Giảm năng tuyến sinh dục nam

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Giảm nhu cầu tình dục và giảm cương dương vật.

Giảm phát triển lông trên cơ thể.

Tinh hoàn có thể nhỏ hoặc bình thường testoseteron huyết thanh thường giảm.

Gonadotropin huyết thanh (LH và FSH) giảm trong giảm năng tuyến sinh dục do giảm gonadotropin; những hormon này tăng khi suy tinh hoàn (giảm năng tuyến sinh dục nam do tăng gonadotropin).

Nhận định chung

Giảm năng tuyến sinh dục nam do tinh hoàn giảm tiết testosteron có thể phân loại theo một trong hai cách do:

Thiếu hụt gonadotropin do tuyến yên giảm tiết (giảm năng hướng sinh dục).

Nguyên nhân tại tinh hoàn. Việc đánh giá giảm năng tuyến sinh dục bằng cách đo tertosteron và tertosteron tự do trong huyết thanh. Mức testoteron huyết thanh thấp được đánh giá cùng với LH và FSH. Các bệnh nhân có gonadotropin thấp do bất thương tuyến yên có cả tăng prolactin máu.

Nguyên nhân

Giảm năng tuyến sinh dục nam do giảm gonadotropin

Thiếu hụt FSH và LH có thể đơn độc hoặc liên quan đến những bất thường hormon tuyến yên (xem giảm năng tuyến sinh dục). Bệnh nhân phải được đánh giá về các dấu hiệu của hội chứng Cushing hoặc suy giảm tuyến thượng thận; tăng tiết hoặc giảm hormon tăng trưởng và tăng hoặc giảm hormon tuyến giáp.

Giảm năng sinh dục do giảm gonadotropin mắc phải có thể do tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên nhưng có thể là tự phát. Tăng prolactin máu cũng có thể bao gồm giảm năng sinh dục.

Bảng. Nguyên nhân giảm năng sinh dục nam

Giảm năng sinh dục do tăng gonadotropin

Suy giảm bài tiết testosteron của tinh hoàn gây tăng LH. Nếu chức năng tế bào Sertoli của tinh hoàn bị thiếu hụt thì FSH sẽ cao. Nguyên nhân gây suy tinh hoàn là nhiễm virus (ví dụ quai bị), tia xạ, điều trị hóa chất chống ung thư, tự miễn, rối loạn trương lực cơ, urê máu, loạn phát triển XY, thiếu hụt 17-ketoster- oid reductase, hội chứng Klinefelter và hội chứng tắt dục sớm ở nam.

Hội chứng Klinefelter: loạn phát triển ống sinh tinh là nguyên nhân hay gặp của giảm năng sinh dục nam do sự bất thường kiểu gen kinh điển là 47, XXY. Kiểu khác hay gặp như thể khảm 46, XY/47, XXYY; 48, XXY, 48, XXXY hoặc nam giới 46, XX.

Biểu hiện của hội chứng Klinefelter khác nhau. Tinh hoàn bình thường khi còn là đứa trẻ, nhưng đến tuổi thanh niên tinh hoàn trở nên chắc, xơ, nhỏ và không còn mềm khi sờ nắn. Mặc dù tuổi dậy thì xuất hiện đúng thời gian, nhưng mức độ nam hóa khác nhau. Khoảng 85% có biểu hiện vú to ở tuổi dậy thì.

Các biểu hiện hay gặp khác như cao và phân bổ tỷ lệ cơ thể bất thường (chiều cao lớn hơn sải tay, eo trên lớn hơn eo dưới). Bệnh nhân với đa nhiễm sắc thể X hoặc Y thường có rối loạn tâm thần và các bất thường khác như có ngón nghẹo hoặc dính liền xương. Họ cũng có thể biểu lộ vấn đề về sự phối hợp và ky năng xã hội. Các biểu hiện khác bao gồm: tỷ lệ cao ung thư vú, bệnh phổi mạn tính, giãn tĩnh mạch và đái tháo đường (8%), giảm dung nạp glucose 19%.

