Nhận biết biểu hiện thường gặp trong bệnh nội tiết

Các hormon có tác dụng bằng cách tác động vào các receptor trên bề mặt tế bào (loại hormon catecholamin và peptid) hoặc tác động ở bên trong tế bào (loại hormon steroid và hormon tuyến giáp), khi thiếu hụt hoặc tăng quá mức các tác dụng của hormon đều gây nên rối loạn về nội tiết.

Béo phì

Béo phì là bệnh thường gặp nhưng hiếm khi tìm thấy nguyên nhân về nội tiết mà thường là do các nguyên nhân khác. Đa số người béo phì không thừa nhận là do họ ăn nhiều. Ít hoạt động thể lực đôi khi cũng gây tăng cân. Tuổi cao cũng có vai trò trong việc gây béo phì, người trưởng thành ở độ tuổi 20 - 63. Tăng trung bình 0,1 kg/m2/năm. Di truyền là yếu tố quan trọng nhất gây béo phì, các nghiên cứu ở những người sinh đôi đã chứng minh rằng khoảng 70% những người béo phì là do yếu tố di truyền.

Gen gây béo (gen ob) sản xuất ra leptin, một cytokin do các tế bào mỡ tiết ra nhằm đối phó với việc cất giữ chất mỡ. Khi một người béo lên, leptin sẽ tác động lên vùng dưới đồi để gây chán ăn và tăng tốc độ chuyển hóa cơ thể. Khi gầy đi, bài tiết leptin giảm xuống làm tăng cảm giác thèm ăn và làm giảm tốc độ chuyển hóa. Ở người béo phì, các tế bào mỡ tiết nhiều leptin làm tăng mức leptin trong huyết thanh lên khoảng 4 lần so với người không béo. Điều này chỉ ra rằng nguyên nhân chính gây béo phì là do sự mất nhạy cảm tương đối của não với leptin.

Có nhiều bệnh nội tiết gây béo phì. Hội chứng Cushing gây béo trung tâm (do tập trung mỡ trong ổ bụng) với các chi nhỏ tương đối; những bệnh nhân này thường có mặt tròn (mặt trăng), đỏ với các ụ mỡ nổi lên ở thượng đòn và vùng gáy (ụ trâu). Nghiện rượu gây cường cortisol và cũng gây hội chứng tương tự. Suy giáp đôi khi gây tăng cân nhẹ do phù và tích lũy mỡ còn cường giáp cũng có thể gây tăng cân nhẹ do ăn nhiều, u tụy tiết quá nhiều insulin gây hạ đường huyết và ăn nhiều bù trừ. Thiếu hụt hormon thường gây béo nhẹ ở cả người lớn và trẻ em.

Liệu pháp thay thế estrogen và dùng thuốc tránh thai uống có estrogen gây tăng cân vừa phải. Điều trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường làm nặng thêm tình trạng béo phì.

Béo phì có thể đi kèm với các rối loạn khác như là một phần của nhiều hội chứng. Hội chứng X (béo phì trung tâm, đái tháo đường và tăng huyết áp) có 50% trường hợp là di truyền. Trong hội chứng buồng trứng đa nang có sự kết hợp béo phì với không rụng trứng, vố kinh, các nang ở buồng trứng và rậm lông. Các tốn thương vùng dưới đồi có thể gây béo phì nặng và đau đầu, ngủ lịm, trầm cảm, đái tháo nhạt và nhược năng tuyến yên. Béo phì bẩm sinh có thể do một số hội chứng ít gặp như béo phì dưới đồi và béo phì suy sinh dục do giảm các hormon hướng sinh dục.

Gầy sút tự nhiên

Đái tháo đường kiểm soát không tốt có thể gây gày sút, ăn nhiều, uống nhiều và đái nhiều: Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và thiểu năng thượng thận (do thiếu ACTH của tuyến yên hoặc do bệnh Addison) có thể bị chán ăn và buồn nôn. Các bệnh nhân đái tháo nhạt nặng cũng có thể bị sụt cân còn các bệnh nhân cường giáp có gày sút mặc dù tăng cảm giác thèm ăn. Một số bệnh nhân suy giáp bị sụt cân do giảm cảm giác thèm ăn. Bệnh nhân hội chứng Cushing lại có thể bị sụt cân do teo cơ.

