Tăng prolactin máu

Chức năng thùy trước tuyến yên được kiểm soát nhờ sự điều hòa sản xuất các hormon vùng dưới đồi và nhờ cơ chế feedback trực tiếp. Thùy sau tuyến yên nhận hormon chống bài niệu (ADH) và Oxytocin từ vùng dưới đồi rồi bài tiết các hormon này dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương. Các hormon vùng dưới đồi thường kích thích thủy trước tuyến yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát.

Bảng. Các hormon tuyến yên

1GH rất giống với chất sinh sữa ở rau thai người (hPL).

2LH rất giống với hCG.

3AVP giống với hormon chống bải niệu (ADH).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Nữ: rối loạn kinh nguyệt (kinh ít, vô kinh), chảy sữa, vô sinh.

Nam: suy sinh dục, giảm tình dục và rối loạn cường dương, vô sinh.

Prolactin huyết thanh tăng.

Chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ sọ thường phát hiện được adenoma tuyến yên.

Sinh lý bình thường

Tác dụng chính của prolactin là gây tiết sữa. Nồng độ prolactin tăng lên trong thời kỳ có thai từ mức bình thường (pha nang noãn) dưới 20 ng/ml tới mức cao 600 ng/ml vào lúc đẻ. Tác dụng kết hợp giữa prolactin với tăng estrogen và progesteron làm tuyến vú phát triển và bắt đầu tạo sứa tại các nang tuyến (acini). Do estrọgẹn ức chế bài tiết sữa nên khi có giảm estrogen đột ngột sau đẻ do bong rau, sản phụ bắt đầu tiết sữa. Trong thời kỳ chu sinh do đứa trẻ mút đầu vú sẽ kích thích mẹ tiếp tục sản xuất prolactin và oxytocin. Sự tiết sữa sẽ bị ngừng nếu dùng các thuốc hoặc tổn thương tuyến yên làm giảm tiết prolactin. Nếu xét về phương diện điều hòa bài tiết thì prolactin là một loại hormon đặc biệt vì điều hòa chủ yếu là ức chế bài tiết. Vì vậy nếu cắt cuống yên sẽ làm tăng bài tiết rất nhiều prolactin. chất ức chế bài tiết prolactin (prolactin inhibitory factor-PIF) là dopamin.

Có nhiều nguyên nhân gậỵ tăng prolactin máu.

Nhận định chung

Hay gặp u tuyến yên tiết prolactin ở nữ hơn ở nam và bệnh thường có tính chất đơn phát nhưng đôi khi có tính chất gia đình nằm trong bệnh cảnh của hội chứng đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN, typ I). Bệnh diễn biến lành tính, u thường nhỏ (microadenoma), không có xu hướng to lên ngay cả trong thời kỳ có thai. Tuy nhiên một số bệnh nhân có u rất to và có thể lan tới xoang hang và vùng trên hố yên, rất hiếm trường hợp u có thể ăn mòn sàn hố yên, xâm lấn vào các xoang.

Triệu chứng và dấu hiệu

Cường tiết prolactin do bất kỳ nguyên nhân gì cũng có thể gây suy sinh dục. Nam thường bị giảm tình dục, rối loạn cường dương và đôi khi bị vú to nhưng không bao giờ có chảy sữa.

Nữ thường bị kinh nguyệt ít hoặc vô kinh, tuy nhiên một số bệnh nhân vẫn có kinh nguyệt bình thường, rất hay có chảy sữa. Khoảng 70% bệnh nhân nữ bị vô kinh thứ phát và chảy sữa có tăng prolactin máu. Các bệnh nhân có suy sinh dục mà không được điều trị làm tăng nguy cơ bị loãng xương.

U tuyến yên tiết prolactin có thể tăng tiết cả GH và gây chứng to đầu chi. Các u to có thể gây đau đầu, ảnh hưởng đến thị giác và suy tuyến yên.

Bảng. Các nguyên nhân gây tăng prolactin máu

Dấu hiệu cận lâm sàng

Cần làm xét nghiệm để đánh giá bệnh gây tăng prolactin máu đặc biệt là có thai (huyết thanh hCG), suy giáp (FT4 và TSH), suy thận (urê và creatinin huyết thanh) và xơ gan (đánh giá lâm sàng và men gan). Với mức prolactin máu > 250 ng/ml cho phép chẩn đoán u tiết prolactin trử trường hợp suy thận hoặc mang thai tháng cuối. Nữ bị vô kinh phải được xét nghiệm loại trừ nguyên nhân thiếu hụt estrogen (ví dụ làm tế bào học âm đạo) và suy sinh dục tiên phát đồng thời (xét nghiệm FSH, LH huyết thanh).

Khi có tăng prolactìn máu kéo dài mà không có nguyên nhân rõ ràng thì có chỉ định chụp MRI tuyến yên và vùng dưới đổi. U nhỏ có thể được phát hiện nhờ MRI nhưng không phải luôn luôn có thể phân biệt được một cách rõ ràng với sự biển đổi của cấu trúc bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với chứng to đầu chi vì u tuyến yên thường tiết cả GH và prolactin. Tuy nhiên các nguyên nhân thường gây tăng prolactin máu là có thai và cho con bú. Ngoài ra còn gặp prolactin máu cạo ở các bệnh nhân suy giáp, xơ gan, suy thận và bệnh vùng dưới đồi. Các kích thích đầu vú, chọc đầu vú kéo dài, thủ thuật tạo hình vú nhiều lần và cắt tuyến vú có thể kích thích tiết prolactin. Nhiều thuốc cũng gây tăng prolactin máu đặc biệt là các dẫn xuất phenothiazin, cimetidin, thuốc chông trầm cảm ba vòng và thuốc tránh thai uống.

