Suy giáp và phù niêm

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Ốm yếu, mệt mỏi, sợ lạnh, táo bón, trọng lượng cơ thể thay đổi, trầm cảm, rong kinh, khàn tiếng.

Da khô, nhịp tim chậm, phản xạ gân xương đáp ứng chậm.

Thiếu máu, hạ natri máu.

Độ tập trung T4, iod phóng xạ thường thấp tại tuyến giáp.

TSH cao trong suy giáp tiên phát.

Nhận định chung

Thiếu hụt hormon giáp có thể ảnh hưởng tới toàn bộ cơ thể. Mức độ nặng của bệnh từ suy giáp nhẹ và tình trạng suy giáp không nhận thấy được cho tới phủ niêm rõ rệt.

Suy giáp có thể do bệnh tiên phát của bản thân tuyến giáp hoặc do thiếu TSH của tuyến yên. Suy giáp điển hình, tức là phù niêm và đần độn, dễ dàng nhận thấy trên lâm sàng nhưng suy giáp nhẹ thường được bỏ qua nếu không làm xét nghiệm TSH huyết thanh.

Bướu giáp thường thấy trong suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto, do thiếu iod, do thiếu hụt enzym tuyến giáp di truyền, do sử dụng thuốc gây bướu (lithilum, iod, propylthiouracil, methimazol, phenylbụtazọn, sultonamid, amiodaron) hoặc do dùng các thức ăn chứa các chất gây bướu (củ cải, cây sắn) ở vùng thiếu iod, hoặc hiếm gặp hơn là do kháng lại các hormon giáp ở ngoại vi hoặc do thâm nhiễm tuyến giáp bởi các bệnh khác (ung thư, bệnh sarcoid). Trong viêm tuyến giáp bán cấp do virus (Dequervain), pha suy giáp xuất hiện theo sau pha cường giáp ban đầu.

Bướu cổ thường không có trong suy giáp do thiếu bài tiết TSH của tuyến yên, hoặc do phẫu thuật cắt tuyến giáp, do tia xạ ngoài hoặc do dùng 131I phá hủy tuyến. Suy giáp tiên phát cũng có thể là tự phát.

Amiodaron, vì chứa hàm lượng iod cao, gây ra suy giáp thực sự trên lâm sàng vào khoảng 8%. Nồng độ T4 bình thường hoặc thấp, TSH cao, thường > 20 ng/dl. Ngoài ra, có 17% các bệnh nhân sử dụng amiodaron tiến triển tăng TSH nhẹ hơn và không có triệu chứng lâm sàng. Liều amiodaron thấp thì ít gây ra suy giáp. Bệnh nhân bị bệnh tim dùng amiodaron gây ra suy giáp có triệu chứng thì được điều trị bằng thyroxin liều vừa đủ để làm mất các triệu chứng. Bệnh nhân dùng iod hàm lượng cao do các nguồn khác cũng có thể tiến triển suy giáp, nhất là bệnh nhân đã có viêm tuyến giáp lympho bào.

Triệu chứng thay đổi gặp từ mức độ nhẹ tới nặng. Suy giáp nhẹ hay gặp nhiều nhất. Biểu hiện phù niêm đầy đủ hiếm gặp.

Triệu chứng và dấu hiệu

Giai đoạn sám: triệu chứng thường gặp là mệt mỏi, thờ ơ, ốm yếu, đau khớp, đau cơ, chuột rút cơ (co thắt cơ), sợ lạnh, da khô, táo bón, đau đầu và rong kinh. Khám thực thể có thể thấy vài dấu hiệu hoặc không thấy dấu hiệu gì- Biểu hiện thường thấy là móng tay, móng chân giòn, dễ gẫy, tóc thưa, da xanh, niêm mạc kém dầy, phản xạ gân xưong đáp ứng chậm.

