Sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng

Cơ chế tác dụng

Cortisol là hormon steroid, được bài tiết một cách bình thường bởi vỏ thượng thận dưới tác dụng của ACTH. Cortisol hoạt động bằng cách gắn với receptor nhân, sau đó tác động lên chất nhiễm sắc để điều hòa biểu hiện gen, gây ảnh hưởng hormon ở toàn cơ thể.

Các chất có hiệu lực tương ứng

Hydrocortison và cortison acetat, tương tự như cortisol, có tác dụng mineralo - corticoid; tác dụng này sẽ thái quá nếu dùng liều cao hơn. Các glucocorticoid tổng hợp khác như là prednison, dexamethasọn và deflazacort (một dẫn xuất oxazolin của prednisolon), có hoạt tính mineralocorticoid tối thiểu. Các thuốc chống co giật (phenytin, carbamazepin, phenobarbital) làm tăng chuyển hóa của glucocorticoid, trừ hydrocortison làm tác dụng của nó giảm hẳn. Megestrol là một progestin tổng hợp, có hoạt tính glucocorticoid nhẹ. Nếu dùng liều cao để kích thích ăn ngon thì hoạt tính này trở nên có ý nghĩa.

Tác dụng phụ

Điều trị glucocorticoid toàn thân kéo dài gây ra một loạt các tác dụng phụ có thể đe doạ tính mạng. Bệnh nhân nên được thông tin một cách tỉ mỉ về các tác dụng phụ có thể có trong quá trình điều trị bằng glucocorticoid như mất ngủ, thay đổi tính tình, tăng cân, yếu cơ, đái nhiều, sỏi thận, đái tháo đường, giảm hormon giới tính, đôi khi mất kinh ở phụ nữ, nhiễm nấm hoặc nhiễm trùng cơ hội, loãng xương, có thể gẫy xương, hoại tử vô khuẩn xương (nhất là ở khung chậu). Các triệu chứng này có thể biểu hiện nhiều tháng sau điều trị, thậm chí sau dùng một đợt ngắn (xem hội chứng Cushing). Dùng biphosphonat đường uống có thể dự phòng được loãng xương. Cần phải lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân như mô tả ở bảng.

Bảng. Tác dụng toàn thân và tác dụng tại chỗ của các steroid so với hydrocortison (hydrocortison có hiệu lực =1)

Bảng. Quản lý các bệnh nhân điều tri glucocorticoid toàn thân

1. Không sử dụng glucocorticoid trừ khi có chỉ định tuyệt dối và nhiều biện pháp bào vệ đã thất bại.

2. Liều vả thời gian sử dụng tối thiểu cho điểu trị thỏa đáng.

3. Sàng lọc bệnh lao trước điều trị bằng phản ứng dưới da hoặc X quang ngực.

4. Sàng lọc bệnh đái tháo đường trước điều trị và vào mỗi lần bệnh nhân đến khám. Hướng dẫn bệnh nhân làm xét nghiệm nước tiểu hàng tuần tìm đường niệu.

5. Sàng lọc tăng huyết áp trước điều trị và vảo mỗi lần bệnh nhân dến khám.

6. Sàng lọc glocom và đục thủy tinh thể trước điều trị, 3 tháng tiếp theo điều trị và sau đó ít nhất hàng năm.

7. Chuẩn bị tư tưởng cho bệnh nhân và gia đình về các tác dụng phụ có thể xảy ra đối với tính lình, tri nhớ, hoạt động nhận thức. Thông báo cho họ về các tác dụng phụ khác có thể xảy ra, nhất là tăng cân, loãng xương, hoại tử vô khuẩn đầu xương.

8. Thiết lập một chế độ luyện tập thể lực nhiều vả chế độ ăn tương ứng cho mỗi bệnh nhân.

9. Dùng calci (1g calci) và vitamin Dg 400 - 800 dơn vị/ ngày dường uống. Kiểm tra nước tiểu buổi sáng, thay đổi liều thuốc để giữ lượng calcl niệu dưới 30 mg/dl. Nếu bệnh nhân dùng lợi tiểu thiazid, kiểm tra tìm tăng calcl máu, và chỉ dùng 500 mg calci/ngày. Cân nhắc dùng blphosphonat như là alendronat (5 -10 mg vào mỗi sáng) hoặc etidronat (dùng chu kỳ 400 mg/ngày trong 2 tuần), sau dó dùng calci uống trong 6 tuần đề phòng ngừa loãng xương.

10. Tránh nằm nhiều trên giường vì như vậy sẽ làm yếu cơ tăng lên vả xương mất khoáng nhiều hơn. Đi lại sớm sau khi bị gẫy xương.

11. Điều trị suy sinh dục cho cả nam vả nữ.

12. Tránh các phẫu thuật nếu có thể dược. Dùng vitamin A uống 20000 đơn vị/ ngày trong một tuần có thể làm vết thương liền sẹo tốt nhưng không dùng thuốc này cho người có thai.

13. Tránh các hoạt động có thể gây ngã hoặc chấn thương.

14. Kiểm tra tìm nấm và viêm nhiễm ở da, móng tay móng chân, miệng, âm đạo, trực tràng vả điều trị thích hợp.

15. Phòng loét dạ dày bằng cách uống glucocorticoid vào bữa ăn. Nếu dùng với thuốc giảm đau không steroid thì xem xét điều trị dự phòng ổ loét bằng omeprazol 20 - 40 mg/ngày. Nếu chỉ dùng glucocorticoid đơn độc thì không cần điều trị dự phòng bằng các thuốc ức chế H2 hoặc omeprazol. Tránh dùng liều cao các thuốc kháng acid có chứa hydroxid nhôm (nhiều biệt dược phổ biến) vi hydroxid nhôm gắn kết với phosphat vả có thể gây ra nhuyễn xương giảm phosphat máu. Nhuyễn xương do nguyên nhân này có thể lẫn với loãng xương do glucocorticoid.

16. Điểu trị nhiễm trùng. Chú ý các bệnh ít gặp.

17. Cân kiểm tra hàng ngày, thực hiện chế độ ăn tránh béo phi và nuôi dưỡng tốt nhất.

18. Đo chiều cao thường xuyên để tìm mức độ mất chất khoáng và xẹp đốt sống.

19. Điều trị phù khi có chỉ định.

20. Theo dõi huyết tương xem có hạ kali máu không, nếu có thì điều trị.

21. Đo tỉ trọng xương trước điều trị, sau đó đo định kỳ. Điều trị loãng xương.

22. Tránh hút thuốc lá và uống nhiều rượu.

23. Khi giảm liều, chú ý tìm dấu hiệu suy thượng thận hoặc hội chứng phụ thuộc glucocorticoid.