Loãng xương

Thuật ngữ “bệnh xương do chuyển hóa” nghĩa là những yếu tố gây giảm lan tỏa tỷ trọng xương (thiểu sản xương) và giảm sức bền của xương. Phân loại theo mô bệnh học gồm loãng xương (thường gặp: giảm cả chất khoáng và chất cơ bản) và nhuyễn xương (ít gặp: chỉ giảm chất khoáng, còn chất cơ bản xương vẫn nguyên vẹn).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Từ không có triệu chứng cho tới đau lưng nặng.

Gẫy xương tự nhiên thường được phát hiện một cách tình cờ trên phim X quang, giảm chiều cao cơ thể.

Nồng độ PTH, 25 (OH)2 D2, calci, phospho và phosphatase kiềm trong huyết thanh thường bình thường.

Mất chất khoáng, chủ yếu là ở cột sống, xương hông và khung chậu.

Nhận định chung

Loãng xương là bệnh xương do chuyển hóa thường gặp nhất ở Mỹ và là nguyên nhân của hàng trăm nghìn các trường hợp gẫy xương hàng năm. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết gián tiếp do bệnh còn rất cao. Vì thế thông thường của bệnh có biểu hiện lâm sàng rõ từ tuổi trung niên trở nên và cũng vì nữ giới bị bệnh nhiều hơn nam giới nên bệnh có thể còn được gọi là loãng xương sau mãn kinh. Bệnh được đặc trưng bởi số lượng xương giảm tới mức không còn khả năng duy trì được cấu trúc vẹn toàn của khung xương. Tốc độ tạo xương bình thường, trái lại tốc độ hủy xương tăng lên. Mất các bè xương nhiều hơn mất tổ chức đặc xương, điều này giải thích cho đặc trưng cơ bản của bệnh như gẫy xẹp cột sống, gẫy cổ xương đùi, gẫy đầu dưới xương quay. Các xương khoáng hóa vẫn bình thường.

Bệnh tạo xương bất toàn

Là bệnh do đột biến lớn của gen mã hóa collagen typ I, là loại collagen chủ yếu cấu tạo xương, gây ra loãng xương nặng. Gẫy xương tự nhiên xuất hiện ngay cả khi còn ở trong tử cung hoặc lúc còn ấu thơ. Thường gặp thể đột biến nhẹ hơn của gen mã hóa collagen typ I, gây xáo trộn collagen dễ bị suy sinh dục và loãng xương.

Nguyên nhân

Nguyên nhân của loãng xương được trình bày ở bảng.

Bảng. Phân loại các nguyên nhân của loãng xương

Các triệu chứng và dấu hiệu

Loãng xương thường thấy không có triệu chứng gì cho tới khi bị gẫy xương. Có thể có các triệu chứng đau lưng với các mức độ khác nhau, gẫy xương tự nhiên, xẹp đốt sống. Chiều cao cơ thể giảm đi.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Calci, phospho và PTH huyết thanh bình thường, phosphatase kiềm thường bình thường nhưng cũng có thể tăng nhẹ, đặc biệt là sau gẫy xương.

Chẩn đoán hình ảnh

Vị trí mất khoáng chủ yếu ở cột sống và khung chậu, đặc biệt là ở cổ và đầu xương đùi, mất khoáng ít hơn ở xương sọ và các ngọn chi. Nhìn chung, cột sống bị dồn ép lại. Đo tỷ trọng xương cho phép phát hiện được sự thiếu sản xương ở những người có nguy cơ cao và cho phép đánh giá đáp ứng với điều trị. Đo tỷ trọng cắt lớp cột sống có độ chính xác cao, và hình ảnh rõ. Đo độ hấp thu tia X đối ngẫu năng lượng (dual energuy X- ray absorption metry- DEXA) có thể xác định tỷ trọng của bất kỳ xương nào; đây là kỹ thuật chính xác và lượng tia xạ không đáng kể.

Chẩn đoán phân biệt

Loãng xương có nhiều nguyên nhân (bảng). Ngoài ra, thiểu sản xương và gẫy xương còn có thể do nhuyễn xương và do những khối u tân tạo ở tủy xương như là u tủy, di căn xương của các bệnh ung thư. Chụp ký xạ cắt lớp, MRI và sinh thiết xương là cần thiết để chẩn đoán phân biệt vì những tình trạng này có thể củng tồn tại.

Điều trị

Điều trị đặc hiệu

Có vài hướng điều trị, nhưng mỗi bệnh nhân có một chế độ điều trị riêng.

Hormon sinh dục:

Phụ nữ có suy sinh dục nên điều trị estrogen thay thế hoặc dùng raloxiten. Nam giới có suy sinh dục được điều trị bằng testosteron.

Biphosphonat:

Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng tương tự nhau, nó ức chế các hủy cốt bào gây hủy xương (gây các hủy cột bào). Thuốc có hiệu quả điều trị: loãng xương, cường cận giáp đau xương và tăng calci máu do ung thư. Thuốc được lựa chọn để điều trị triệu chứng xương do bệnh Paget. Chỉ được uống thuốc với nước lọc và dùng ít nhất là 30 phút trước khi ăn, uống calci, thuốc kháng acid và một số thuốc khác vì ảnh hưởng tới sự hấp thu của biphosphonat tại ruột.

