Các rối loạn dạng cơ thể

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Các triệu chứng thực thể có thể liên quan đến một hoặc môt số hệ thống cơ quan nhưng không phải là cố tình.

Những phàn nàn chủ quan vượt quá các dấu hiệu khách quan.

Có sự tương quan giữa mức độ phát triển triệu chứng với các stress tâm lí - xã hội.

Có sự kết hợp kiểu sinh học di truyền và phát triển tâm thần.

Nhận định chung

Trong y học, chẩn đóán sai chủ yếu xuất phát từ việc đánh giá mối quan hệ nhân - quả khi các tình trạng cùng song song tồn tại; Vấn đề ở đây là trong những hoàn cảnh cá nhân chịu các rối loạn stress có thể là thứ phát sau một bệnh mạn tính nhưng lại có thể được nhận định là nguyên phát và gây ra bệnh cơ thể. Một ví dụ, người bị bệnh đường ruột mạn tính trở nên hay kêu ca đòi hỏi. Vậy hành vi đó là kết quả của vấn đề đối phó với bệnh mạn tính hay đây là đặc điểm nhân cách gây ra những vấn đề về đường ruột ?

Dễ bị thương tổn ở một hoặc vài hệ thống cơ quan và tiếp xúc với những thành viên trong gia đình có các vấn đề dạng cơ thể sẽ đóng vai trò chủ yếu trong việc phát triển các triệu chứng đặc biệt và cặp song hành chức năng đối lập với thực thể là một trở ngại cho điều trị. Trong nhiều hoàn cảnh người thầy thuốc phải nghi ngờ các rối loạn tâm thần. Ví dụ, 45% số người bệnh phàn nàn về hiện tượng hồi hộp đánh trông ngực đã có trong tiền sử chẩn đoán bệnh tâm thần, bao gôm lo âu, trầm cảm, hoảng loạn và rối loạn dạng cơ thể. Tương tự, 33 - 44% số người bệnh đi chụp động mạch vành vì cảm thấy đau ngực nhưng có kết quả âm tính lại được phát hiện có rối loạn hoảng loạn.

Cần phải lưu ý đến trầm cảm trong chẩn đoán với bất kì bệnh nhân có cơ sở nghĩ đến rối loạn dạng cơ thể.

Biểu hiện lâm sàng

Rối loạn chuyển đổi

Sự "chuyển đổi" (trước đây gọi là “chuyển đổi hysteria”) xung đột tâm thần thành các triệu chứng thực thể ở những bộ phận có hệ thần kinh cảm giác - vận động phân bố (ví dụ liệt, mất tiếng) là rối loạn thường gặp hơn ở những người thuộc tầng lớp dưới và ở một số nền văn hoá nhất định. Các cơ chế tự vệ trong điều kiện này bị kiềm chế và cách ly. Biểu hiện cơ thể trong lo âu điển hình là liệt, trong một số trường hợp rối loạn hoạt động cơ quan cũng có thể có ý nghĩa biểu tượng (ví dụ liệt tay ở cơn kích động rõ nét). Cơn động kinh giả "Hysteria" thường khó phân biệt được với trạng thái ngộ độc hoặc cơn hoảng loạn. Ý thức trì trệ, đánh, vụt tùy hứng cùng với mất đồng bộ vận động bên phải - trái không phản ứng với véo mũi, miệng trong cơn đều cho phép nghĩ tới cơn động kinh giả. Điện não đồ, đặc biệt là ghi ở trong đơn vị đánh giá video - EEG lúc có cơn là phương tiện trợ giúp chẩn đoán có ích nhất trong việc loại trừ trạng thái cho chẩn đoán cho động kinh thực. Mức prolactin huyết thanh tăng đột ngột sau cơn chi có ở động kinh thực. “Thờ ở trước người đẹp” (không cảm xúc) không phải là đặc điểm quan trọng như vẫn nghĩ. Tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng bao gồm tiền sử có rối loạn chuyển đổi hoặc rối loạn cơ thể mô phỏng triệu chứng sau khi được chứng kiến của người khác; một sự kiện cảm xúc quan trọng liên quan đến bệnh lí tâm thần (ví dụ tâm thần phân liệt các rối loạn nhân cách) sự tương quan tức thời giảm sự kiện và triệu chứng và “giải quyết vấn đề” tạm thời bằng cách chuyển đổi. Việc xác định những rối loạn thực thể với những biểu hiện thất thường (ví dụ xơ hoá đa ổ) cũng rất quan trọng.