Giai đoạn muộn: các triệu chứng thay đổi, nhưng có thể bao gồm nói chậm, không có mồ hôi, táo bón, phù ngoại vi, da xanh, khản tiếng, giảm vị giác và khứu giác, co rút cơ, nhức và đau, khó thở, cân nặng thay đổi (thường tăng cân, sụt cân nặng không phải là hiếm), giảm thính giác. Một số phụ nữ mất kinh, số khác thì bị rong kinh. Có thể gặp chảy sữa. Khám thực thể có thấy bướu cổ, sưng húp mặt và mí mắt, da có màu caroten (vàng sáp) điển hình, lông mày nửa phía ngoài thưa thớt, lưỡi dầy, phù cứng, tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng ngoài tim, tràn dịch ở các khớp. Tim to ra (phù niêm ở tim) thường là do trân dịch màng tim. Nhịp tim chậm; huyết áp thường bình thường, đôi khi thấp, tăng huyết áp tâm trương. Nhiệt độ hạ, tuyến yên to, do quá sản của các tế bào sản xuất TSH, và có thể hồi phục trong quá trình điều trị suy giáp. Suy giáp hiếm khi gây ra béo phì thực sự.

Xét nghiệm

FT4 có thể thấp hoặc ở giới hạn thấp của bình thường. TSH tăng trong suy giáp tiên phát nhưng thấp hoặc bình thường trong suy giáp thứ phát do suy tuyến yên. Các xét nghiệm bất thường khác thường gặp là tăng cholestrol huyết thanh, tăng các enzym gan, tăng creatinkinase, tăng prolactin máu, hạ natri máu, hạ đường máu, thiếu máu (với thể tích trung bình hồng cầu bình thường hoặc tăng). Hàm lượng các kháng thể kháng thyroperoxidase và kháng thyroglobulin tăng cao ở các bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto. Xét nghiệm T3 huyết thanh không phải là xét nghiệm có giá trị để đánh giá suy giáp.

Có một số yếu tố có thể lầm T4 huyết thanh thấp mà không phải do suy giáp.

Chẩn đoán phân biệt

Suy giáp cần phải được chú ý nếu bệnh nhân ở trong tình trạng mệt mỏi, rối loạn kinh nguyệt không giải thích được, đau cơ, táo bón, thay đổi trọng lượng cơ thể, tăng lipid máu, thiếu máu. Dựa vào phù niêm để chẩn đoán phân biệt trong trường hợp suy tim không giải thích được, mà suy tim này không đáp ứng với digitalis và lợi tiểu hoặc phân biệt trong trường hợp cổ trướng không giải thích được. Lượng protein chứa trong dịch phù niêm cao. Lưỡi dày có thể nhầm với bệnh nhiễm tinh bột tiên phát (primary amyloidosis).

Thiếu máu ác tính có thể được nghi ngờ do da xanh và thiếu máu hồng cầu to đôi khi gặp trong phù niêm; hai bệnh này có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân. Một số trường hợp trầm cảm, bệnh tâm thần tiên phát và bệnh lý cấu trúc của não đã bị nhầm với phù niêm. Tuyến yên thường khá rộng trong suy giáp tiên phát, do quá sản có hồi phục của tế bào bài tiết TSH. Tăng prolactin máu kèm theo gặp trong suy giáp có thể làm chẩn đoán nhầm là u tuyến yên.

Biến chứng

Thực tế biến chứng thường gặp nhất là về tim mạch, xuất hiện như là hậu quả của bệnh động mạch vành và suy tim sung huyết, có thể bị thúc đẩy bởi điều trị suy giáp tích cực. Tăng nguy cơ bị nhiễm trùng. Giãn đại tràng (megacolon) gặp trong suy giáp lâu ngày. Bệnh tâm thần thực thể với hoang tưởng paranoid có thể xuất hiện (bệnh tâm thần do phù niêm). Hiếm gặp hơn, suy thượng thận cấp có thể xuất hiện do điều trị suy giáp. Vô sinh do suy giáp ít gặp và có thể đáp ứng với thuốc điều trị suy giáp. Phụ nữ mang thai mà không được điều trị suy giáp thường bị sảy thai. Mặt khác, nếu suy giáp do bệnh tự miễn thì có thể được cải thiện trong thời gian mang thai. Yên bướm rộng ra, thậm chí khối u bài tiết TSH được thấy rõ, có thể phát triển trong những trường hợp suy giáp không được điều trị. Khối u này sẽ giảm kích thước sau khi được điều trị thay thế.