Cần chẩn đoán phân biệt gày sút tự nhiên với gày sút do nhiều bệnh không phải nội tiết khác. Chán ăn là tác dụng phụ thường gặp của điều trị thuốc hoặc tia xạ và cũng có thể thấy ở bệnh nhân tăng urê huyết, AIDS và nhiều bệnh tiêu hóa khác. Các bệnh ác tính hay gây chán ăn và suy kiệt, bệnh lao có thể gây sụt cân ngay cả ở giai đoạn tiềm tàng. Bệnh nhân suy hô hấp mạn đôi khi cũng bị sụt cân. Các bệnh tâm thần làm giảm cảm giác thèm ăn như trầm cảm hoặc rốỉ lòạn cảm xúc kích động, căng trương lực cơ và chứng chán ăn tâm thần.

Bất thường về màu sắc hoặc sắc tố da

Tăng nhiễm sắc tố da (sạm da) thường gặp ở các bệnh có tăng ACTH như bệnh Addison. Nó có thể rất rõ sau khi bệnh nhân bị cắt tuyến thượng thận cả hai bên để điều trị bệnh Cushing (hội chứng Nelson). Có thai hoặc dùng thuốc tránh thai đường uống có thể gây sạm da cân xứng ở môi trên, trán hoặc gò má và được coi là chứng rám da (chloasma). Các bệnh không do nội tiết như bệnh sprue, lắng đọng sắt mạn tính, dùng chlorpromazin kéo dài, ngộ độc arsen và suy dinh dưỡng nặng cũng có thể bị sạm da.

Chứng dày lớp gai đen (acanthosis nigricans) với biểu hiện da vùng cổ và các nếp gấp trên cơ thể dày, nhẵn và có màu nâu (màu cà phê sữa). Nó có thể đi kèm với hội chứng kháng insulin nặng typ A (gặp ở phụ nữ có suy buồng trứng và rậm lông) hoặc typ B (tự miễn). Nó cũng có thể có tính chất gia đinh hoặc phối hợp với béo phì, to đầu chi, bệnh tuyến giáp hoặc buồng trứng đa nang. Chứng gai đen xuất hiện ở người trên 40 tuổi thường là biểu hiện của bệnh ác tính.

Những bệnh nhân u xơ thần kinh (neurofibromatosis) có thể có những nốt tàn nhang và mảng da màu cà phê sữa với bờ viền nhẵn. Khoảng 5% các bệnh nhân này có phối hợp với u tủy thượng thận.

Những bệnh nhân hội chứng McCune Albright có mảng da màu cà phê sữa nhưng bờ viền không đều, kèm theo nhiều bất thường về xương và nội tiết.

Bệnh nhiễm sắc tố sắt mô (hemochromatosis) có thể gây tăng sắc tố da màu đồng đen kèm theo với các rối loạn về nội tiết như đái tháo đường.

Vú to nam giới

Vú to nam giới là tình trạng các tuyến vú ở nam giới nở to, có thể đau khi chạm vào và thường là chỉ một bên không đối xứng, cần phân biệt với các u vú và khối mỡ vùng vú ở người béo phì.

Thường gặp vú to thời kỳ dậy thì, đặc trưng bởi sự nở to hình đĩa của mô tuyến vú xuống phía dưới quầng vú khoảng 2 - 3 cm và thường tự xẹp xuống trong vòng 1 năm. Vú to nam giới cũng thường gặp ở người già, đặc biệt khi có kèm tăng cân. Vú to nam giới có thể là dấu hiệu đầu tiên của một bệnh nghiêm trọng như u tinh hoàn.

Có rất nhiều nguyên nhân gây vú to nam giới. Dựa vào tiền sử và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện được nguyên nhân của vú to. Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc là cực kỳ quan trọng. Một thanh niên có vú to nhẹ hoặc một nam giới bị ung thư tiền liệt tuyến điều trị bằng diethylstilbestrol thì không cần thăm khám gì thêm. Luôn luôn phải kiểm tra xem có u tinh hoàn không. Tinh hoàn nhỏ và chắc là đặc trưng của hội chứng Klinefelter. Các đặc điểm của người bị hoạn, các dấu hiệu của bệnh gan hoặc tuyến giáp to trong bệnh Graves cũng rất có giá trị chẩn đoán.

Bảng. Các nguyên nhân gây vú to ở nam giới

Trong những trường hợp không rõ ràng thì nên làm các xét nghiệm sau:

1. Chụp X quang ngực để tìm xem có ung thư phế quản hoặc ung thư di căn vào phê quản hay không.

2. Xét nghiệm β hCG trong huyết tương, bệnh nhân có β-hCG ở mức đo được thì thường có u tinh hoàn (tế bào mầm hoặc tế bào sertoli) hoặc là có bệnh ác tính khác (thường là ở phổi hoặc gan). Mức β-hCG huyết thanh đo được thấp < 5mU/ml có thể gặp ở nam giới bị suy sinh dục tiên phát, có tăng cao LH trong huyết thanh vì phép thử với β-hCG có thể có phản ứng chéo với LH.

