Các rối loạn đau dai dẳng

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Phàn nàn dai dẳng về đau.

Các triệu chứng thường quá mức so với dấu hiệu.

Thuyên giảm tối thiểu bằng điều trị cơ bản.

Tiền sử đã đi khám nhiều bác sĩ.

Thường sử dụng một loại thuốc không đặc hiệu.

Nhận định chung

Một vấn đề nảy sinh trong kiểm soát đau chính là thiếu sự phân biệt giữa hội chứng đau cấp và đau mạn tính. Hầu hết các bác sĩ đều tinh thông trong việc giải quyết những vấn đề đau cấp tính song lại lúng túng với người bệnh có rối loạn đau dai dẳng. Với kiểu đau này, người bệnh thường dùng quá liều thuốc, hay nằm lì trên giường, đi khám nhiều bác sĩ, suy giảm nhiều kĩ năng và ít hứng thú cả trong công việc và vui chơi. Mọi mối quan hệ đều bị ảnh hưởng xấu (kể cả mối quan hệ với bác sĩ) và cuộc sống trở thành cuộc tìm kiếm liên tục sự giúp đỡ. Cuộc tìm kiếm này càng làm phức tạp thêm mối quan hệ thầy thuốc - người bệnh và thường dẫn đến vô số lần thử thuốc, chủ yếu là thuốc an thần với những hậu quả nặng nề liên quan đến việc sử dụng thuốc kéo dài (như tăng tính kích thích, khí sắc trầm cảm). Những thất bại trong điều trị lại càng kích thích phản ứng giậh dữ hoặc trầm cảm từ cả phía người bệnh và thầy thuốc và hội chứng đau lại càng xấu đi. Khi ấm ức trở nên quá lớn, họ lại đi tìm bác sĩ khác. Cứ như vậy vòng luẩn quẩn mới lại tiếp tục. Rối loạn đau càng lâu bao nhiêu thì yếu tố tâm lí của lo âu vả trầm cảm càng trở nên quan trọng bây nhiêu. Cũng như với các tình trạng khác, việc suy đoán xem đau đó có “thật” hay không chỉ gây ra phản tác dụng. Nó thực sự là “thật” đối với người bệnh vả phải chấp nhận nó trước khi cả hai bên có những nỗ lực để giải quyết các rắc rốì.

Biểu hiện lâm sàng

Các thành tố của hội chứng đau dai dẳng gồm những biến đổi giải phẫu, lo âu và trầm cảm kéo dài, cáu giận và thay đổi lối sống. Thông thường những biến đổi giải phẫu là không hồi phục bởi lẽ nó phải chịu nhiều can thiệp với những hậu quả không mong muốn ngày càng gia tăng.

Lo âu và trầm cảm dai dẳng cũng làm tăng tính cáu bẳn và phản ứng quá mức với kích thích. Ngưỡng cảm giác đau giảm rõ rệt. Đặc điểm này phát triển thành ám ảnh nghi bệnh lan ra khắp cơ thể và luôn cần sự đảm bảo chắc chắn. Áp lực đè lên bác sĩ trở nên mệt mỏi và thường dẫn đến những phản ứng kín đáo dạng như không thoả mãn hoặc chuyển đến khám ở bác sĩ khác. Người bệnh nhận ra được điều này song họ càng nỗ lực tìm kiếm sự giúp đỡ và vòng tròn luẩn quẩn điển hình lại lặp lại. Người ta ít nói tới lo âu và trầm cảm, dường như có một sự thoả thuận ngầm không đề cập tới vấn đề này.

Hình. Sơ đồ đánh giá các thành tố tâm thần của đau dai dẳng

Những thay đổi trong lối sống bao gồm cái gọi là “trò chơi ốm đau”. Thường trò chơi này có kịch bản gia đình, trong đó người bệnh chấp nhận vai trò luôn là người ốm đau và vai này cũng là tiêu điểm của sự tác động gia đình, thậm chí có thể trở nên quan trọng trong việc duy trì gia đình. Do vậy cả người bệnh và những thành viên gia đình khác đều không muốn thay đổi vai trò của người ốm. Đòi hỏi được sự quan tâm và những nỗ lực nhằm kiểm soát hành vi người khác xoay quanh vấn đề trọng tâm của kiểm soát những người khác (bao gồm cả các bác sĩ). Những yếu tố văn hoá cũng đóng vai trò nhất định trong hành vi của người bệnh và cả những người quan trọng xung quạnh xử lí vấn đề như thế nào. Một số nền văn hoá cổ vũ cho hành vi biểu lộ, trong khi các nền văn hoá khác lại đánh giá cao vai trò khắc kỉ.

Lợi ích thứ hai khác thường giúp người bệnh ở vai trò ốm đau là sự hỗ trợ tài chính hoặc các phúc lợi khác. Thường có những hệ thống như vậy do đó họ lại củng cố sự ốm yếu và cản trở tất cả những cố gắng nhằm lập lại trạng thái ban đầu. Người thầy thuốc cũng vô tình củng cố cho vai trò ốm đau này bởi do chính bản chất của thực tiễn y học là đáp lại những phàn nàn về bệnh tật. Những đề nghị của thầy thuốc thường được đáp lại bằng các phản ứng như: “Vâng, nhưng mà...”. Sau đó việc dùng thuốc dường như là cách chủ yếu và điều này dễ làm phát sinh vấn đề phụ thuộc thuốc.