Hầu hết nam giới (93%) không có tinh trùng, nhưng nam giới với nhiễm sắc thể khảm 46, XY/47, XXY có thể vẫn có khả năng sinh sản. Chẩn đoán được xác định bằng kiểu gen hoặc sự có mặt của ẦRN của men trascriptase đặc hiệu không hoạt động X (inactive specific transcriptase - XIST) trong bạch cầu máu ngoại vi được xác định bằng PCR.

Testosteron huyết thanh thấp, và mức FSH và LH tăng cao. Đôi khi testosteron huyết thanh bình thường nhưng testosteron tự do huyết thanh thường thấp.

Tất cả các nguyên nhân gây chứng vú to ở đàn ông phải được chẩn đoán phân biệt với hội chứng Klinefelter.

Không nhạy cảm với androgen

Kháng một phần với testoseron ít gặp trong đó kiểu hình nam có các mức độ khác nhau của giảm năng sinh dục nam, chứng vú to, tật lỗ tiểu thấp, tinh hoàn ẩn, testosteron huyết thanh ở mức bình thường.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Giảm năng tuyến sinh dục có thể bẩm sinh hoặc mắc phải trong thời kỳ thơ ấu biểu hiện bằng dậy thì muộn. Người đàn ông có giảm năng tuyến sinh dục mắc phải có các biểu hiện khác nhau. Hầu hết đàn ông giảm hoạt động tình dục. Các biểu hiện khác như rối loạn cương dương, ra nhiều mồ hôi, nóng, mệt, trầm cảm. Các biểu hiện này có thể làm mất khả năng sinh sản, chứng vú to, đau đầu, gãy xương và các triệu chứng khác liên quan đến nguyên nhân hoặc lả kết quả của giảm năng tuyến sinh dục. Tiền sử của bệnh nhân thường là đầu môi của các nguyên nhân.

Dấu hiệu thực thể của giảm năng sinh dục là giảm phát triển lông trên cơ thể, nách, cằm cũng như giảm phát triển lông ở bộ phận sinh dục nhưng phải xuất hiện sau một thời gian giảm năng sinh dục nặng. Khi khám phải đo sải tay và đó chiều cao. Kích thước tinh hoàn phải được đo bằng dụng cụ đo tinh hoàn (thể tích bình thường khoảng 10 - 25 ml, chiều dài bình thường trên 6 cm). Kích thước tinh hoàn có thể nhỏ nhưng thường trong giới hạn bình thường ở nam giới giảm năng sinh dục do giảm gonadotropin sau khi dậy thì nhưng có thể giảm do tổn thương tinh hoàn hoặc hội chứng Klinefelter. Khám tinh hoàn thật cẩn thận để tìm u của tinh hoàn, do u tế bào Leydig có thể tăng tiết estrogen và dẫn tới giảm năng sinh dục. Khám tinh hoàn thật cẩn thận để phát hiện chấn thương, tổn thương thâm nhiễm (ví dụ: u lympho) hoặc các bệnh nhiễm trùng (như lao, phong).

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Hemoglobin và hematocrit có thể hơi thấp do giảm năng sinh dục. Đánh giá các xét nghiệm cho bệnh nhân giảm năng sinh dục nam phải đo mức testosteron huyết thanh. Có nhiều loại xét nghiệm testosteron khác nhau. Xét nghiệm testosteron tự do nhạy hơn testosteron toàn phần. Mức testosteron dao động có thể cao hơn vào buổi sáng vì vậy rất cần thiết phải làm các xét nghiệm cẩn thận. Bệnh nhân có mức testosteron thấp hoặc ở mức giới hạn thấp thì phải đo LH và FSH. LH và FSH có xu hướng cao ở bệnh nhân giảm năng sinh dục do tăng gonadotropin nhưng thấp hoặc ở mức bình thường ở giảm năng sinh dục do giảm gonadotropin. Tỷ trọng xương có thể giảm khi đứng lâu ở nam giảm năng sinh dục.