Rối loạn cơ thể (hội chứng Briquet, hysteria)

Điển hình của rối loạn này là những phàn nàn thực thể đa dạng được gắn vào một số hệ thống cơ quan. Lo âu, rối loạn hoảng loạn và trầm cảm là những hiện tượng thường xuất hiện và trầm cảm chủ yếu là một lưu ý đặc biệt trong chẩn đoán phân biệt. Có sự tương quan đáng kể (20%) trong tiền sử của hoảng loạn - ám ảnh sợ khoảng trống - trầm cảm. Điều này thường thấy ở trước tuổi 30. Tỷ lệ ở nữ cao hơn gấp 10 lần so với nam. Một đặc điểm khác thường gặp là trong tiền sử đã có đa phẫu thuật. Điều trị nội và ngoại khoa đã thu hút tâm trí của người bệnh và cản trở hầu hết các hoạt động khác. Các triệu chứng là một phản ứng của các kĩ thuật đôi phó kém thích ứng và của một hệ thống cơ quan nhất định. Thường thường có bằng chứng của các triệu chứng cơ thể kéo dài (cụ thể như rối loạn kinh nguyệt, nghẹn cổ, nôn mửa, đoản hơi, đau rát cơ quan sinh dục, đau chân tay, mất trí nhớ), thường với tiền sử có những tổn thương hệ thống cơ quan tương tự ở các thành viên khác trong gia đình. Đa triệu chứng thường xuyên thay đổi và đến nhiều bác sĩ khác nhau - đó là những điểm chính của vấn đề.

Rối loạn đau có liên quan đến yếu tố tâm lí (trước đây gọi là rối loạn đau dạng cơ thể)

Ở đây bao gồm các phàn nàn kéo dài về đau đớn nghiêm trọng, dai dẳng, không phù hợp với các dấu hiệu giải phẫu và các dấu hiệu lâm sàng. Chẩn đoán này chỉ được đưa ra sau khi đánh giá toàn diện và có sự tương quan rõ rệt giữa các yếu tô căn nguyên tâm lí với mức độ trầm trọng thêm hoặc thuyên giảm của các phàn nàn.

Nghi bệnh

Sợ bị bệnh ở bất kì một bộ phận nào của cơ thể kéo theo sự khuyếch đại giác quan và tăng khả năng phản ứng. Quá trình học tập xã hội cũng bị ảnh hưởng thường là quá trình tiếp nhận mô hình vai trò của một thành viên trong gia đình và được diễn ra theo cơ chế của tâm lý cơ năng sâu xa. Hiện tượng này thường gặp trong các rối loạn hoảng loạn.

Trong những rối loạn này, các triệu chứng được tạo ra với cường độ cao, không phải là các tình trạng dạng cơ thể trong đó các triệu chứng không phải là một quá trình ý thức mà ngược lại là quá trình vô thức. Điển hình của quá trình này là tự tạo ra các triệu chứng hoặc các dấu hiệu thực thể hay xét nghiệm giả nhằm mục đích đánh lừa thầy thuốc hoặc nhân viên y tế khác. Những mánh khoé này là tự cho là bị tổn thương, sốt, chảy máu, hạ đường huyết, cơn động kinh và vô số cách thể hiện kiểu phóng đại và bi kịch (hội chứng Munchauseri). “Uỷ nhiệm Munchausen” là thuật ngữ dùng để chỉ các bậc cha mẹ tạo ra bệnh ở con cái cũng như ở người lớn (thường là người mẹ) để có thể duy trì được quan hệ với thầy thuốc. Sự giả tạo này có thể khá đơn giản nhưng cũng có khi rất phức tạp và khó có thể phát hiện được. Người bệnh thường tìm một số cách để liên hệ với các chuyên gia y tế; tuy nhiên họ vẫn thường di chuyển. Những hành động này của họ không có động cơ đáng kể nào khác ngoài việc được thể hiện vai trò là người bệnh.

Biến chứng

Mối quan hệ xấu giữa thầy thụôc - người bệnh cùng với những rối loạn là do thầy thuốc và “thầy thuốc kinh doanh” đều có xu hướng làm vấn đề xấu đi. Một biến chứng do thầy thuốc thường gặp nhất là là lệ thuộc vào thuốc an thần và giảm đau.

Điều trị

Thuốc

Điều cơ bản nhất trong điều trị là sự động viên, quan tâm chú ý về chuyên môn y tế nhằm xây dựng mối quan hệ: điều trị thầy thuốc - người bệnh. Phải chấp nhận rằng sự đau khổ của người bệnh là có thực. Không phải bất kỳ một vấn đề nào nếu không tìm thấy cơ sở thực thể thì đều là bệnh tâm thần. Cần phải cố gắng để xác định được mối liên hệ giữa các triệu chứng với sự phát triển bất lợi trong đời sống người bệnh. Có thể yêu cầu người bệnh ghi nhật ký một cách tỉ mỉ, đặc biệt chú ý đến những yếu tố đã rõ ràng trong tiền sử. Sự gặp gỡ thường xuyên trong một khoảng thời gian ngắn cũng có tác dựng tốt. Không được dùng thuốc (thường bị lạm dụng) để thay thế các buổi gặp gỡ. Một bác sĩ đồng thời là người thầy thuốc tuyến cơ sở vừa cần phải sử dụng tư vấn chủ yếu để đánh giá sự tốt lên hay xấu đi. Cũng cần phải đánh giá lặp lại bởi lẽ cơ thể hoá có thể cùng tồn tại với một bệnh thực thể.

