Mê sảng, sa sút trí tuệ và các rối loạn nhận thức

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Rối loạn chức năng não tạm thời hoặc lâu dài.

Tổn thưong nhận thức ở các mức độ khác nhau: có thể bao gồm giảm tái hiện và trí nhớ gần, mất tập trung chú ý, các hoạt động tâm thần - vận động ngẫu nhiên, ví dụ như địa hình (stereotypy) và những vấn đề về quá trình nhận thức, thường kèm theo ý tưởng loạn thần.

Thường có rối loạn cảm xúc: trầm cảm, lo âu hoặc kích thích.

Rối loạn hành vi có thể gồm những vấn đề như kiểm soát xung động, hành vi tình dục vô thức, suy giảm chú ý, gây gổ và loạn dục phô bày.

Nhận định chung

Vấn đề thực thể có thể là một não tiên phát hoặc là biểu hiện thứ phát của một số rối loạn toàn thân. Tất cả các loạn nhận thức cho thấy mức độ giảm tư duy phụ thuộc vào vị trí thương tổn, tốc độ khởi phát và diễn tiến và khoảng thời gian của tổn thương não. Rối loạn cảm xúc (ví dụ trầm cảm) thường thể hiện như tình trạng bệnh đáng kể. Các rối loạn hành vi có xu hướng thường gặp ở những trường hợp dai dẳng, thường liên quan trực tiếp đến rối loạn nhân cách hoặc khả năng dễ bị tổn thương của hệ thần kinh trung ương do tác dụng phụ của thuốc và không nhất thiết tương quan với rối loạn nhận thức.

Bệnh căn

Ngộ độc

Rượu, thuốc an dịu, nhóm bromid các thuốc giảm đau (ví dụ, pentazocin), các thuốc gây ảo giác, các chất kích thích và các dung môi gia dụng.

Cai thuốc

Cai rượu, thuốc an thần gây ngủ; các corticosteroid.

Tác dụng lâu dài của rượu

Hội chứng Wernicke - Korsacoff.

Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, não do vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng hoặc do lao hay giang mai hệ thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính tùy thuộc hoàn toàn vào bệnh lý vi sinh vật.

Rối loạn nội tiết

Nhiễm độc giáp, nhược giáp, rối loạn chức năng vỏ thượng thận (bao gồm cả bệnh Addison và hội chứng Cushing), u tế bào ưa crom, u đảo Langer - hans, hạ đường huyết, cường cận giáp, nhược cận giáp, suy toàn bộ tuyến yên, nhũn toan ceton do đái tháo đường.

Rối loạn hô hấp

Giảm oxy huyết, tăng carbon dioxid huyết.

Rối loạn chuyển hoá

Rối loạn dịch và điện giải (đặc biệt là giảm natri, magnesi và tăng calci huyết), rối loạn cân bằng acid - base, bệnh gan (bệnh não - gan), suy thận, rối loạn chuyển hoá porphyrin.

Thiếu hụt dinh dưỡng

Thiếu hụt, vitamin B1 (Beri Beri), vitamin B12 (thiếu máu ác tính), acid folic, acid nicotinic (Peỉlagra); suy dinh dưỡng protein - năng lượng.

Chấn thương

Tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện, xuất huyết não, hội chứng chấn động.

Các rối loạn tim mạch

Nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, cơn co thắt mạch máu não, bệnh não do tăng huyết áp, xuất huyết, nghẽn mạch và tắc gián tiếp làm giảm chức năng nhận thức.

Khối u tân tạo

Các tổn thương nguyên phát hoặc di căn của hệ thần kinh trung ương, tăng calci huyết do ung thư.

Các rối loạn có co giật

Rối loạn chức năng trong cơn, giữa các cơn và sau cơn co giật.

Các rốì loạn miễn dịch và collagen

Các rối loạn tự miễn bao gồm Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren và AIDS.

Các bệnh thoái hoá

Bệnh Alzheimer, bệnh Pick, xơ cứng rải rác, bệnh Parkinson, múa giật Huntington, tràn dịch não áp lực bình thường.