Điều trị

Hành vi

Cơ sở của sự tiếp cận nhất quán đối với hội chứng đau dai dẳng chính là chương trình hành vi toàn diện. Trước tiên cần phải xác định và loại trừ được những củng cố âm tính để giảm dùng thuốc và sử dụng có hiệu quả những củng cố dương tính làm di chuyển sự chù ý lên triệu chứng đau. Điều quan trọng hơn là người bệnh phải hợp tác trong nỗ lực làm giảm cơn đau. Thầy thuốc phải chuyển đổi tư tưởng từ chăm sóc sinh - y sang chăm sóc người bệnh. Người bệnh cần phải chấp thuận tranh luận về cơn đau với chỉ riêng bác sĩ, không tranh luận với các thành viên khác trong gia đình. Điều này cũng là nhằm ổn định cuộc sống cá nhân của người bệnh bởi lẽ gia đình cũng đã mệt mỏi với người bệnh. Lúc bắt đấu điều trị, người bệnh được giao những nhiệm vụ tự giúp mình hoạt động tích cực tăng dần đến mức độ tối đa. Đây cũng được xem như là củng cố dương tính. Các nhiệm vụ cũng không được vượt quá khả năng của người bệnh. Người bệnh cũng phải duy tri biểu đồ tự đánh giá những thành công. Như vậy có thể thấy được rõ ràng sự tiến bộ. Mặt khác người bệnh cũng ghi lại mức độ đau có liên quan đến những hoàn cảnh khác nhau và trạng thái tinh thần lúc bấy giờ để cho việc tránh hoặc “mềm” hoá những tình huống tương tự.

Cũng cần phải tránh những củng cố dương tính cho đau, ví dụ như sợ đồng cảm và chú ý đến đau. Nhấn mạnh đến đáp ứng dương tính đối với các hoạt động có hiệu quả trong việc chuyển sự chú ý ra ngoài hiện tượng đau.

Cầc kĩ thuật phản hồi sinh học và thôi miên cũng có tác dụng trong việc cải thiện tình trạng ở một số hội chứng đau. Thôi miên có tác dụng cao nhất ở những người bệnh có mức độ từ chối cao hay phản ứng lại với những yêu cầu của bác sĩ. Thôi miên củng có thể làm giảm tình trạng lo âu, làm thay đổi cảm giác thời gian về cơn đau và hỗ trợ cho thư giãn.

Thuốc

Tốt nhất là chỉ một bác sĩ theo dõi điều trị tổng hợp. Việc tư vấn nếu có chỉ định và các quy trình kĩ thuật khác sẽ do những chuyên gia thực hiện, song việc theo dõi người bệnh phải do bác sĩ tuyến cơ sở. Không được chuyển viện nếu như điều này làm tăng hy vọng phi thực tế của người bệnh hoặc là cách để bác sĩ từ chối ca bệnh. Thái độ của bác sĩ phải chân thành, quan tâm chăm sóc và tạo sự tin tưởng cho người bệnh - không phải cho việc chữa trị mà cho việc kiểm soát hiện tượng đau, cải thiện tình hình. Nếu người bệnh có biểu hiện nghiện thuốc ngủ thì mục đích điều trị đầu tiên là giải độc.

Nếu có chỉ định thuốc giảm đau hoặc thuốc an dịu thần thì không thể được cho theo phác đồ “kể cũng cần”. Một phác đồ cứng nhắc làm giảm tác dụng của những thuốc này. Thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ, Nortriptylin) và Venlafaxin với liều tăng dần đến mức như dùng trong trầm cảm cũng có thể có tác dụng nhất là trong hội chứng đau thần kinh. Trong những tình trạng khác, hiệu quả của thuốc đối với đau có thể kém hơn, nhưng việc cải thiện tình trạng trầm cảm cũng không kém phần quan trọng. Một số nghiên cứu sớm cho rằng có thể sử dụng Gabapentin (thuốc chống co giật) trong điều trị khí sắc và lo âu cũng có thể sử dụng kết hợp trong điều trị đau thần kinh.

Để hỗ trợ thêm thuốc có thể có nhiều phương pháp thay thế, ví dụ lí liệu pháp và châm cứu.

Xã hội

Điều quan trọng là phải ngay từ đầu yêu cầu các thành viên trong gia đình cũng như các cá nhân quan trọng khác đối với người bệnh phải cùng tham gia chữa trị. Những nỗ lực tốt nhất của cả thầy thuốc và người bệnh có thể bị người khác vô tình phá hỏng. Những người này lại nghĩ rằng họ đang “giúp” người bệnh. Chính họ lại có xu hướng củng cố những khía cạnh âm tính của rối loạn đau dai dẳng. Người bệnh trở nên phụ thuộc và lười hoạt động hơn, hội chứng đau trở nên không thay đổi. Ngày càng có nhiều “trò ốm đau” mang tính phá hoại đã được các chuyên gia mô tả trong các rối loạn đau dai dẳng là hậu quả của những nỗ lực mang tính thiện chí nhưng lại là sai lầm của các thành viên trong gia đình. Duy trì liệu pháp với gia đình còn giúp sớm xác định và loại trữ những kiểu hành vi như vậy.

Tâm lí

Cùng với liệu pháp nhóm với các thành viên trong gia đình và những người khác, các nhóm người bệnh cũng có thể có tác dụng nếu như được hướng dẫn tốt. Mục tiêu chủ yếu của liệu pháp nhóm cũng như liệu pháp cá nhân là sự tích cực hội nhập của người bệnh. Nhóm có thể là một công cụ mạnh giúp đạt được mục đích này bằng cách phát triển sự đoàn kết, gắn bó hợp tác trong nhóm. Với sự cổ vũ của nhóm, người ta có thể có nỗ lực to lớn mà khi tự mình họ không thể làm được. Liệu pháp cá nhân cần phải trực tiếp hướng tới củng cố cơ chế tự vệ và cải thiện tự đánh giá. Cũng như trong tất cả các liệu pháp tâm lí khác, đối thoại giữa thầy thuốc và người bệnh là yếu tố chủ đạo trong sự thành công của điều trị.