3. Xét nghiệm testosteron và LH trong huyết tương rất có giá trị trong chẩn đoán suy sinh dục tiên phát hay thứ phát. Bệnh nhân suy sinh dục tiên phát có testosteron thấp và LH cao. Còn testosteron cao và LH cũng cao là đặc trưng của hội chứng kháng androgen bán phần.

4. Nồng độ estradiol huyết thanh thường bình thường. Estradiol tăng có thể là do u tinh hoàn, tăng β-hCG, u thượng thận (hiếm), bệnh gan, béo phì hoặc lưỡng tính thật (hiếm). Lưu ý là phương pháp thử estradiol có thể không phát, hiện được nhiều loại estrogen và các chất có hoạt tính estrogen. Các xét nghiệm khác như prolactin huyết thanh, T4, TSH và phân tích nhiễm sắc thể (để chẩn đoán hội chứng Klinetelter) cũng có giá trị.

5. Có thể làm tế bào học bằng kim nhỏ tại các vùng nghi ngờ của tuyến vú to ở nam giới (đặc biệt khi to một bên hoặc không cân xứng) để phân biệt với u vú.

Điều trị vú to nam giới tùy vào từng trường hợp bệnh lý cụ thể. Vú to nam giới thời kỳ dậy thì không rõ nguyên nhân thường tự khỏi trong vòng 1- 2 năm. Vú to do dùng thuốc sẽ hết sau khi ngừng loại thuốc đó. Vú to, đau có thể điều trị bằng tamoxifent (một loại kháng estrogen), viên 10 mg uống 2 lần mỗi ngày, thường các bệnh nhân sẽ đỡ khó chịu nhưng tuyến vú chỉ nhỏ đi trong 50% các trường hợp và thường giảm ít. Điều trị ngoại khoa chỉ áp dụng cho trường hợp vú to nhiều hoặc to kéo dài vì kết quả thường không được như mong muốn. Thủ thuật cắt tuyên vú bằng hút mỡ dưới da do phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm có thể cho kết quả ở mức chấp nhận được.

Đa tiết sữa (galactorrhea)

Đa tiết sữa là sự tiết sữa xảy ra ngoài thời kỳ cho con bú. Ở nhiều phụ nữ đă sinh đẻ có thể tiết ra một lượng nhỏ sữa ở núm vú nhưng ít gây ảnh hưởng gì. Ngoài màu trắng như sữa bình thường có thể có nhiều màu khác. Bệnh nhân đa tiết sữa cần được thăm khám cẩn thận nếu tiết sữa nhiều hoặc xảy ra ở phụ nữ chưa sinh đẻ lần nào hoặc nó đi kèm với vô kinh, đau đầu, bất thường về thị trường hoặc có triệu chứng của bệnh toàn thân.

Việc đánh giá nên bắt đầu bằng đo prolactin huyết thanh. Nếu thấy tăng kéo dài thì cần thăm khám kỹ thêm để xác định nguyên nhân. Tiến hành chụp cộng hưởng từ tuyến yên và vùng dưới đổi cho các bệnh nhân không có thai mà prolactin huyết thanh trên 200 mg/dl kèm theo có đau đầu, thị trường thu hẹp và những phụ nữ có tăng prolactin kéo dài mà không có nguyên nhân rõ ràng. Đa tiết sữa có thể không có tăng prolactin huyết thanh (vô căn). Dù do bất cứ nguyên nhân gì thì đa tiết sữa cũng có thể giảm bớt khi điều trị bằng bromocriptin hoặc cabergolin.

Bất lực và giảm tình dục ở nam giới

Rối loạn cường dương là một vấn đề thường gặp. Các nguyên nhân quan trọng gồm các yếu tố có căn nguyên tâm thần và các bất thường về nội tiết, mạch máu hoặc thần kinh, suy sinh dục dù do bất kỳ nguồn gốc nào (bảng) cũng có giảm tình dục và rối loạn cường dương. Nó cũng có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của một bệnh gây tăng prolactin máu (bảng). Các nguyên nhân nội tiết khác bao gồm cường giáp, bệnh Addison và to đầu chi. Chứng bất lực ở bệnh nhân đái tháo đường có thể do giảm dòng máu đến dương vật hoặc bệnh lý thần kinh tự động. Bệnh lý mạch máu là một nguyên nhân thường gặp gây bất lực ở người già. Bất lực đi kèm chứng đau cách hồi ở chân (do tổn thương mạch máu) gặp trong hội chứng Leriche.