Thuốc

Các thuốc kháng tiết cholin, thuốc chống trầm cảm, các tác nhân chẹn thụ thể H2, digoxin, các salicylat (sử dụng lâu ngày) vả nhiều loại thuốc OTC cũng như những thuốc dùng theo đơn khác

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện bệnh nhiều và thay đổi, thường bao gồm nhũng vấn đề về định hướng, chú ý dao động hoặc ngăn mất trí nhớ gần và hồi tưởng, kém thích ứng, cảm xúc không ổn định, thiếu chủ động, giảm khả năng kiểm soát xung động, không giải quyết được những tình huống có vấn đề, trầm cảm ở mức độ nhẹ (vừa) đến bịa chuyện (không chỉ giới hạn ở hội chứng thực thể não do nghiện rượu), thu hẹp hoạt động trí óc, ảo thanh và ảo thị, hoang tưởng. Các dấu hiệu thể lực cũng khác nhau tùy theo nguyên nhân. Điện não đồ thường có sóng chậm lan tỏa trong trạng thái sảng.

Mê sảng

Mê sảng (trạng thái lú lẫn cấp tính) là rối loạn chú ý lan tỏa tạm thời kèm theo ý thức u ám, thường do các vấn đề toàn thân (ví dụ, thuốc, giảm oxy huyết). Khởi phát thường nhanh. Trạng thái tâm thần thất thường (vào buổi sáng thường khá hơn), kèm theo mất tập trung, và hành vi có chủ định chú ý (trạng thái hoàng hôn” - ban đêm sảng mức độ nhẹ đến vừa - thường gặp ở những bệnh nhân có sa sút trí tuệ trước đó và có thể bị thúc đẩy nhanh hơn do nằm viện, do thuốc, mất cảm giác, có sự thiếu hụt đáng kể về trí nhớ ngắn hạn và hồi tưởng. Lo âu và kích thích cũng là những hiện tượng thường gặp. Quên về trước (giảm nhớ các sự kiện quá khứ) và quên về sau (không thể hồi tưởng được những sự kiện sau khi bị sảng). Những vấn đề về định hướng kéo theo mất khả năng lưu giữ thông tin. Rối loạn tri giác (thường là ảo thị) và bất ổn tâm thần vận động kèm theo mất ngủ cũng là những hiện tượng thường gặp. Những biến đổi thần kinh tự chủ bao gồm nhịp tim nhanh, giãn đồng tử và vã mồ hôi. Thời gian kéo dài trung bình là một tuần và hồi phục hoàn toàn ở hầu hết các trường hợp. Sảng có thể cùng tồn tại với sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ đặc trưng bằng tính chất mạn tính và suy giảm có lựa chọn các hoạt động tâm thần. Ở hầu hết các trường hợp, khởi phát âm thầm vài tháng cho đến hàng năm. Sa sút trí tuệ thường tiến triển, hay gặp ở người già, hầu như không hồi phục thậm chí bệnh chính có thể đã được điều trị. Sa sút trí tuệ có thể được phân chia thành hai loại: vỏ và dưới vỏ.

Có ba thể sa sút trí tuệ vỏ não: (1) Sa sút trí tuệ thoái hoá (ví dụ bệnh Alzheimer) chiếm khoảng 50 - 60% số trường hợp; (2) Sa sút trí tuệ do vữa xơ động mạch (nhồi máu đa ổ) chiếm 15 - 20% số trường hợp (tỉ lệ này trên thực tế có thể còn thấp hơn do có khuynh hướng lạm dụng chẩn đoán sa sút trí tuệ Alzheimer và (3) thể hỗn hợp hoặc sa sút trí tuệ do các nguyên nhân hỗn hợp chiếm khoảng 15 - 20% số trường hợp. Những ví dụ của sa sút trí tuệ thoái hoá nguyên phát là sa sút trí tuệ Alzheimer (phổ biến nhát) Pick, Greutzfeldt - Jakob và sa sút trí tâm thần Huntington (ít phổ biến).

Trong tất cả các thể, mất kiểm soát xung động (tính dục và ngôn ngữ) thường gặp. Các hoạt động ở mức độ yếu đã làm cho cá nhân rất nhạy cảm với các stress tâm lý và vật lí tổi thiểu. Quá trình sa sút trí tuệ phụ thuộc vào nguyên nhân chính, tuy nhiên xu hướng chung là xấu dần đi.

