Suy cận giáp và giả suy cận giáp

Các tác dụng sinh lý chính Hormon tuyến cận giáp

(1) Tăng cường hoạt động hủy xương (osteoclastic) với tăng phân phối calci và phospho vào máu.

(2) Tăng cường tái háp thu calci ở ống thận sau khi đã lọc qua cầu thận.

(3) Ức chế ống thận hấp thu phospho và bicarbonat.

(4) Kích thích tổng hợp 1,25 - dihydroxycholecalciíerol ở thận. Kết quả của tất cả các tác dụng này là làm tăng lượng calci ion hóa lưu hành trong máu.

Vltamin D là một hormon có tác dụng và cơ chế tổng hợp phức tạp. Chole - calciterol (vitamin D3) được tổng hợp tại da từ 7- dehydrocholesterol dưới tác dụng của bức xạ tia cực tím. Để trở thành dạng hợp chất có tác dụng sinh học đầy đủ cần trải qua hai quá trình hydroxyl hóa liên tiếp: quá trình thứ nhất xảy ra ở gan tạo thành 25 - hydroxycholecalciferol (25[OH]D3) và quá trình thứ hai xảy ra ở thận tạo thành vitamin D có tác dụng sinh học, chuyển hóa mạnh nhất 1,25 - dihydroxycholecalciíerol (1,25[OH]2D3). Tác dụng chính của vitamin D là tăng cường hấp thu calci và phospho tại ruột.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Cơn co giật tetany, co rút tay chân, tê đau tay và môi, chuột rút các cơ và bụng, thay đổi tâm thần.

Dấu hiệu Chvostek và hiện tượng Trousseau dương tính, răng và móng tay kém phát triển, đục thủy tinh thể.

Calci huyết thanh thấp, phospho huyết thanh cao, phosphatase kiềm bình thường, thải trừ calci niệu giảm.

Magnesi huyết thanh có thể thấp.

Nhận định chung

Chủ yếu gặp suy cận giáp sau mổ cắt tuyến giáp, và thường thoáng qua nhưng cũng có thể là vĩnh viễn. Cũng có thể gặp suy cận giáp sau mổ lấy adenoma cận giáp (để điều trị cường cận giáp tiên phát) do ức chế phần tuyến cận giáp bình thường còn lại và do tăng tái ngấm chất khoáng của các xương (hội chứng xương đói - hungry bone syndrome).

Suy cận giáp có thể là bệnh tự miễn (rất hiếm) và xuất hiện lẻ tẻ hoặc như là một phần của hội chứng tự miễn đa tuyến (polyglandular autoimmune syndrome- PGA typ I) hay còn được gọi là loạn dưỡng ngoại bì do nhiễm nấm candida đa tuyên nội tiết tự miễn (autoimmune polyendocrinophathy- candidiasis- ectodermal dystrophy- APECED). PGA typ I gặp ở trẻ nhỏ với ít nhất hai trong số các bệnh sau: nhiễm nấm candida, suy cận giáp và bệnh Addison. Các bệnh nhân còn có thể bị đục thủy tinh thể, viêm màng mạch nhỏ, rụng tóc, bạch biến hoặc có bệnh tự miễn của tuyến giáp.

Suy cận giáp còn có thể do bất thường của bào thai (hội chứng DiGeorge) hoặc do hậu quả của tổn thương bởi các kim loại nặng (bệnh wilson, nhiễm hemosiderin do truyền máu, nhiễm sắc tố sắt mô, u hạt (grariulomas), di căn ung thư hoặc nhiễm khuẩn.

Suy cận giáp chức năng có thể do thiếu hụt magnesi (kém hấp thu, nghiện rượu mạn tính) ngăn cản bài tiết PTH. Các triệu chứng mất nhanh khi điều chỉnh tình trạng thiếu magnesi máu. Rất ít gặp suy cận giáp sau tia xạ vùng cổ.

