Bệnh viêm tiểu khung

Những yếu tố cần thiết trong chẩn đoán

Gây căng đau khi di động phần phụ ở bụng dưới và cổ tử cung.

Ra khí hư cổ tử cung hay âm đạo.

Bằng chứng viêm cổ tử cùng là xét nghiệm thấy Neisseria gonorrhoeae hoặc chlamydia trachomatis.

Áp xe vòi buồng trứng trên những hình ảnh bất thường siêu âm hay soi ổ bụng phù hợp với bệnh viêm tiểu khung.

Nhận xét chung

Bệnh viêm tiểu khung là một bệnh viêm nhiễm do nhiều loại vi khuẩn gây ra ở đường sinh dục trên do những mầm bệnh lây truyền theo đường tình dục: lậu cầu khuẩn và chlamydia traehomatis cũng như những vi khuẩn nội sinh, kể cả vi khuẩn kỵ khí, H. influenza, trực khuẩn đường ruột gram âm và liên cầu. Đó là bệnh hay gặp nhất ở những phụ nữ trẻ, chưa sinh đẻ, hoạt động tình dục với nhiều người. Những dấu hiệu nguy cơ khác bao gồm không phải chủng tộc da trắng, thụt rửa, hút thuốc lá. Việc sử dụng viên thuốc tránh thai hoặc màng ngăn tránh thai có thể tạo ra sự bảo vệ có ý nghĩa. Viêm phần phụ do lao là hiếm gặp ở Mỹ nhưng hay gặp hơn ở những nước đang phát triển. Nó được đặc trưng bởi đau vùng chậu, có khối không đều trong vùng tiểu khung và không đáp ứng với điều trị kháng sinh không lây truyền theo đường giao hợp.

Triệu trứng và dấu hiệu

Những bệnh nhân viêm tiểu khung có thể có đau bụng dưới, rét run và sốt, rối loạn kinh nguyệt, ra khí hư mủ cổ tử cung và đau căng cổ tử cung và phần phụ. Đau hạ sườn phải (hội chứng Fitz - Hugh và Curtis) có thể chỉ ra có viêm quanh gan phối hợp. Tuy nhiên việc chẩn đoán PLD là phức tạp bởi thực tế là nhiều phụ nữ có thể có những triệu chứng tinh tế hoặc nhẹ, không được nhận ra là PID. Những phụ nữ có đau bụng dưới, khám thấy nhạy cảm đau ở phần phụ hoặc tử cung khi di động nên được cân nhác là bị PID và nên được điều trị bằng kháng sinh trừ khi có chẩn đoán đang bàn cãi như chửa ngoài tử cung hay viêm ruột thừa.

Những phái hiện cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu, tốc độ lắng máu không phải luôn luôn tăng. Nhuộm gram hoặc nuôi cấy dịch tiết trong ống cổ tử cung hoặc chất thu được qua chọc hút cùng đồ có thể có giá trị hướng dẫn điều trị. Sự hiện diện của các tế bào huyết tương trong sinh thiết niêm mạc tử cung gợi ý mạnh mẽ viêm nhiễm đường sinh dục trên. Chẩn đoán chắc chắn thường được xác định qua soi ổ bụng.

Nghiên cứu hình ảnh

Siêu âm khung chậu có thể giúp cho phân biệt những khối ở tiểu khung do PID với những khối lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung, u nang hoặc những khối u buồng trứng và chửa ngoài tử cung. Siêu âm cũng có thể được sử dụng để chỉ dẫn đặt ống thông nhằm dẫn lưu các túi mủ trực tiếp qua da.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung, sẩy thai nhiễm khuẩn, u nang hoặc khối u buồng trứng chảy máu hoặc vỡ, u nang buồng trứng xoắn, u xơ thoái hóa và viêm tiểu tràng cấp cần được đặt ra. Bệnh viêm tiểu khung có vẻ hay xảy ra hơn khi có tiền sử về bệnh viêm tiểu khung, quan hệ tình dục gần đây, vừa mới hành kinh, hoặc đặt dụng cụ tử cung hay người bạn tình có bệnh lây truyền theo đường tình dục. Bệnh viêm tiểu khung cấp tính là không chắc chắn xảy ra mức cao khi mà gần đây không quan hệ tinh dục hoặc hiện tại không sử dụng dụng cụ tử cung.

Nên làm test nhạy cảm huyết thanh thai nghén để loại trừ chửa ngoài tử cung. Chọc dò túi cùng sẽ phân biệt được chảy máu không phúc mạc (chửa ngoài tử cung vỡ hoặc u nang chảy máu) với nhiễm trùng tiểu khung (viêm vòi trứng, áp xe tiểu khung vỡ, hoặc ruột thừa vỡ). Siêu âm tiểu khung và âm đạo giúp ích cho chẩn đoán phân biệt chửa ngoài tử cung trên 6 tuần. Soi ổ bụng thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh viêm tiểu khung và điều đó là cấp bách nếu chẩn đoán không chác chắn hoặc nếu như bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh sau 48 giờ điều trị. Ruột thừa phải được nhìn thấy lúc soi ổ bụng để loại trừ viêm ruột thừa. Nuôi cấy thu được trong lúc soi ổ bụng thường là đặc hiệu và có ích.