Tâm lí

Bác sĩ tuyến cơ sở cần phải có cách tiếp cận tâm lí khi xác định được rằng người bệnh đã sẵn sàng thay đổi cách sống nhằm làm giảm triệu chứng. Cách tiếp cận tốt nhất vẫn là dựa vào cái “hiện thời và hiện tại” và định hướng đến một sự thay đổi thực dụng hơn là đào sâu vào những triệu chứng ban đầu mà bệnh nhân thường thất bại để liên hệ với đau khổ hiện tại. Liệu pháp nhóm với các cá nhân khác có vấn đề tương tự nhiều khi cũng giúp cải thiện việc đối phó với những vấn đề thay đổi không khí và cải thiện thích ứng giữa các cá nhân. Sử dụng thôi miên cũng có tác dụng tốt đối với những rối loạn chuyển đổi. Nếu bác sĩ tuyến cơ sở quan tâm giải quyết những vấn đề tâm lí liên quan đến bệnh của người bệnh thì điều này sẽ giúp cho sự chuyển viện tâm thần được thuận lợi.

Đối với những người bệnh được xác định là có các rốì loạn giả tạo thì cần phải sớm tư vấn tâm thần. Có hai cách tiếp cận điều trị chủ yếu cho những người bệnh này. Cách thứ nhất bao gồm sự kết hợp giữa thầy thuốc tuyến cơ sở và thầy thuốc chuyên khoa tâm thần. Những rối loạn của người bệnh là tiếng khóc cần giúp đỡ, do vậy cần chỉ định ngay điều trị tâm thần. Cách thứ hai tránh va chạm trực tiếp nhằm giữ thể diện cho người bệnh, thả nổi các triệu chứng mà không cần phải tìm cách làm sáng tỏ nguồn gốc các rối loạn. Với cách thứ hai này có thể sử dựng nhưng kĩ thuật nhự phản hồi sinh học (Bioteedback) hoặc tự thôi miên. Cách tiếp cận khác mang tính dung hòa cả hai là sử dụng mù kép với bệnh nhân. Ví dụ, người bệnh được thông báo rằng có thể có hai chẩn đoán (1) đây là một bệnh cơ quan cần được can thiệp về mặt y tế (thường ở mức độ vừa phải và không gây chảy máu), hoặc (2) đây là một rối loạn giả tạo và người bệnh cần phải được điều trị chuyên khoa tâm thần. Khi đưa ra những lựa chọn như vậy, nhiều bệnh nhân chọn phương cách điều trị thứ nhất vì không muốn tìm hiểu cội nguồn sâu xa vấn đề của họ.

Hành vi

Liệu pháp hành vi được minh họa tốt nhất là ví dụ bằng kĩ thuật phản hồi sinh học. Trong Phản hồi sinh học, cả thầy thuốc và người bệnh đều phải xác định được cái bất thường (ví dụ, tăng nhu động ruột) và phảỉ kiểm soát được nó (ví dụ dùng ống nghe điện tử để khuyếch đại âm thanh). Đây là phản hồi tức thì, ngay sau khi nắm được cách nhận biết điều bất thường, người bệnh có thể học được cách xác định bất kì thay đổi nào diễn ra (ví dụ, giảm tiếng nhu động ruột). Như vậy người bệnh đã trở thành người khởi xướng có ý thức của phản hồi thay vì một người bệnh thụ động tiếp nhận. Sự thuyên giảm triệu chứng lập tức tạo điều kiện cho họ nắm được cách thức lảm giảm nhẹ bệnh (ví dụ, thư giãn làm giảm tiếng động đường ruột). Bằng cách học này, người bệnh có thể sớm xác định được các triệu chứng và thực hiện cách đối phó làm thuyên giảm chúng. Các phương pháp phản hồi sinh học cũng rất có tác dụng với đau căng đầu và đau đầu Migrain.

Xã hội

Những sự nỗ lực từ phía xã hội gồm: gia đình, công việc và những hoạt động giữa các cá nhân. Các thành viên gia đình phải có một số buổi cùng đi với người bệnh đến chỗ bác sĩ để học cách tốt nhất để sống với người bệnh. Điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị các rốì loạn cơ thể và rối loạn đau. Những nhóm giúp đỡ cùng hoàn cảnh tạo ra bầu không khí cổ vũ người bệnh chấp nhận và sống hoà bình với những vấn đề của mình. Để duy trì được hứng thú lâu dài với công việc có thế cần phải duy trì mối liên hệ trao đổi với giới chủ, bởi vì có thể lại tạo ra những cản trở khi mà thầy thuốc đang chữa trị cho nhân viên bị các vấn đề mạn tính.

Tiên lượng

Tiên lượng tốt hơn rất nhiều nếu như bác sĩ tuyến cơ sở kịp thời can thiệp trước khi tình hình xấu đi. Sau khi vấn đề chuyển thành mạn tính thì rất khó khăn trong việc tạo ra những chuyển biến tích cực.