Giả suy cận giáp là một bất thường di truyền của mô đề kháng với PTH phối hợp với lùn, mặt tròn, béo phì, các xương đốt bàn tay và xương đốt bàn chân thứ tư ngắn, tạo xương lạc chỗ (ectopic bone tormation) và chậm phát triển tâm thần. Các bệnh nhân không có hạ calci máu nhưng có cùng bất thường về kiểu hình được gọi là giả giả suy cận giáp (pseudp seudo- hypoparathyroidism).

Các triệu chứng và dấu hiệu

Suy cận giáp cấp gây tetany với chuột rút cơ, kích thích, co rút bàn tay và co giật; bệnh nhân luôn có tê đau vùng quanh miệng, bàn tay và bàn chân. Các triệu chứng của bệnh mạn tính là ngủ lịm, thay đổi nhân cách, lo âu, nhìn mờ do đục thủy tinh thể và chậm phát triển tâm thần.

Khám thấy dấu hiệu Chvostek (co cơ mặt khi gõ vào dây thần kinh mặt ở phía trước tai) dương tính và có hiện tượng Trousseau (co rút cổ tay sau khi quấn băng ép). Có thể có đục thủy tinh thể, móng tay mỏng dễ gãy, da khô và có vảy, thỉnh thoảng có nhiễm nấm (nhiễm nấm daldida) và có thể rụng lông mày, có thể có tăng phản xạ gân xương sâu. Đôi khi có phù gai và tăng áp lực dịch não tủy. Nếu trẻ em bị bệnh thì răng của trẻ có thể bị sún.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Phần lớn calci gắn với albumin do đó nên định lượng calci ion hóa hoặc calci được điều chỉnh theo albumin bằng công thức:

Ca2+ huyết thanh “điều chỉnh” = Ca2+ máu mg/dl + [0,8 x (4,0- albumin g/dl)]

Calci huyết thanh thấp, phospho huyết thanh cao, calcí niệu thấp, phospatase kiềm bình thường. Hormon cận giáp thấp. Nên định lượng magnesi huyết thanh vì magnesi huyết thanh thấp thường kèm theo calci máu thấp và có thể làm nặng thêm các triệu chứng và làm giảm chức năng (hormon) cận giáp.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp sọ thường hoặc chụp cắt lớp có thể thấy calci hóa các hạch thần kinh ở nền sọ. Tỷ trọng các xương tăng hơn so với bình thường.

Các xét nghiệm khác

Kiểm tra bằng đèn khe (slit-lamp) có thể phát hiện sớm đục thủy tinh thể bao sau. Điện tim thấy các khoảng QT kéo dài và sóng T bất thường.

Biến chứng

Tetany cấp có tiếng thở rít, đặc biệt nếu phối hợp với liệt dây thanh âm có thể gây tắc nghẽn hô hấp đòi hỏi phải mở khí quản. Các biến chứng của suy cận giáp mạn tính phụ thuộc nhiều vào thời gian bị bệnh. Các biến chứng có thể phối hợp với các bệnh tự miễn như hội chứng Sprue, thiếu máu ác tính hoặc bệnh Addison. Ở những bệnh nhân bị bệnh kéo dài có đục thủy tinh thể và calci hóa hạch thần kinh ở nền sọ. Đôi khi thấy xuất hiện các triệu chứng của bệnh Parkinson. Các dây chằng cạnh cột sống có thể bị cốt hóa gây chèn ép các rễ thần kinh, có thể phải phẫu thuật để giải phóng chèn ép. Điều trị vitamin D và calci quá mức có thể gây sỏi thận và giảm chức năng thận.

Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng của hạ calci máu có thể bị nhầm với chứng dị cảm, co rút cơ hoặc tetany nhiễm kiềm hô hấp, trong trường hợp này calci máu bình thường. Trên thực tế tăng thông khí có khuynh hướng làm nặng các triệu chứng của hạ calci máu. Hạ calci máu mạn tính có thể gây suy tim và bị nhầm với nhồi máu cơ tim và bệnh cơ tim thiếu máu (ischemic cardiomyopathy).

