Lạc nội mạc tử cung

Nhận định chung

Sự phát triển đi chỗ khác của niêm mạc tử cung ra khỏi tử cung đặc biệt ở phần phụ của tiểu khung và ở buồng trứng là nguyên nhân thường gặp gây chảy máu bất thường và thống kinh thứ phát. Tình trang này được biết là lạc nội mạc tử cung. Nguyên nhân, bệnh sinh và diễn biến tự nhiên của nó còn ít được biết đến. Tỷ lệ mắc bệnh ở Mỹ là 2% trong số những phụ nữ sinh đẻ và gấp 3 đến 4 lần so với những phụ nữ vô sinh. Phụ thuộc vào vị trí và sự lạn rộng của những mảnh ghép niêm mạc tử cung mà hậu quả có thể dẫn tới vô sinh, giao hợp đau, hoặc đau trực tràng và chảy máu. Đau nhức có xu hướng hằng định, bắt đầu 2 - 7 ngày trước khi hành kinh và trở nên nặng hơn cho đến khi máu kinh chảy ra. Thăm khám tiểu khung có thể phát hiên được những khối nhỏ cứng, căng đau ở túi cùng, đặc biệt khi thăm khám lúc hành kinh.

Lạc nội mạc tử cung phải được phân biệt với bệnh viêm tiểu khung, khối u tân tạo buồng trứng và u xơ tử cung. Nhìn chung, chỉ có viêm vòi trứng và lạc nội mạc tử cung là các triệu chứng trầm trọng thêm bởi kinh nguyệt. Tổ chức niêm mạc tử cung xâm lấn vào ruột có thể gây ra những dấu hiệu lâm sàng gồm có máu trong phân, điều đó phải được phân biệt với khối u tân tạo của ruột. Sự phân biệt trong những tình huống này dựa vào soi trực - đại tràng sigma và sinh thiết.

Thăm dò siêu âm thường sẽ phát hện được những khối phức hợp chứa đầy dịch mà không có thể phân biệt được với những khối u tân tạo. Hình ảnh cộng hưởng từ là nhạy cảm và đặc hiệu hơn so với siêu âm, đặc biệt trong chẩn đoán những khối u phần phụ. Thụt barit có thể phát hiện được lạc nội mạc tử cung ở đại tràng. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng lạc nội mạc tử cung là phỏng chừng và phải được xác định bằng soi ổ bụng hay mổ bụng.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Mục đích điều trị nội khoa là để bảo tồn khả năng sinh sản của những phụ nữ còn mong muốn có thai trong tương lai, cải thiện các triệu chứng và làm đơn giản cho phẫu thuật sau này hoặc làm cho không phải phẫu thuật. Việc sử dụng thuốc là để ức chế sự phóng noãn trên 4 - 9 tháng và làm hạ thấp nồng độ hormon, như thể làm ngăn cản sự kích thích có chu kỳ của những mảnh ghép của niêm mạc tử cung và làm giảm kích thước của chúng. Thời kỳ thích hợp nhất của liệu pháp là không rõ ràng, và những kết quả liên quan với thời hạn thai nghén, tác dụng phụ, những nguy cơ và lợi ích dài hạn tỏ ra khác nhau không đáng kể khi được sự so sánh các liệu pháp với nhau, với phẫu thuật (kể cả phẫu thuật laser) và trong những trường hợp nhẹ với dùng giả dược.

Những chất đòng đẳng GnRH như là nafarelin xịt vào mũi 0,2 - 0,4mg hai lần một ngày, hoặc tiêm leuprolid acetat tác dụng kéo dài, 3,75 tiêm bắp thịt hàng tháng được sử dụng trong 6 tháng, ức chế phóng noãn. Những tác dụng phụ của sự giảm estrrogen huyết có thể xảy ra, bao gồm bốc hoả và khô âm đạo.

Danazol được sử dụng trong 6 - 9 tháng với liều lượng thấp nhất cần thiết để ngăn chặn kinh nguyệt, thường là 200 - 400 mg hai lần một ngày. Các tác dụng phụ gồm nam tính hóa bao gồm vú nhỏ đi, tãng trọng lượng, trứng cả và rậm lông.

Viên thuốc tránh thai kết hợp estrogen - progestin, mỗi viên một ngày liên tục trong 6 - 9 tháng. Chỉ tăng liều khi chảy máu giữa vòng kinh.

Medrroxyprogesteron acetat 100mg tiêm bắp cứ hai tuần một lần dùng 4 liều; sau đấy cứ 4 tuần dùng 100mg; thêm vào estrogen uống hoặc estradiol valerat, 30mg tiêm bắp đối với chảy máu giữa vòng kinh. Dùng trong 6 - 9 tháng.

Viên tránh thai liều thấp có thể được dùng 21 ngày trong mỗi một chu kỳ 28 ngày; sự ngăn chận phóng noãn kéo dài sẽ thường ức chế tiếp những mảnh niêm mạc tử cung lạc chỗ tồn đọng, đặc biệt nếu được uống sau khi đã dùng một trong những liệu pháp đã được đề cập ở trên.

Các thuốc giảm đau, có hoặc không có codein có thể là cần thiết trong khi hành kinh. Các thuốc chống viêm không steroid có thể có ích.

Các biện pháp ngoại khoa

Can thiệp ngoại khoa đối với với lạc nội mạc tử cung lan rộng vừa phải sẽ tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, các triệu chứng và mong muốn của người bệnh bảo tồn chức năng sinh đẻ. Nếu bệnh nhân dưới 35 tuổi, cắt bỏ các thương tổn, gỡ các phần dính và để lại tử cung. Ít nhất 20% bệnh nhân được điều trị như vậy có thể trở nên có thai, mặc dù một số phải chịu đựng mổ lại nếu như bệnh tiến triển. Nếu bệnh nhân trên 35 tuổi, không làm được gì vì đau và có liên quan đển cả hai buồng trứng, cắt bỏ hai phần phụ và cắt tử cung có thể là cần thiết.

Những ổ lạc nội mạc tử cung có thể được điều trị lúc soi ổ bụng bằng cách đốt điện đông hai cực làm bốc hơi bằng laser. Bởi vì lạc nội mạc tử cung tiểu khung có thể tạo nên các hình thái khác dễ nhầm với những nốt bỏng hạt kinh điển và các nang chảy máu, cho nên cần theo dõi thận trọng tỉ mỉ về phúc mạc.

Tiên lượng

Tiên lượng về chức nàng sinh sản trong trường hợp lạc nội mạc tử cung sâm hoặc mức độ trung bình là tốt bằng phương pháp điều trị bảo tồn. Cắt bỏ buồng trứng hai bên là phương pháp điều trị tận gốc cho những bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung lan rộng và trầm trọng kèm theo đau. Tiếp theo cắt tử cung và cắt bỏ buồng trứng, liệu pháp thay thế estrogen được chỉ định.