Điều trị

Điều trị tăng prolactin máu phụ thuộc vào nguyên nhân. Ngừng ngay nếu có thể các thuốc được biệt là có khả năng làm tăng prolactin. Điều trị tăng prolactin do suy giáp bằng thyroxin. Các bệnh nhân tăng prolactin máu không do thuốc hoặc suy giáp hoặc có thai cần được chụp MRI tuyến yên. Các bệnh nhân nữ có u tuyến nhỏ tiết prolactin bị vô kinh hoặc không muốn có thai có thể cho dùng thuốc tránh thai uống hoặc estrogen thay thế một cách an toàn, nó giảm thiểu nguy cơ kích thích adenoma to lên. Điều trị estrogen hoặc testosteron có thể kích thích phát triển các u tuyến lớn tiết prolactin do đó không nên chỉ định cho các bệnh nhân có adenoma tuyến yên trừ khi đã điều trị phẫu thuật hoặc dùng thuốc đồng vận dopamin làm lui bệnh hoàn toàn.

Các chất đồng vận dopamin

Chất đồng vận dopamin là sự lựa chọn đầu tiên cho điều trị các bệnh nhân có u to tiết prolactin và bệnh nhân có tăng prolactin máu cần phục hồi chức năng sinh dục bình thường và khả năng sinh đẻ. Trong nhóm chất đồng vận dopamin có nhánh ergot thì cabergolin được dung nạp tốt nhất, liều dùng ban đầu là 0,25 mg uống 1 lần/tuần trong 1 tuần đầu, tiếp đó là 0,25 mg 2 lần/ tuần rồi 0,5 mg 2 lần/ tuần. Chỉ tăng liều tiếp sau một vài tháng dựa vào nồng độ prolactin máu, liều tối đa là 1,5 mg 2 lần/tuần. Các thuốc thay thế bao gồm bromocriptin (uống 1,25 - 20 mg/ngày) và pergolid (uống 0,125 - 2 mg/ngày). Các bệnh nhân nữ hay bị nôn khi dùng các chế phẩm tránh thai uống có thể chuyển sang đặt sâu trong âm đạo viên cabergolin hoặc bromocriptin, đôi khi có bệnh nhân bị kích ứng âm đạo. Một dạng chất đồng vận dopamin không có nhánh ergot là quinagolid (norprolac; không có ở Mỹ) thường được chỉ định cho các bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với các thuốc có nhánh ergot. Liều ban đầu là uống 0,075 mg/ ngày, có thể tăng liều tới tối đa 0,6 mg/ngày tùy sự cần thiết và khả năng dung nạp thuốc.

Các thuốc đồng vận dopamin uống vào lúc đi ngủ sẽ hạn chế các tác dụng phụ như mệt mỏi, buồn nôn, chóng mặt và tụt huyết áp tư thế. Các triệu chứng này thường giảm khi giảm liều thuốc hoặc sau một thời gian dùng thuốc. Rất hiếm khi xảy ra chứng đỏ đầu chi. Có thể gặp tác dụng phụ gây thay đôi tâm thần, nó không liên quan đến liều dùng và chi mất đi sau khi ngừng thuốc vài tuần.

90% các bệnh nhân u tiết prolactin được điều trị bằng chất đồng vận dopamin có giảm 10% hoặc ít hơn nồng độ prolactin so với mức trước điều trị. Có 67% bệnh nhân được điều trị đạt mức prolactin bình thường. Tác dụng làm nhỏ u tuyến yên xuất hiện sớm nhưng đạt tối đa sau 1 năm. Gần 1/2 các bệnh nhân kể cả bệnh nhân có u rất to giảm kích thước u tới 50%. Chỉ vài tháng hoặc vài năm sau ngừng điều trị đã thấy xuất hiện trở lại tăng u nhỏ thì bệnh vẫn tiếp tục thuyên giảm. Vì điều trị bằng chất đồng vận dopamin phục hồi được khả năng sinh đẻ nên nhiều phụ nữ có thai, sinh đẻ được mà không bị quái thai. Tuy nhiên các bệnh nhân u nhỏ có thể ngừng điều trị trong thời kỳ mang thai để đảm bảo an toàn. Các u to có thể to thêm nhiều trong thời kỹ mang thai nên nếu ngừng điều trị, các bệnh nhân phải được theo dõi về thị trường bằng khám lâm sàng và bằng máy vi tính hỗ trợ.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật qua xương bướm có thể được chỉ định cấp cứu cho các bệnh nhân có u to có nguy cơ vỡ gây tràn máu hố yên hoặc u to ảnh hưởng nhiều đến thị trường, Điều trị phẫu thuật còn được chỉ định cho bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị bằng chất đồng vận dopamin. Rất hiếm phải mổ sọ vì ngay cả các u to cũng có thể được phẫu thuật làm giảm áp qua đường xương bướm.

Điều trị tia xạ

Điều trị tia xạ được dành cho các bệnh nhân u to vẫn tiếp tục phát triển dù được điều trị bằng chất đồng vận dopamin. Điều trị tia xạ thường quy hay được áp dụng nhất nhưng phải kéo dài trên 5 tuần và có nguy cơ cao gây suy tuyến yên về sau. Ngoài ra còn làm giảm trí nhớ và tăng nguy cơ gây các u thứ phát về lâu dài và gây thiếu máu các gốc mạch máu nhỏ. Sau điều trị tia xạ các bệnh nhân được khuyên nên dùng aspirin liều thấp để làm giảm nguy cơ đột quỵ. Một số bệnh nhân có u ở vùng chéo thị giác có thể thích hợp hơn với điều trị bằng dao gamma duy nhất vì nó an toàn hơn và tiện lợi hơn.