Nhiễm HIV có thể gây rối lọạn thần kinh tiên phát (đặc biệt do mất nơron) và các tác động thứ phát do nhiễm khuẩn cơ hội, khối u nhân tạo hoặc các tác dụng của thuốc. Hiện nay, có sự giảm nhẹ các triệu chứng sa sút trí tuệ ở cả giai đoạn sớm và muộn có lẽ là do sớm dùng zidovudin. Xu hướng chung là có biến đổi. Do vậy bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trạng thái thần kinh - tâm thần.

Giả sa sút trí tuệ là thuật ngữ được dùng để chỉ người bệnh trầm cảm có những biểu hiện giống như sa sút trí tuệ. Cơ sở chính để xác định những bệnh nhân này là xu hướng phàn nàn một cách phô trương về những vấn đề trí nhớ của họ hơn là việc họ cố gắng để khắc phục. Họ thường phàn nàn là họ không thể thực hiện được những bài tập nhận thức song với sự khuyến khích khi có thể lại thường lầm được.

Hội chứng quên

Là rối loạn trí nhớ nhưng không có sảng hoặc sa sút trí tuệ. Hiện tượng này thường liên quan đến sự thiếu hụt thiamin và nghiện rượu, (ví dụ hội chứng Korsakoff). Có giảm sút khả năng thu nhận thông tin mới cũng như nhớ lại những thông tin trước đó.

Ảo giác do các chất

Tình trạng này được đặc trưng bởi ảo giác (thường là ảo thanh) dai dẳng, hoặc tái diễn mà không có những triệu chứng thường gặp trong sảng hoặc sa sút trí tuệ. Rượu hoặc các chất gầy ảo giác thường là nguyên nhân chính. Trạng thái này không thể xếp vào bất kỳ rối loạn tâm thần nào và nó cũng có thể hồi phục hoàn toàn một cách tự phát.

Những thay đổi nhân cách do bệnh lan tỏa (trước đây gọi là Hội chứng nhân cách thực thể)

Hội chứng này được đặc trưng bằng: cảm xúc không ổn định và mát khả năng kiểm soát xung động kèm theo những biến đổi cơ bản về nhân cách. Các chức năng nhận thức được bảo toàn. Thường gặp hiện tượng kém phù hợp xã hội. Mất hứng thú hoặc không quan tâm tới hậu quả của hành vi. Quá trình này phụ thuộc vào nguyên nhân chính (ví dụ đụng giập thuỳ trán có thể hồi phục hoàn toàn).

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với tâm thần phân liệt và các loạn thần khác; đây là những bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm với rối loạn nhận thức do thường kèm theo các triệu chứng loạn thần.

Biến chứng

Nếu không được điều trị kịp thời, ví dụ tụ máu dưới màng cứng, tràn dịch não áp lực thấp các khuyết tật này trở thành mạn tính. Tai nạn thứ phát do hành vi xung động và thích ứng kém cần phải được chú ý thích đáng. Trầm cảm và hành vi xung động thứ phát ít khi dẫn đến ý định tự sát. Thuốc, nhất là thuốc an dịu có thể làm xấu thêm khả năng tư duy và góp phần gây ra các vấn đề đã đề cập ở trên.

