Chửa ngoài tử cung

Bất kỳ thai nghén nào phát sinh từ nơi làm tổ của trứng ở ngoài buồng tử cung là chửa ngoài tử cung. Sự làm tổ ngoài tử cung xẩy ra vào khoảng 1/150 trường hợp đẻ thai sống. Vào khoảng 98% chửa ngoài tử cung là ở vòi trứng. Những vị trí khác của chửa ngoài tử cung là phúc mạc, những nội tạng trong bụng, buồng trứng và cổ tử cung. Bất kỳ điều nào ngăn cản hoặc làm chậm trễ sự di trú của trứng đã được thụ tinh tới tử cung đều có thể gây ra chửa ngoài tử cung, bao gồm tiền sử vô sinh, bệnh nhiễm trùng tiểu khung, vỡ ruột thừa và phẫu thuật vòi trứng trước đây. Sự phối hợp chửa trong và ngoài tử cung (lạc chỗ) ít khi xảy ra. Ở Mỹ chửa ngoài tử cung không chẩn đoán được hoặc không được phát hiện ra hiện nay là nguyên nhân tử vong mẹ thông thường nhất trong thời kỳ thai nghén do hậu quả sầy thai.

Triệu chứng và dấu hiệu

Những triệu chứng và dấu hiệu chính của chửa ở vòi trứng là: (1) Mất kinh hoặc chảy máu và ra vài giọt máu bất thường tiếp theo. (2) Đau vùng chậu. (3) Tạo thành khối (phần phụ) ở vùng chậu. Những triệu chứng đó có thể đột ngột hoặc từ từ.

Đột ngột (40%)

Đau nhiều ở phần dưới xẩy ra trong hầu hết các trường hợp. Đặt nhiên xuất hiện đau nhói, không liên tục và cũng không lan. Đau lưng trong cơn sốc xảy ra vào khoẩng 10% thường là sau khi thăm khám tiểu khung. Ít nhất hai phần ba số bệnh nhần có tiền sử kinh nguyệt bất thường và nhiều bệnh nhân vô sinh.

Từ từ (60%)

Máu rỉ ra từ vòi trứng trong mấy ngày và lượng máu đáng kể co thể tích tụ trong ổ phúc mạc. Rỉ máu âm đạo ít nhưng dai dẳng được ghi nhận và có thể sờ thấy khối ở tiểu khung. Thường có dấu hiệu trướng bụng và liệt ruột nhẹ.

Phát hiện cận lâm sàng

Xét nghiệm máu có thể cho thấy thiếu máu và hơi tăng bạch cằu. Thử nghiệm thai nghén định lượng trong huyết thanh nói chung cho thấy có mức độ thấp hơn so với thai nghén bình thường cùng tuổi thai. Nếu thử nghiệm thai nghén tiếp theo sau vài ngày, có thể tăng lên chậm chạp hoặc không thay đổi so với thai nghén sớm trong tử cung bình thường cứ hai ngày tăng lên gấp đôi, hoặc là giảm xuống như xảy ra với sẩy thai tự nhiên.

Ghi hình ảnh

Siêu âm có thể cho thấy túi phôi thai 6 tuần kể từ kỳ kinh cuối và thấy cực thai vào 7 tuần nếu như ở trong tử cung. Hình ảnh buồng tử cung rỗng làm tăng nghi ngờ chửa ngoài tử cung lên rất nhiều, mà đôi khi có thể phát hiện được bằng siêu âm đường âm đạo.

Những thăm khám đặc biệt

Chọc hút túi cùng Douglas bằng một kim chọc tủy sống 18 sẽ khẳng định cá máu trong ổ bụng. Soi ổ bụng để xác dịnh chửa ngoài tử cung có giá trị to lớn trước khi mổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt

Những biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm gợi ý có thai hoặc chẩn đoán có thai sẽ phân biệt chửa ngoài tử cung với nhiều bệnh cấp tính của bụng như là viêm ruột thừa cấp, bệnh viêm tiểu khung cấp tính, vỡ nàng hoàng thể hoặc nang hoãn và sỏi tiết niệu. Tử cung to lên với những phát hiện lâm sàng tương tự với những biểu hiện tìm thấy trong chửa ngoài tử cung thì cũng có đặc điểm của một trường hợp sẩy thai trong tử cung hay sẩy thai trứng. Nên nghi ngờ chửa ngoài tử cung khi xem xét mô sẩy không thấy rau thai. Các bước cần phải tiến hành để chắn đoán trực tiếp, bao gồm xét nghiệm vi thể tổ chức ngay, siêu âm và cứ sau 48 giờ xét nghiệm hCG một lần. Bệnh nhân phải được báo trước khả năng chửa ngoài tử cung và phải được theo dõi sát sao.

Điều trị

Bệnh nhân được nhập viện, nếu như có vẻ có lý là chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo. Lý tưởng là chẩn đoán và xử trí phẫu thuật ngay trước khi vỡ vòi trứng và chảy máu trong ổ bụng.

Xử trí phẫu thuật là rõ ràng. Thông thường phải cắt bỏ vòi trứng khi vòi trứng đã vỡ. Nếu như điều kiện bệnh nhân cho phép, việc đánh giá vòi trứng bên kia trong khi mổ bụng là quan trọng. Việc làm thông vòi trứng bên đối diện có thể được thực hiện bằng cách bơm indigo carmin vào trong buồng tử cung và ép đủ chặt vào đoạn dưới tử cung.

Khi chửa ngoài tử cung chưa vỡ, có thể được lấy đi bằng cách mở vòi trứng qua soi ổ bụng. Methotrexat được dùng mệt cách có hệ thống hoặc tiêm tại chỗ vào khối chửa ngoài tử cung đang được dùng với tính chất thử nghiệm nhằm phá hủy rau thai và nơi làm tổ của nó.

Cho sắt để điều trị thiếu máu có thể là cần thiết trong thời gian hồi phục. Cho globulin miễn dịch Rho (D) đối với những bệnh nhân Rh âm tính.

Tiên lượng

Chửa ngoài tử cung bị lại gặp vậo quảng 12% các trường hợp. Điều này không có nghĩa là chống chỉ định có thai lần sau, nhưng người bệnh cần được theo dõi cẩn thận và làm siêu âm sớm để xác định chửa trong tử cung.