Điều trị

Nhập viện

Những bệnh nhân có bệnh viêm tiểu khung cấp tính phải được nhặp viện để dùng kháng sinh đường tĩnh mạch nếu: (1) chẩn đoán không chắc chắn và những cấp cứu ngoại khoa như viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung không thể loại trừ; (2) nghi ngờ áp xe tiểu khung; (3) bệnh nhân có thai; (4) bệnh nhân là một thanh niên; (5) bệnh nhân không thể theo hoặc chấp nhận chế độ điều trị ngoại trú; (6) bệnh nhân không đáp ứng về mặt lâm sàng đối với điều trị ngoại trú; (7) theo dõi lâm sàng trong vòng 72 giờ không thể sắp xếp được; (8) bệnh nhân có HIV dương tính có thể có khả năng lớn cần điều trị phẫu thuật, nhưng nhìn chung họ có đáp ứng với chế độ nội trú trình bày dưới đây.

Kháng sinh

Điều trị sốm bằng những kháng sinh thích hợp có tác dụng chống lại lậu cầu, chlamydia trachomatis và những vi khuẩn nội sinh đã được liệt kê ở trên là rất quan trọng để phòng ngừa những di chứng lầu dài. Bạn tình cũng cần được thăm khám và điều trị thích hợp.

Hai chế độ điều trị nội trú tỏ ra có hiệu quả trong điều trị viêm tiểu khung cấp: (1) Cefoxitin, 2 g tiêm tĩnh mạch cứ 6 giờ một lần, hoặc cefotetan 2g cứ 12 giờ một lần, thêm vào doxycyclin 100mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống cứ 12 giờ một lần. Chế độ này được tiếp tục trong vòng ít nhất 48 giờ sau khi bệnh nhân tỏ ra có thuyên giảm nhiều về mặt lâm sàng. Doxycyclin, 100 mg hai lần một ngày nên được tiếp tục để hoàn thành toàn bộ liệu trình 14 ngày. (2) Clindamycin, 900 mg tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần; cộng với gentamycin tĩnh mạch với liều lượng 2 mg/kg thể trọng sau đấy 1,5 mg/kg cứ 8 giờ tiêm một lần. Chế độ này được tiếp tục ít nhất trong 48 giờ sau khi bệnh nhân tỏ ra thuyên giảm đáng kể về lâm sàng và tiếp theo là clindamycin 450 mg bốn lần một ngày hoặc là doxycyclin 100 mg hai lần một ngày để hoàn thành toàn bộ liệu trình điều trị 14 ngày.

Người ta đề nghị hai chế độ điều trị ngoại trú: (1) Ofloxacin uống 400 mg hai lần một ngày trong 14 ngày, kết hợp vâi hoặc clindamycin 450 mg uống 4 lần một ngày hoặc là metronidazol 500 mg uống hai lần một ngày trong 14 ngày. (2) Hoặc một liều duy nhất cefoxitin 2g tiêm bắp, với probenecid 1g uống, hoặc là ceftriaxon 250 mg tiêm bắp kết hợp với doxycyclin 100 mg uống hai lần một ngày trong 14 ngày.

Những liệu pháp chung

Nằm nghỉ tại giường theo tư thế nửa Fowler là uống nước đầy đủ theo yêu cầu. Đau được khống chế bằng thuốc giảm đau nhẹ. Kiêng giao hợp cho đến khi bình phục hoàn toàn, thường là 2 - 3 tháng. Về sau việc sử dụng túi cao su hoặc màng ngăn với thuốc diệt tinh trùng và tránh giao hợp trong khi hành kinh có thể giảm nguy cơ tái nhiễm.

Những hiện pháp ngoại khoa

Các áp xe vòi - buồng trứng có thể cần phải chích rạch ngoại khoa hút qua da hoặc qua âm đạo. Trừ khi nghi ngờ vỡ, thiết lập liệu pháp kháng sinh liều cao trong bệnh viện, và theo dõi liệu pháp bằng siêu âm. Trong 70% các trường hợp kháng sinh có hiệu quả, 30% trường hợp không có sự đáp ứng đầy đủ trong 48 - 72 giờ thì can thiệp ngoại khoa là cần thiết. Cắt bỏ một bên phần phụ trong trường hợp có áp xe một bên là có thể chấp nhận được. Cắt tử cung và hai phần phụ có thể cần thiết đối với nhiễm trùng lan tỏa mạnh hoặc những trường hợp bệnh mạn tính với đau tiểu khung khó điều trị.

Tiên lượng

Một phần tư số phụ nữ bị bệnh cấp tính phát triển thành di chứng lâu dài, bao gồm những giai đoạn nhiễm trùng, lặp lại đau khung chậu mạn tính, giao hợp đau, chửa ngoài tử cung hoặc vô sinh. Nguy cơ vô sinh tăng lên với những thời kỳ viêm phần phụ tái phát. Người ta thấy có 10% vô sinh sau đợt viêm thứ ba.