Điều trị

Thuốc

Cần phải xem sảng là một hội chứng rối loạn chức năng não cấp tính, tương tự như suy thận cấp tính. Mục tiêu đầu tiên của điều trị là xác định và điều chỉnh những vấn đề bệnh căn. Việc đánh giá gồm khám thực thể toàn diện như thăm dò những vấn đề về thần kinh, nhiễm khuẩn và giảm oxy huyết. Những xét nghiệm cận lâm sàng thường quy có thể gồm điện giải huyết thanh, glucose huyết thanh BUN, creatinin huyết thanh, các xét nghiệm chức năng gan, chức năng tuyến giáp, các khí huyết động mạch, công thức máu toàn phần, calci, phốt pho, magnesi, vitamin B12, folat huyết thanh, cấy máu, phân tích nước tiểu, xét nghiệm dịch não tuỷ. Việc dừng thuốc có thể làm phức tạp thêm vấn đề (ví dụ các thuốc giảm đau, các corticosteroid, cimetidin, lidocain, các thuốc kháng cholinergic, các thuốc chống trầm cảm hệ thần kinh trung ương, meíloquin). Không nên bỏ qua bất kì một khả năng nảo về bệnh thực thể có thể hồi phục. Điện não đồ, CT , MRI, PET và SPECT cũng có thể có giá trị nhất định cho chẩn đoán. Tốt nhất là bệnh nhân được quản lý chặt, không được dùng thuốc trong quá trình làm xét nghiệm. Tuy nhiên có hai chỉ định dùng thuốc đối với trạng thái sảng là kiểm soát hành vi (ví dụ, hành vi không phù hợp) và rối loạn stress chủ quan (ví dụ sợ do ảo giác). Nếu có những chỉ định này thì có thể dùng thuốc. Nếu có dấu vết cai rượu hoặc một chất khác (là nguyên nhân phổ biến gây sảng ở bệnh viện đa khoa) thì có thể chỉ định dùng nhóm benzodiazepin như lorazepam (1- 2 mg/giờ) ngoài đường tiêu hoá. Nếu có một chút khả năng liên quan đến hội chứng cai thì có thể dùng haloperidol 1 - 10 mg/giờ, nên dùng đường tiêm tĩnh mạch để giảm khả năng xuất hiện tác dụng phụ ngoại tháp. Ngoài thuốc, cần phải tạo môi trường an toàn, dễ chịu, tiện lợi, không có các yếu tố đe doạ và được chăm sóc điều dưỡng hoặc phục vụ chu đáo.

Một khi bệnh cơ bản được xác định và điều trị thì có thể giảm dần các thuốc.

Điều trị hội chứng sa sút trí tuệ bao gồm điều trị triệu chứng ngoại trừ một trường hợp. Do thiếu hụt cholinergic trong bệnh Alzheimer nên nghiên cứu hiện nay tập trung vào những thuốc làm tăng hoạt tính cholinergic (ví dụ tacrin, phosphatidycholin và donepezil). Tacrin (tetrahydro-aminoacridin - TUA) là một chất ức chế cholinesterase có thể hồi phục được dùng để điều trị các thiếu hụt nhận thức ở bệnh Alzheimer. Nhiều nghiên cứu cho rằng tacrin (80 - 160 mg/ngày chia làm 4 lần) có thể cải thiện được hoạt động nhận thức ở 25 - 42 % số bệnh nhân, với liều cao hơn hiệu quả có thể tốt hơn.

Tuy nhiên, không có sự cải thiện đáng kể nào về mặt chức năng cho chủ thể. Nồng độ ALT huyết thanh tăng ở 50 % số bệnh nhân, hầu hết đều trở lại mức bình thường sau khi dừng thuốc. Nhiều bệnh nhân ngừng dùng tacrin do tăng men gan cũng có thể có kết quả tốt trở lại nếu như việc dùng thuốc được kiểm soát cẩn thận. Hiện nay donepezin được dùng như là chất ức chế cholinesterase nhằm cải thiện hoạt động nhận thức và các chức năng ở bệnh Alzheimer mức độ nhẹ và vừa. Nó hầu như ít tác dụng nếu như bệnh tiến triển. Không như tacrin, dùng donepezil chỉ cần một lần/ngày và không cần phải theo dõi chặt chẽ chức năng gan, nhìn chung nó được dung nạp tốt. Tác dụng phụ thường thấy là buồn nôn, tiêu chảy và nôn. Người ta cũng cho rằng cả tacrin và donepezin đều không kìm hãm được sự tiến triển của bệnh.

