô'). Vấn đề lệ thuộc do nằm viện quá lâu có thể được giải quyết bằng cách tập trung vào những thay đổi sẽ đến với bệnh nhân sau khi ra viện. Những cá nhân có uy tín, là giáo viên, nhà tư vãn nghề nghiệp, bác sĩ vật lý trị liệu. Các thách thức phải được giải quyết từng bước, mang tính hiện thực và thực tế.

Trầm cảm cũng thường liên quan đến việc châm dứt sự hỗ trợ quen thuộc khi nằm viện. Do vậy, bác sĩ điều trị ngoại trú và nhà tư vấn phải giúp đỡ làm hạn chế những ảnh hưởng đó. Một số ảnh hưởng có thể được giải quyết bằng cách có sự tham gia của cả bệnh nhân và gia đình, khắc phục các biểu hiện của trầm cảm để giúp ngăn ngừa bệnh nhân giả bộ vai trò của một kẻ yếu ốm (tình trạng tàn phế).

Luôn phải chú ý đến tự sát khi bệnh nhân phải đối mặt với sự tuyệt vọng. Lòng chân thành, tinh thần động viên sẽ giúp bệnh nhân đủ sức chống đỡ, vượt qua khó khán của giai đoạn cần cố gắng này.

Hành vi

Giảm cảm ứng trước có thể làm giảm thiểu trạng thái lo âu về những thủ thuật y học. Kĩ thuật “nhắc lại” cũng có thể được thực hiện nhằm củng cố những thông tin được giải thích bằng lời. Có thể tăng cường sự hợp tác trong giai đoạn cấp tính bằng cách sử dụng những củng cố hợp lí, ví dụ ý ta được yêu mến hoặc thành viên trong gia đình được quý nhất. Những tác nhân củng cố dương tính như vậy thậm chí vẫn tác dụng hơn ở giai đoạn sau cấp tính, khi bệnh nhân tỏ rõ sự phản đối các thủ thuật dường như vô tận (ví dụ, cắt bỏ mô hoại tử, cưa vết bỏng).

Những hoàn cảnh đặc biệt (ví dụ, phụ thuộc tâm lý vào máy thở), có thể được điều chỉnh bằng cai dần với tác nhân củng cố dương tính (ví dụ, xem băng bộ phim yêu thích khi tách bỏ máy thở), cần phải sử dụng các kĩ thuật hành vi một cách tối ưu, tích cực để củng cố tối đa.

Kĩ thuật thư giãn và phân tán chú ý cũng có thể được sử dụng để phong tỏa các tác dụng phụ của những cách điều trị cần thiết (ví dụ, buồn nôn khi dùng hóa trị liệu chống ung thư).

Xã hội

Sự thay đổi môi trường đòi hỏi phải thích ứng. Do bệnh tật, việc nhập viện nằm điều trị dễ dàng hơn so với xuất viện. Có thể tái hòa nhập với xã hội là một công việc khó khăn. Trong một số trường hợp, gia đình lại là một ảnh hưởng âm tính. Việc đánh giá trước khi xuất viện cần phải được thực hiện đồng thời với cân nhắc khả năng gia đình đã có thể tiếp nhận những thay đổi về cơ thể và tâm thần của người bệnh hay chưa. Làm việc với gia đình trong khi bệnh nhân vẫn ở giai đoạn cấp tính có thể báo trước sự thuyên chuyển bệnh nhân thành công sau này.

Sự phát triển cuộc sống xã hội mới có thể được dễ dàng hơn nếu như có sự giúp đỡ của các tổ chức tự lập khác nhau (ví dụ câu lạc bộ những người đau dạ dày). Chia sẻ khó khăn với người khác có cùng cảnh ngộ sẽ làm nhẹ nhàng hơn. Khi người bệnh trở lại với xã hội, với cuộc sống mà có thể hoàn toàn khác so với trước khi bị bệnh.

Tiên lượng

Tiên lượng tốt đối với tất cả những bệnh nhân có các tình trạng ngoại và nội khoa có thể. Tuy nhiên cũng cần lưu ý đối với những bệnh nhân có mất chức năng nặng có thể ảnh hưởng đến những khả năng về nghề nghiệp, học tập hoặc xã hội, đặc biệt đối với những trường hợp bệnh tiến triển và có thể đe doạ tính mạng.