Đôi khi suy cận giáp bị chẩn đoán nhầm là động kinh không rõ nguyên nhân, múa vờn hoặc u não (vì có calci hóa ở não, co giật, nghẹt đĩa) hoặc hiếm hơn là nhầm với hen phế quản (do có tiếng rít và khó thở). Ở bệnh nhân có albumin máu thấp thường có calci máu thấp nhưng calci ion hóa thì bình thường.

Calci máu thấp cũng có thể do kém hấp thu calci, magnesi hoặc vitamin D. Bệnh nhân có thể không bị ỉa chảy. Một số thuốc như thuốc lợi tiểu quai, plicamycin, phenytoin, alendronat và foscarnets cũng có thể gây hạ calci máu. Ngoài ra bệnh nhân còn có thể bị hạ calci máu trong trường hợp truyền dịch tĩnh mạch quá nhanh hoặc do bị chelat vì truyền máu có nhiều citrat. Hạ calci máu thoáng qua thường xảy ra sau cắt tuyến cận giáp để điều trị cường cận giáp, ngoài ra còn gặp ở các bệnh nhân viêm tụy cấp. Một số bệnh nhân bị ung thư (đặc biệt là ung thư vú, tiền liệt tuyến) di căn xương lại có hạ calci máu thay vì tăng calci máu như dự đoán. Hạ calci máu với tăng phospho máu (giống suy cận giáp) gặp ở bệnh nhân toan máu nhưng cũng có thể do dùng các chế phẩm chứa lượng lớn phospho theo đường uống, tĩnh mạch hoặc đường trực tràng và do các u lympho hoặc bệnh leucemie có đáp ứng với điều trị hóa chất.

Hạ calci máu kèm theo tăng calci niệu có thể do một hội chứng có tính chất gia đình liên quan đến đột biến receptor cảm thụ calci, bệnh di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường. Những bệnh nhân này có PTH máu bình thường khác với suy cận giáp, bệnh nhân có tăng calci niệu nên nêu điều trị bằng calci và vitamin D có thể gây calci hóa thận (nephrocalcinosis).

Điều trị

Điều trị cấp cứu cơn cấp (tetany suy cận giáp)

Thường xảy ra sau phẫu thuật và đòi hỏi phải điều trị ngay lập tức:

Đảm bảo đường thở thông thoáng.

Tiêm tĩnh mạch calci gluconat:

Tiêm tĩnh mạch chậm 10 - 20 ml dung dịch calci gluconat 10% cho tới khi hết tetany. Có thể truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm 10 đến 50 ml calci gluconat 10% pha trong 1 lít dung dích glucose 5% hoặc muối sinh lý. Điều chỉnh tốc độ dịch truyền để duy trì calci máu ở mức 8-9 mg/dl.

Uống calci:

Nên cho muối calci càng sớm càng tốt để cung cấp 1- 2 g calci mỗi ngày. Dịch calci carbonat (titralac plus) 500 mg/5 ml có thể đặc biệt hữu ích, liều từ 1- 3 g calci/ngày. Calci citrat chứa 21% calci nhưng được hấp thu với tỷ lệ lớn hơn và ít gây tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa hơn.

Các chế phẩm vitamin D:

Nên bắt đầu điều trị vitamin D ngay khi điều trị calci đường uống, vitamin D2 (ergocalcierol) là thuốc được lựa chọn để điều trị suy cận giáp mạn tính. Liều thường dùng thay đổi từ 25000 đến 150000 đơn vị/ngày. Vitamin D2 là một chế phẩm có tác dụng chậm và nếu có độc tính (làm tăng calci máu có thể điều trị được bằng bù dịch và prednison) sẽ tồn tại hàng tuần sau khi ngừng thuốc. Ergocalciferol thường có tác dụng ổn định calci máu hơn so với các chế phẩm có tác dụng ngắn hơn.