Trạng thái gây gổ và hung bạo trong bệnh hệ thần kinh trung ương có thể giảm bằng cách cho dùng các thuốc chẹn bêta ưa mỡ (ví dụ propanolol, metoprolol) với liều trung bình. Do hệ thống serotonergic tham gia vào trạng thái kích thích nên những thuốc ảnh hưởng đến serotonin đều có một số tác dụng đối với trạng thái gây gổ và kích động. Nhóm này gồm có lithium, trazodon, buspiron và clonazepam. Các chất phong tỏa dopamin (ví dụ các thuốc an thần kinh như haloperidol), đã được sử dụng trong nhiều năm để điều trị trạng thái gây rối. Một số nghiên cứu mới đây thông báo carbamazepin, liều uống 100 - 400 mg/ngày (nếu cần thì tăng liều từ từ) có thể làm giảm được trạng thái kích động trong bệnh Alzheimer. Đối với cảm xúc không ổn định, trong một số trường họp có thể uống imipramin liều thấp (25 mg/ ngày, chia làm 3 lần hoặc 1 lần), hoặc fluoxetin (5 - 20 mg/ngày). Trầm cảm cũng thường xuất hiện sớm trong bệnh Alzheimer và đáp ứng với liều thông thường của các thuốc chống trầm cảm, nên dùng thuốc ít có tác dụng phụ (ví dụ, SSRIs và ức chế MAO).

Các thuốc giãn mạch não cũng được dùng nhiều vì người ta cho rằng xơ vữa mạch não và thiếu máu cục bộ là những nguyên nhân cơ bản gây sa sút tâm thần. Mặc dù trong sa sút trí tuệ thoái hoá tiên phát có giảm nhẹ lưu huyết (có thể là hậu quả của rối loạn chính), song cũng chưa có bằng chứng để có thể khẳng định rằng đó là yếu tố chủ yếu trong nhóm rối loạn này hoặc thuốc giãn tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng. Các alkaloid ergotoxin (các ergoloid mesylat như Hydergin hay các thuốc khác) đã được nghiên cứu và cho kết quả phửc tạp: có tác dụng đối với những trường hợp tự chăm sóc ngoại trú và khí sắc trầm cảm song lại hầu như không đạt được sự tiến bộ nào trong rốì loạn chức năng nhận thức. Điều trị bằng oxy cao áp cũng không tạo ra sự cải thiện đáng kể. Các thuốc kích thích (ví dụ, methylphenidat) không làm thay đổi chức năng nhận thức nhưng lại có thể cải thiện được khí sắc và cảm xúc. Điều này tạo thuận lợi cho những người chăm sóc bệnh nhân.

Nếu cần thiết, phải có những biện pháp hỗ trợ cho bệnh nhân bị giảm sút chức năng giác quan, ví dụ như trợ thính, phẫu thuật đục nhân mắt v.v...

Xã hội

Các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có thể hỗ trợ tốt khi gia đình không có khả năng chăm sóc người bệnh. Mạng lưới như vậy gồm những người và dụng cụ đã quen thuộc, ánh sáng ban đêm, quy trình đơn giản. Tư vấn sẽ giúp cho gia đình đối phó được với các vấn đề và quản lí, chăm sóc bệnh nhân tại gia đình tới mức có thể. Nếu cần biết thêm thông tin, xin qua “Hiệp hội bệnh Alzheimer và các rối loạn liên quan”, 70 East Lake Street, Suite 600, Chicago, IL60601. Các dịch vụ tự nguyên bao gồm nội trợ, y tá đến thăm nom, các dịch vụ chăm sóc hoặc quản lí bệnh nhân tại nhà.

Hành vi

Các kĩ thuật hành vi bao gồm những đáp ứng tạo tác (operant) có thể tạo ra các hành vi dương tính, ví dụ, cần chú ý đến những bệnh nhân cố gắng giao tiếp một cách phù hợp, bỏ qua những đáp ứng không phù hợp. Bệnh nhân Alzheimer vẫn có thể học và nhớ được các kĩ năng. Tuy vậy họ lại không thể hồi tưởng được hoàn' cảnh đã học những kĩ năng đó.

Tâm lý

Các liệu pháp tâm lý hình thức thường không có tác dụng. Thậm chí có thể làm cho tình trạng của bệnh nhân tồi tệ thêm bởi lẽ những liệu pháp này lại tạo thêm gánh nặng cho quá trình nhận thức của bệnh nhân vốn đã bị thu hẹp.

Tiên lượng

Đối với những trường hợp bệnh chính có thể được giải quyết, các chức năng tâm thần trong trạng thái sảng có tiên lượng tốt cho sự hồi phục. Đối với hầu hết các hội chứng sa sút trí tuệ, tiên lượng có xu hướng xấu dần, mặc dù những thuốc mới cũng có ít nhiều tác dụng.