Một biến chứng hiếm gặp của suy giáp nặng là tình trạng đờ đẫn nặng và dần dần tiến triển đến hôn mê phù niềm do suy giáp (Myxedema coma) với các triệu chứng hạ nhiệt độ nặng, giảm thông khí, giảm natri máu, giảm oxy, tăng CO2 máu và huyết áp tụt. Co giật và các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh trung ương có thể xuất hiện. Hôn mê phù niêm thường được khởi phát bởi nhiễm trùng, suy tim, suy hô hấp, tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc do bị lạnh, hoặc do sử dụng thuốc.

Hầu hết thường gặp ở phụ nữ có tuổi. Tỷ lệ tử vong cao. Bệnh nhân bị phù niêm nhạy cảm khác thường với các chế phẩm thuốc phiện và có thể chết với liều thuốc trung bình.

Hạ natri máu khó kiểm soát thường gặp trong phù niêm nặng. Bài tiết không thích hợp hormon chống bài niệu gặp ở một số bệnh nhân, nhưng tổn thương trong việc tái hấp thu muối và nước ở ống lượn xa gặp ở nhiều bệnh nhân khác.

Điều trị

Điều trị đặc hiệu

Levothyroxin là thuốc được lựa chọn. Levothyroxin dễ sử dụng, rẻ tiền và được thừa nhận tốt. Nó được chuyển đổi trong cơ thể thành T3 - là hormon giáp có hoạt tính mạnh nhất theo kiểu điều hòa enzym, nó đáp ứng tốt nhất cho các nhu cầu chuyển hóa của bệnh nhân. Các biệt dược của levothyroxin ở Mỹ (như là Synthroid, Levoxyl và các loại khác) trên thị trường có sự cân bằng sinh học. Yêu cầu xét nghiệm lại chức năng giáp sau mỗi lần thay đổi thuốc.

Với các bệnh nhân có tuổi hoặc người bị suy mạch vành được điều trị với liều thấp levothyroxin 25 - 50µ/ngày trong một tuần, rồi tăng dẩn liều 25µ trong 1- 2 tuần tới tổng liều là 75 - 150µ/ngày. Liều này nên được điều chỉnh để làm mất các triệu chứng một cách tốt nhất và giữ TSH bình thường. Levothyroxin có thể được sử dụng 1 lần/ tuần với liều cao hơn 7 lần liều hàng ngày một chút.

Với bệnh nhân trẻ và không có suy vành, có thể dùng liều khởi đầu cao hơn: 50 - 100µ/ngày. Cứ 1- 3 tuần tăng 25µ cho tới khi TSH bình thường.

Liều duy trì: liều của mỗi bệnh nhân phải được điều chỉnh dựa trên đánh giá về lâm sàng để đạt được hiệu quả tối ưu. Định lượng TSH huyết thanh có ích lợi vì nồng độ TSH cao hằng định chỉ ra cần phải bổ xung thyroxin và ngược lại TSH thấp chỉ ra bệnh nhân đã có cường giáp. Khi bệnh nhân thấy hoàn toàn khỏe mạnh, liều thuốc cần được duy trì ổn định. Không cần thiết phải làm lại xét nghiệm FT4 và TSH thường xuyên khi bệnh nhân thấy hoàn toàn khỏe mạnh và khám lâm sàng thấy bình giáp. Ở các bệnh nhân này, cứ 1- 2 năm thì làm xét nghiệm TSH nhạy một lần. Ở các bệnh nhân được điều trị levothyroxin huyết thanh thường ở giới hạn cao của bình thường hoặc tăng nhẹ. Ở các bệnh nhân có sử dụng các chế phẩm estrogen, bao gồm cả ở người dùng liệu pháp, thay thế estrogen thì nồng độ thyroxin huyết thanh có thể cao mà bệnh nhân vẫn bình giáp. Nồng độ TSH huyết thanh nên đạt mức bình thường hoặc hơi thấp, một chút. Phần lớn các bệnh nhân cần liều duy trì 100 - 200µ/ngày.