Dihydrotachysterol khởi phát tác dụng nhanh hơn và tác dụng mạnh hơn gấp ergocalciferol 3 lần. Liều duy trì hàng ngày thường là 0,125 đến 1 mg. Thuốc này đắt hơn nhiều so với vitamin D2.

Chất chuyển hóa còn tác dụng của vitamin D, 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol) xuất hiện rất nhanh và độc tính nếu có sẽ không kéo dài. Nó được dùng nhiều trong điều trị calci máu thấp cấp với liều dao động từ 0,25 đến 4 µ/ngày.

Mặc dù giá thành cao nhưng calcitriol đang được dùng ngày càng nhiều để điều trị calci máu thấp mạn tính. Liều điều trị bắt đầu là 0,25 µ/ngày uống vào buổi sáng rồi tăng liều dần để đạt calci máu trở về gần bình thường. Thường phải dùng đến liều 0,5 đến 2 µ/ngày.

Calcifediol (25- hydroxyl vitamin D3) là một lựa chọn điều trị khác. Khởi phát tác dụng và thời gian tác dụng của thuốc ở mức trung gian. Liều khởi đầu thường là uống 20 µ/ngày.

Bảng . Các chế phẩm vitamỉn D dùng trong điều trị suy cận giáp

Magnesi:

Nếu bệnh nhân có cả giảm magnesi máu (nghiện rượu kéo dài, suy dinh dưỡng, mất magnesi qua thận, do dùng một số thuốc như cisplatin...) thì cần phải được điều chỉnh để điều trị calci máu tháp có hiệu quả. Trường họp cấp tính thì tiêm tĩnh mạch MgSO4 1 đến 2 g mỗi 6 giờ, còn trường hợp phải điều trị kéo dài thì có thể cho viên oxid magnesi 600 mg 1 đến 2 viên/ngày hoặc cho chế phẩm có kết hợp cả calci và magnesi (ví dụ dolomite).

Ghép mô tuyến cận giáp:

Trong số các mô đã bị loại bỏ được bảo quản lạnh có thể phục hồi calci máu trở về bình thường ở khoảng 23% trường hợp.

Điều trị duy trì

Mục đích nhằm duy trì calci máu dao động ở mức hơi thấp nhưng không có triệu chứng (8 - 8,6 mg/dl). Mức này sẽ giảm thiểu khả năng bệnh nhân bị tăng calci niệu và đảm bảo việc điều trị nằm trong giới hạn an toàn, chống lại việc dùng quá liều gây tăng calci máu mà nếu xảy ra sẽ gây tổn thương vĩnh viễn chức năng thận. Tiếp tục cho các chế phẩm calci (1- 2g/ngày) và vitamin D (như phần trên). Phải theo dõi đều đặn calci máu (ít nhất là mỗi 3 tháng). Cũng cần theo dõi cả calci niệu nhờ định lượng “vết” nước tiểu (“spot” urine determination) và giữ calci niệu dưới mức 30 mg/dl nếu có thể.

Chú ý: cần thận trọng khi cho các bệnh nhân calci máu thấp dùng các thuốc phenothiazin vì có thể gây các triệu chứng ngoại tháp. Nên tránh dùng thuốc furosemid vì có thể làm thúc đẩy calci máu thấp hơn nữa.

Tiên lượng

Bệnh nhân có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc. Những thay đổi ở răng, đục thủy tinh thể và calci hóa ở não đều tồn tại vĩnh viễn, cần phải kiểm tra định kỳ các chất trong máu (blood Chemical) vì những thay đổi nồng độ calci máu đòi hỏi có sự điều chỉnh kế hoạch điều trị. Calci máu cao xuất hiện ở các bệnh nhân suy cận giáp đã được điều trị có xu hướng ổn định có thể là một biểu hiện của bệnh Addison.