Giảm năng sinh dục do giảm gonadotropin

Nam giới giảm năng sinh dục do giảm gonadotropin có mức testosteron huyết thanh thấp mà không có sự bù trừ để tăng gonadotropin. Có thể xác định mức prolactin huyết thanh nhưng có thể tăng do nhiều lý do.

Nam giới có vú to có thể xét nghiệm phát hiện sự thiếu hụt 17- ketosteroid reductase. Cùng với xác định mức androstenedion và estron, chúng thường cao trong các trường hợp này. Mức estradiol huyết thanh có thể tăng ở bệnh nhân xơ gan và ít gặp do u tăng tiết estrogen (u tế bào Leydig tinh hoàn hoặc u thượng thận). Những bệnh nhân xác định không rõ nguyên nhân của giảm năng sinh dục do giảm gonadotropin cần phải chụp cộng hưởng từ tuyến yên và vùng dưới đồi để tìm ra khối u hoặc các tổn thương khác.

Giảm năng sinh dục do tăng gonadotropin

Bệnh nhân bị giảm năng sinh dục do tăng gonadotropin có mức testosteron huyết thanh thấp với tăng gonadotropin bù trừ. Hội chứng Klinefelter cần phải được xác định bởi kiểu gen hoặc đo XIST. Sinh thiết tinh hoàn cũng được thực hiện ở bệnh nhân trẻ hơn mà lý do giảm năng sinh dục không rõ ràng.

Điều trị

Trước khi điều trị giảm năng sinh dục cho bệnh nhân nam > 40 tuổi cần phải thận trọng loại trừ ung thư tiền liệt tuyến. Giảm năng sinh dục thường được điều trị bằng testosteron ngoài đường tiêu hóa (enanthat hoặc cypionat). Liều thường dùng 300 mg tiêm bắp 3 tuần một lần hoặc 200mg 2 tuần một lần. Vì thuốc tan trong dầu nên tiêm vào vùng mông. Liều dùng điều chỉnh theo sự đáp ứng của bệnh nhân. Các chế phẩm androgen uống bao gồm methyltestosteron và glucoxymesteron. Những thuốc này hiếm khi gây u gan hoặc ban xuất huyết khi dùng thuốc lâu dài. Hoàng đảm ứ mật gặp 1- 2% nhưng thường thuyên giảm khi dừng thuốc. Androgen uống không có tác dụng như tiêm testosteron.

Dùng testosteron thấm qua da (Androderm) cũng được áp dụng với một miếng dán 5 mg/ngày hoặc chia hai miếng 2,5mg. Phải dán vào vùng da sạch khô ở bụng, lưng phía trên cánh tay, hoặc đùi. Mỗi một vị trí của da phải được nghỉ một tuần trước khi dán lại. Nên dán vào vùng lồi (cơ delta, mấu chuyển lớn, lồi chậu) hoặc dán vào bìu nhưng phải chú ý có thể bị bỏng do hóa chất.

Phương pháp khác (Testoderm) là một miếng dán 10mg/40cm² hoặc 15 mg/60cm² vào khu vực đã cạo lông của bìu để 22 giờ/ngày.

Bất lợi của cả hai kiểu dán này là dễ kích thích da, không thuận tiện, không thoải mái khi lấy ra khỏi khu vực có lông và đắt. Tác dụng phụ của liệu pháp testosteron là trứng cá, vú to và giảm cholesteron HDL.

Tiên lượng

Nếu giảm năng sinh dục do tổn thưong tuyến yên tiên lượng phụ thuộc bệnh tiên phát (u, hoại tử). Tiên lượng khôi phục nam hóa tốt nếu dùng testosteron.