Chảy máu bất thường tiền mãn kinh

Kinh nguyệt thường kéo dài trung bình 4 ngày (trong phạm vi 2 - 7 ngày), với lượng máu mất trung bình là 40ml. Máu mất hơn 80ml trong một vòng kinh là không bình thường và hay gây thiếu máu. Chảy máu quá nhiều hay kèm theo máu cục có thể xảy ra với kinh nguyệt đều (rong kinh) hoặc kinh nguyệt không đều, (chảy máu tử cung do rối loạn cơ năng). Khi mà khoảng cảch giữa hai lần chảy máu ngắn hơn 21 ngày thì vòng kinh có vẻ không phóng noãn. Chảy máu khi phóng noãn, một bệnh cảnh chảy máu thấm giọt giữa những vòng kinh đều là hoàn toàn bình thường. Chảy máu nặng hơn hoặc chảy máu không đều ngoài kỳ kinh cần được nghiên cứu.

Chảy máu tử cung do rối loạn cơ năng thường là do sự phát triển quá mức của niêm mạc tử cung dưới sự kích thích của progesteron: điều này xảy ra trong những vòng kinh không phóng noãn. Sự không phóng noãn kết hợp với nồng độ estrogen cao hay gặp ở thiếu nữ, những phụ nữ từ 30 tuổi đến 40 tuổi, ở những phụ nữ quá béo hoặc những phụ nữ có buồng trứng đa nang.

Việc sử dụng estrogen ngoại lai không có dùng thêm progestin là một nguyên nhân hay gặp. Estrogen sử dụng kểo dài liều thấp không có progestin đối kháng có thể gây chảy máu thấm giọt. Estrogen dùng liều cao có thể gây chảy máu nhiều hay chảy máu kéo dài.

Các triệu trứng và dấu hiệu

Chẩn đoán các rối loạn gây chảy máu thường dựa vào những yếu tố sau:

Mô tả cẩn thận thời gian chảy máu và lượng máu chảy, mối liên quan với đau và với kỳ hành kinh cuối cùng. Sẽ không chính xác nếu đánh giá lượng máu mất qua việc đếm số lượng khố vì lẽ rằng khố hay vải dù do cùng một hãng sản xuất cũng có thể có cách thẩm khác nhau. Sự có mặt của các cục máu và mức độ khó chịu do chảy mảu gây ra có lẽ là những chỉ báo có ích hơn.

Hỏi tiền sử về những bệnh có liên quan.

Hỏi tiền sử về tất cả các thuốc mà người bệnh dùng trong tháng trước vì rằng những thuốc này có thể gây ức chế phóng noãn hoặc kích thích niêm mạc tử cung, cần phải đánh giá.

Khám tiểu khung để tìm xem có thai không, có u xơ tử cung không, các khối u ở phần phụ, viêm nhiễm hoặc lạc nội mạc tử cung.

Xét nghiệm

Cần làm phiến đồ cổ tử cung để xem về tế bào học và nuôi cấy, xét nghiệm máu có thể bao gồm đếm máu toàn bộ và tốc độ lắng máu. Xét nghiệm đường trong nước tiểu và đường trong máu giúp loại trừ bệnh đái tháo đường. Test thai nghén, nghiên cứu chức năng của tuyến giáp và sự đông máu cơ thể coi là những yếu tố để đánh giá lâm sàng. Các test về sự phóng noãn trong rong kinh có chu kỳ bao gồm ghi biểu đồ thân nhiệt cơ sở, đo nồng độ progesteron huyết thanh vào một tuần trước khi bắt đầu hành kinh dự kiến và phân tích các mảnh sinh thiết niêm mạc tử cung để xem hoạt động chế tiết ngán hạn trước khi hành kinh.

Thăm dò về hình ảnh

Siêu âm tiểu khung có thể có ích để chẩn đoán có thai trong tử cung hoặc ngoài tử cung, u xơ tử cung dưới thanh mạc hay ở trong buông tử cung, lạc nội mạc tử cung hoặc các khối phần phụ có thể liên quan đến chảy máu bất thường. Chụp tử cung vòi trứng có thể làm hiện rõ các polip niêm mạc tử cung, u xơ dưới niêm mạc hoặc dính buồng tử cung. Phương pháp cộng hưởng từ hạt nhân có thể chẩn đoán quyết định u xơ dưới niêm mạc và lạc nội mạc tử cung trong lớp có tử cung.