Nhiều loại thuốc được biết là có thể gây bất lực ở nhiều mức độ khác nhau (bảng). Các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (như fluoxetin) gây giảm tình dục. Các chất đó và clomipramin còn gây chậm xuất tinh.

Viagra (sildenaíìl uống) có tác dụng điều trị chứng bất lực vô căn hoặc do nguyên nhân thần kinh. Nó không có tác dụng ở nam giới bị thiểu năng mạch máu dương vật.

Bảng. Các thuốc gây liệt dương

Tật tinh hoàn ẩn

Khoang 20% trẻ trai đẻ non và 3 - 6% trẻ trai đẻ đủ tháng không có một hoặc cả hai tinh hoàn ở bìu lúc được sinh ra. Ở 1- 2% trẻ trai trên 1 tuổi có tinh hoan ẩn nhưng cần phải phân biệt với tinh hoàn co lên vì trong trường hợp này không cần phải điều trị. Tinh hoàn ẩn nên được điều trị trước 18 - 24 tháng tuổi nhằm làm giảm nguy cơ vô sinh (có thể lên tới 75% nam giới bị tinh hoàn ẩn cả hai bên và 50% nam giới bị một bên). Tuy nhiên không rõ là liệu việc cố định tinh hoàn sớm có thể cải thiện được tối đa khả năng sinh sản hay không. Nhiều bệnh nhân dù đã được cố định tinh hoàn vẫn bị suy sinh dục.

Tỷ lệ tối đa bị ung thư tinh hoàn ở người bình thường là khoảng 0,002%, ở trẻ bị tinh hoàn ẩn là 0,06% và lên tới 5% ở bệnh nhân có tinh hoàn nằm trong ổ bụng.

Thủ thuật cố định tinh hoàn làm giảm được nguy cơ ung thư nếu được thực hiện trước 10 tuổi. Thủ thuật này không làm tăng khả năng phát hiện cũng như không đóng góp vào việc điều trị ung thư nên thường không áp dụng phương pháp điều trị này cho người trưởng thành. Ở những người đã dậy thì, cắt bỏ tinh hoàn trong ổ bụng là phương pháp điều trị tối ưu.

Đau xương và gãy xương bệnh lý

Gãy xương bệnh lý ở người trẻ tuổi gặp trong bệnh giòn xương hay tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta) (có thể có dấu hiệu củng mạc màu xanh da trời). Triệu chứng đau do cong xương và giả gãy xương gợi ý có bệnh còi xưong hoặc nhuyễn xương. Các bệnh nhân có đau xương và tăng calci máu cần tìm xem có bị cường cận giáp hoặc bệnh ác tính không. Đau lưng hoặc gãy xương bệnh lý ở nam giới và phụ nữ bị suy sinh dục gợi ý có thể bệnh nhân bị loãng xương. Điều trị bằng calcitonin cho các bệnh nhân này có thể làm giảm đau. Điều trị hormon sinh dục thay thế và alendronat để phòng ngừa gãy xương mới. Ở người bị thiểu sản xương chưa rõ nguyên nhân cần xem có bị cường giáp và hội chứng Cushing không. Cũng có thể gặp đau xương do ung thư xương tiên phát hoặc di căn vào xương, bệnh đa u tủy (multiple myeloma) và bệnh Paget. Đau xương ở các bệnh nhân này có thể giảm nhờ điều trị bằng các thuốc bisphosphonat hoặc alendronat. Điều trị tùy thuộc vào từng bệnh cụ thể.

Co rút cơ và co cứng cơ

Co rút cơ thường do các chấn thương cơ khi hoạt động thể thao hoặc lao động. Hiện tượng chuột rút chân về đêm thường là vô căn nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân đại tháo đường, Parkinson, bệnh nhân có tổn thương tủy sống và thần kinh trung ương, nhiều bệnh thần kinh cơ, bệnh nhân lọc máu và ở các bệnh nhân điều trị hóa chất cisplatin hoặc vincristin. Nhiều loại thuốc khác có thể gây đau cơ mà bệnh nhân mô tả như là chuột rút (cimetidin, cholestyramin). Kiềm hóa máu do bất cứ nguyên nhân gì (ví dụ nôn nhiều hoặc tăng thông khí) có thể làm giảm calci ion hóa gây co rút cơ và tê bì (dị cảm). Chuột rút chân khi đang đi có thể do thiểu năng mạch máu, cường giáp hoặc nhược giáp.