Alendronat với liều uống 10 mg/ngày có hiệu quả làm tăng tỷ trọng xương và giảm nguy cơ gẫy xương. Thuốc có thể gây viêm thực quản nhất là những bệnh nhân có thoát vị khe thực quản hoặc những người sau khi uống thuốc buổi sáng xong không đứng thẳng. Tiludronat không gây viêm thực quản, được dùng cho những bệnh nhân không sử dụng được alendronat. Mặc dù tiludronat được sử dụng để điều trị bệnh Paget, nó vẩn có hiệu quả tốt điều trị loãng xương khi dùng chu kỳ 3 tháng (liều 200 mg/ngày vào lúc đi ngủ). Risedronat liều 5 mg/ngày cũng có thể được lựa chọn sử dụng, etidronạt ít hiệu quả hơn nhưng giá thành rẻ và được dung nạp tốt hơn. Liều dùng chu kỹ 400 mg/ngày, trong 2 tuần, cứ 3 tháng một lần. Pamidronat là một biphosphonat dùng ngoài đường tiêu hóa, liều truyền tĩnh mạch chậm là 60 mg pha trong dung dịch muối đẳng trương, 3 tháng một lần cho những bệnh nhân loãng xương mà không dùng được các chế phẩm biphosphonat đường uống. Alendronat 5 mg/ngày và etidronat chu kỳ có thể có tác dụng dự phòng loãng xương do corticoid. Các biphosphonat khác có lẽ có tác dụng tương tự.

Thuốc tác dụng chọn lọc trên receptor của estrogen:

Rạloxifen 60 mg/ngày uống thay thế estrogen cho những phụ nữ sau mãn kinh để phòng loãng xương, ở phụ nữ đã mãn kinh, tỷ trọng xương tăng lên khoảng 1% sau 2 năm điều trị bằng raloxifen, còn nếu dùng estrogen thì tăng 2%. Raloxifen không có tác dụng trên mạch vành hoặc cơn bốc hỏa. Thuốc không gây tăng sản nội mạc tử cung hoặc vú. Ở phụ nữ tiền mãn kinh, raloxifen không có tác dụng lên sự rụng trứng và kinh nguyệt; vì raloxifen là chất có khả năng gây quái thai nên chống chỉ định dùng cho phụ nứ tiền mãn kinh.

Raloxiten làm tăng nguy cơ huyết khối nghẽn mạch, vì vậy không nên sử dụng cho các phụ nứ có tiền sử này. Raloxiten cũng chỉ nên dùng cho những phụ nữ còn đi lại được và nên ngừng 3 ngày trước khi phải bất động kéo dài (ví dụ phẫu thuật).

Calcitonin A:

Có sẵn dạng xịt mũi của calcitonin salmon, 1 ml chứa 2200 đơn vị, ống đóng 2 ml. Một lần xịt có 0,09 = 200 đơn vị. Liều thường dùng là 1 lần xịt/ngày, luân phiên 2 lỗ mũi. Tác dụng phụ buồn nôn và chóng mặt khi dùng thuốc đường xịt mũi ít hơn so với đường toàn thân. Dù sao hay có các tác dụng phụ tại chỗ như viêm mũi và chảy máu cam; ít gặp hơn là dị ứng, triệu chứng giả cúm, đau khớp, đau lưng, đau đầu. Điều trị bằng calcitonin trong vòng 5 năm làm tăng xương 2 - 3% và giảm số lượng gẫy cột sống mới. Calcitonin dùng đường mũi hay đường toàn thân đều có tác dụng giảm đau xương, tác dụng này xuất hiện 2 - 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị.

Các biện pháp chung

Chế độ dinh dưỡng giàu protein, calci và vitamin D. Thêm muối calci (carbonat calci) 1- l,5g/ngày. Đảm bảo lượng vitamin D 400đv/ngày. Nếu nghi ngờ bệnh nhân ít phơi nắng, chế độ ăn thiếu vitamin D hoặc kém hấp thu, hoặc bị nhuyễn xương, thì dùng thêm vitamin D; 2000 - 5000 đơn vị/ngày. Liều corticoid nên giảm hoặc ngừng nếu có thể được. Nếu calci niệu tăng thì có thể dùng thiazid. Khuyên bệnh nhân tập thể dục đều đặn, tăng vận động. Những người bị nằm liệt giường nên được tập các bài tập thể dục chủ động và thụ động. Cột sống có thể cần được chống đỡ một cách thích hợp (mặc dù dây đeo và áo nịt ngực thường không cần thiết), phải tránh sự cứng nhắc hoặc bất động quá mức. Bệnh nhân phải được chống đỡ tránh bị ngã, không nên hút thuốc và uống rượu.

Tiên lượng

Tiên lượng tốt nếu dùng estrogen dự phòng sớm và duy trì hàng năm cho những trường hợp loãng xương sau mãn kinh. Biphosphonat có thể điều trị loãng xương và làm giảm nguy cơ gẫy xương. Các biện pháp dự phòng có hiệu quả hơn là điều trị khi đã có triệu chứng lâm sàng.