Sinh thiết cổ tử cung và nạo niêm mạc tử cung

Sinh thiết, nạo hoặc hút niêm mạc tử cung, và nạo ống cổ tử cung thường cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân của chảy máu. Các phương pháp này và các phương pháp chẩn đoán bệnh xâm nhiễm phu khoa khác đã được mô tả. Những polip, khối u và u xơ dưới niêm mạc thường được phát hiện bằng cách này. Nếu có khả năng là ung thư cổ tử cung thì sinh thiết ở nhiều vị trí (hoặc sinh thiết ở tử cung dưới sự hướng dẫn của soi cổ tử cung) và nạo ống cổ tử cung được chỉ định ngay ở những bước đầu tiên.

Soi buồng tử cung

Soi buồng tử cung có thể giúp thấy được những khối polip niêm mạc tử cung, u xơ dưới miêm mạc, ung thư nổi gồ của niêm mạc tử cung. Thường có ích trước khi nong và nạo.

Điều trị

Bệnh nhân tiền mãn kinh có chảy máu tử cung thường gồm những người có u xơ tử cung dưới niêm mạc, viêm nhiễm, sảy thai sớm hoặc khối u ở tiểu khung. Hỏi bệnh, khám thực thể, xét nghiệm cận lâm sàng cần tiến hành trên những bệnh nhân này, đòi hỏi có phương pháp điều trị quyết định dựa vào nguyên nhân chảy máu. Còn lại một nhóm lớn các bệnh nhân có chảy máu tử cung cơ năng do nội tiết.

Chảy máu tử cung cơ năng thường có thể điều trị bàng hormon có kết quả, progestin làm hạn chế và ổn định phát triển của niêm mạc tử cung. Nong và nạo tử cung thường không cần thiết đối với những phụ nữ dưới 40 tuổi. Medroxyprogesteron acetat 10 mg/ngày hoặc norethindron acetat 5mg/ngày có thể cho trong 10 - 14 ngày bắt đầu từ ngày thứ 15 của vòng kinh để gây chảy máu sau ngừng thuốc (gọi là nạo bằng thuốc). Điều thị như trên được nhắc lại trong nhiều vòng kinh. Nếu bệnh nhân bị vô kinh hoặc lại bị chảy máu cơ năng thì tiếp tục điều trị đợt khác. Đối với phụ nữ trẻ bị chảy máu nhiều có thể cho thuốc tránh thai mỗi ngày 4 lần trong 5 - 7 ngày và tiếp theo đó là một viên mỗi ngày trong 2 tuần; sau khi ngừng thuốc, ra huyết, dùng tiếp 3 vòng kinh nữa theo liều thông thường. Trong những trường hợp chảy máu nặng khó điều trị, danazol với liều 200 mg x 4 lần mỗi ngày đôi khi được dùng để làm teo niêm mạc tử cung. Danazol có thể dùng trong 2 - 3 tháng trước khi phẫu thuật giải quyết vĩnh viễn cho bệnh nhân, giúp cho bệnh nhân có thời gian tạo lập lại được hemoglobin. Xen kẽ với trên, dùng chất tương đồng GnRH như leuprolid 3,75mg mỗi tháng hoặc nafarelin 0,2 - 0,4 mg hít qua mũi, 2 lần mỗi ngày, có thể dùng được tới 6 tháng, làm mất kinh tạm thời do ức chế hoạt động của buồng trứng. Các triệu trứng của thiểu năng estrogen thường hay gặp và xuất hiện sớm trong quá trinh điều trị. Nếu điều trị trên 6 tháng thì có thể xảy ra loãng xương, sẽ hồi phục sau khi ngừng điều trị. Hai thứ thuốc có thể dùng được trong thời điểm này là: leuprolid acetat tiêm, tác dụng kéo dài và nafarelin xịt mũi.