Những bệnh nhân bị co rút cơ nặng hoặc co rút lan tỏa, hay tái phát cần được thăm khám xem có hạ calci không (bảng). Bệnh nhân co giật (tetany) không đáp ứng với điều trị calci cần được xem xét có thiếu magnesi không. Có thể điều trị phòng ngừa các cơ chuột rút chân về ban đêm bằng uống 200 - 500 mg quinin sulfat vào buổi tối. Nếu sau 1- 2 tuần không còn cơn chuột rút chân về đêm thì có thể ngừng quinin để đánh giá xem liệu có cần điều trị tiếp hay không. Quinin thường được dung nạp tốt nhưng đôi khi có phản ứng quá mẫn, giảm tiểu cầu hoặc phản ứng phụ ở hệ tiêu hóa hoặc hệ thần kinh trung ương. Quinin có xu hướng làm tăng mức digoxin huyết tương và có thể làm tăng tác dụng của warfarin.

Loạn trương lực cơ tái phát vùng cổ mặt và thanh quản cũng như chuột rút ở tay có thể được điều trị rất hiệu quả bằng tiêm độc tố botulinum.

Thay đổi tâm thần

Các biến đổi về tâm thần có thể là dấu hiệu quan trọng của các bệnh nội tiết. Lo âu và kích động là dấu hiệu đặc trưng của cường giáp và mãn kinh. Đần độn ở người trưởng thành có thể là hậu quả của nhược giáp kéo dài từ khi là trẻ em. Ở người lớn, nhược giáp thường có chậm chạp về tinh thần, trầm cảm và ngủ lịm, đôi khi có loạn thần kiểu ảo giác (loạn thần phù niêm), u tủy thượng thận có thể gây tình trạng lo lắng, lẫn lộn hoặc loạn thần. Hạ calci máu kéo dài không được điều trị có thể dẫn đến sa sút trí tuệ. Hạ đường huyết do bất cứ nguyên nhân gì đều có thể gây lẫn lộn, ngôn ngữ bất thường (abnormal speech) và những thay đổi về hành vi và nhân cách cũng như đột ngột mất ý thức, ngủ gà, ngủ lịm kéo dài hoặc hôn mê. Loạn thần cấp có thể xảy ra nhưng hiếm. Tăng calci máu nhẹ gây mệt mỏi và kích thích còn tăng calci máu nhiều gây lẫn lộn, loạn thần và hôn mê. Các bệnh nhân suy tuyến yên hoặc bệnh Addison cũng có thể bị lẫn lộn. Lẫn lộn, ngủ lịm và buồn nôn có thể là những triệu chứng của hạ natri máu. Mất ngủ, thay đổi khí sắc, lo âu và loạn thần có thể đi kèm hội chứng Cushing. Những thay đổi nhanh trong glucocorticoid (tăng hoặc giảm đột ngột) có thể gây loạn thần cấp. Rối loạn chuyển hóa porphyrin có thể gây rối loạn cảm xúc và tư duy đặc biệt trong cơn cấp.

Thiếu hụt vitamin do suy dinh dưỡng, kém hấp thu và các rối loạn khác có thể gây các thay đổi về tâm thần. Thiếu vitamin B1 (thiamin) thường gặp ở người nghiện rượu và gây hội chứng Korsakoff có đặc điểm là mất trí nhớ và bịa chuyện. Thiếu vitamin B2 (riboflavin) thường do dùng các thuốc hướng tâm thần, thuốc chống sốt rét và ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc một số bệnh khác có thể gây hủy hoại nhân cách. Thiếu vitamin B3 (niacin) gặp ở người dinh dưỡng kém, nghiện rượu, ngộ độc mercaptopurin, hội chứng dạng carcinoma mạn tính gây kích thích, sa sút trí tuệ, viêm da và ỉa chảy. Thiếu vitamin B6 (pyridoxin) thường thấy ở người uống rượu hoặc đang điều trị bằng isoniazid hoặc levodopa gây kích thích, trầm cảm và bệnh lý thần kinh. Thiếu vitamln B12 (cobalamin) do thiếu yếu tố nội của dạ dày và có thể gặp ở mọi lứa tuổi (tuy nhiên thường gặp hơn ở người già) ảnh hưởng tới khoảng 10% người trên 70 tuổi. Thiếu vitamin B12 có thể gây trầm cảm, kích thích, hoang tưởng, nhầm lẫn, sa sút trí tuệ và thường đi kèm các triệu chứng thần kinh khác như tê bì và yếu chân. Có thể có những thay đổi về tâm thần mà không có thiếu máu hồng cầu to.