Trong hội chứng ruột ngắn, thyroxin có thể bị kém hấp thu, điệu trị bằng dầu triglycerid chuỗi trung bình có thể cải thiện tình trạng ỉa chảy và hấp thu. Các bệnh khác như là bệnh sprue, viêm ruột từng vùng, viêm tụy, và bệnh gan cũng có thể làm giảm hấp thu T4. Một số chất ảnh hưởng tới sự hấp thu của thyroxin, nhất là sucralfat, các kháng acid (hydroxid nhôm), các chế phẩm sắt và các phenytoin. Cholestyramin và các resin gắn acid mật khác có thể kết hợp với giảm T4 làm sự hấp thu của T4 gịảm tới 30%, thậm chí ngay cả khi cholestyramin được dùng 5 giờ trước khi sử dụng thyroxin. Sữa đậu nành cũng làm cản trở sự hấp thu thyroxin. Bản thân phù niêm cũng có thể ảnh hưởng tới điều trị do làm giảm hấp thu thyroxin, nhất là trường hợp phù niêm nặng. Tuy nhiên, có vẻ sự giảm hấp thu thyroxin thường do không tuân thủ điều trị.

Đáng ngạc nhiên là người ta ghi nhận có sự tăng hấp thu thyroxin tại ruột ở một số trường hợp bị cắt dạ dày tá tràng và có hội chứng dumping.

Điều trị hôn mê suy giáp: hôn mê suy giáp là một cấp cứu nội khoa với tỷ lệ tử vong cao. Dùng đường tĩnh mạch 400µ natri levothyroxin và hàng ngày được nhắc lại với liều 100µ đường tĩnh mạch. Nếu nghi ngờ bệnh nhân có suy thượng thận thì nên dùng hydrocortison với liều ban đầu 100 mg, sau đó cứ mỗi 8 giờ dùng 25 - 50mg. Bệnh nhân chỉ được ủ ấm bằng chăn. Thường có nhiễm trùng kèm theo và phải được điều trị tích cực. Thông khí nhắn tạo hỗ trợ là cần thiết để điều chỉnh tăng CO2 máu.

Một số trường hợp cần chỉnh liều thyroxin duy trì hàng ngày: liều cao hơn một chút cần thiết trong thời gian mang thai, hoặc ở người dùng phenobarbital, resin gắn acid mật, hoặc thay đổi chế độ ăn chứa nhiều chất xơ hơn. Ngược lại, liều thấp hơn thường dùng ở người có tuổi.

Không cần sử dụng hormon giáp

Không nên dùng hormon giáp như là phương pháp điều trị kích thích không đặc hiệu. Liều cao hormon dùng cho người bình giáp gây sút cân, có thể làm loạn nhịp tim, loãng xương, yếu cơ và lo âu.

Chỉ sử dụng hormon giáp trong trường hợp mất kinh hoặc vô sinh nếu người đó được chứng minh là suy giáp.

Tiên lượng

Điều trị sớm có sự cải thiện rõ cả về hình thể và chức năng tâm thần.

Bệnh nhân thường trở lại tình trạng bình thường nhưng nếu điều trị không đều thì có thể bị thất bại. Bệnh nhân hiếm khi chết do biến chứng hôn mê. Nhìn chung các trường hợp đáp ứng tốt với điều trị. Điều trị lâu dài với liều thái quá hormon giáp có thể các tác dụng phụ tế nhị nhưng quan trọng (ví dụ loãng xương) và nên tránh.