Trong những trường hợp chảy máu nặng, có thể tiêm tĩnh mạch estrogen phức hợp 25 mg x 3 - 4 lần, cách nhau 4 giờ, sau đó dùng tiếp estrogen phức hợp uống 2,5 mg mỗi ngày hoặc ethinyl e stradiol 20 /µg mỗi ngày trong 3 tuần. Vào 10 ngày cuối, thêm medroxyprogesteron acetat 10 mg mỗi ngày hoặc dùng kết hợp thuốc tránh thai uống trong 3 tuần. Cách điều trị này sẽ làm dày niêm mạc tử cung và hạn chế được chảy máu. Nếu chảy máu bất thường không kiểm soát được bằng điều trị hormon, cần phải nong và nạo tử cung để kiểm tra xem có sảy thai sót, có polip, có u xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc ung thư tỏ cung không, ở phụ nữ trên 40 tuổi thường được chỉ định nong và nạo buồng tử cung hoặc sinh thiết thật cẩn thận niêm mạc hoặc ung thư niêm mạc tử cung để loại trừ ung thư trước khi bắt đầu điều trị hormon.

Cắt niêm mạc tử cung qua soi buồng tử cung bằng tia laser hoặc đốt điện hay được sử dụng. Nhũng phương pháp kỹ thuật này nhằm làm giảm hoặc ngăn ngừa chảy máu trong tương lai.

Thuốc giảm viêm không steroid như ibuprofen, naproxen hoặc acid mefenamic hay được dùng với liều chống viêm thông thường, có thể làm giảm lượng máu mất trong rong kinh, ngay cả trong trường hợp có đặt dụng cụ tử cung.

Dùng progestin kéo dài như các viên progestin có nồng độ thấp, thuốc tránh thai tiêm hoặc như trong điều trị lạc nội mạc tử cung có thể gây chảy máu cách quãng đôi khi trầm trọng. Trong trường hợp này niêm mạc tử cung bị teo và dễ vụn nát. Nếu có chảy máu, có thể điều trị như sau: ethinylestradiol 20 /µg hoặc estrogen phức hợp 1,25 mg mỗi ngày trong 7 ngày. Sẽ có ích nếu người bệnh và người thầy thuốc cùng thảo luận về những hoàn cảnh có thể gây ra stress hoặc những lối sống có thể góp phần gây ra không phóng noãn và chảy máu cơ năng. Thí dụ tình trạng xúc động kéo dài hoặc dùng nhiều thuốc ngủ, nhiều rượu.

Bảng. Những phương pháp chẩn đoán phụ khoa thông thương

Soi ở tử cung

Qua phóng đại 5 - 50 lần có thể nhận thấy được biểu mô của cổ từ cung, âm đạo, âm hộ để dánh giá những diện bất thường đòi hỏi phải sinh thiết. Dùng để xác định những cục nổi ở cơ quan sinh dục của nam giới cũng như của nữ giới. Đây là một phương pháp hỗ trợ.

Nong và nạo tử cung

Nong cổ tử cung và nạo toàn bộ niêm mạc từ cung bằng một thìa kim loại hoặc một ống nhỏ và thường dược dùng kìm để lấy ra những polip niêm mạc tử cung để chẩn đoán bệnh của niêm mạc tủ cung và để làm ngừng chảu máu nặng. Thường gây tê tại chỗ.

Sinh thiết niêm mạc tử cung

Lấy ra từ một hoặc nhiều nơi của niêm mạc từ cung bằng thìa hoặc dụng cụ nhỏ mà không cần nong cổ tử cung. Phương pháp này thiếu chính xác hơn phương pháp nong và nạo tữ cung. Gây tê tại chỗ.

Nạo ống cổ tủ cung

Lấy biểu mô trong ống cổ tử cung bằng một thìa nhỏ để chẩn doán những loạn sản của cổ tử cung và ung thư. Gây tê tại chỗ.

Soi buồng tử cung

Kiểm tra bằng mắt buồng tử cung với sợi dây quang học nội soi được đưa qua lỗ cổ tử cung vào buồng tử cung. Sinh thiết, cắt bỏ khối u xơ và các thủ thuật khác có thể thực hiện được. Gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân làm tại phòng mổ.

Chụp buồng tử cung

Bơm chất cản quang qua cố từ cung vào buồng tữ cung để quan sát buồng từ cung và vòi trứng, chủ yếu dùng trong chẩn đoán vô sinh.

Soi ổ bụng

Quan sát ổ bụng và lòng tiểu khung với sợi dây quang học nội soi ống mềm đưa qua vết rạch dưới rốn. Cho phép chẩn đoán, tiến hành triệt sản vòi trứng và điều trị nhiều trường hợp bệnh trước đây phải mổ bung. Gây mê toàn thân.