Đái tháo nhạt

Chức năng thùy trước tuyến yên được kiểm soát nhờ sự điều hòa sản xuất các hormon vùng dưới đồi và nhờ cơ chế feedback trực tiếp. Thùy sau tuyến yên nhận hormon chống bài niệu (ADH) và Oxytocin từ vùng dưới đồi rồi bài tiết các hormon này dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh trung ương. Các hormon vùng dưới đồi thường kích thích thủy trước tuyến yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát.

Bảng. Các hormon tuyến yên

1GH rất giống với chất sinh sữa ở rau thai người (hPL).

2LH rất giống với hCG.

3AVP giống với hormon chống bải niệu (ADH).

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Đái rihiều (2- 20 lít/ngày), uống nhiều.

Tỷ trọng nước tiểu thường dưới 1,006 khi uống nước tự do.

Vasopressin làm giảm thể tích nước tiểu trừ đái tháo nhạt do thận.

Nhận định chung

Đái tháo nhạt là bệnh ít gặp, có đặc điểm là người bệnh luôn có cảm giác khát và số lượng nước tiểu rất nhiều, tỷ trọng thấp. Các tính chất khác của nước tiểu bình thường. Nguyên nhân do thiếu hụt hoặc đề kháng với vasopressin. Có thể phân loại các nguyên nhân như sau:

Thiếu vasopressin

Đái tháo nhạt tiên phát (không thấy tổn thương tuyến yên và vùng dưới đồi trên phim chụp cộng hưởng từ) có thể có tính chất gia đình, xảy ra như là bệnh di truyền trội hoặc đơn phát vô căn). Có thể gặp đái tháo nhạt trong hội chứng Wolfram là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp gồm đái tháo nhạt, đái tháo đường, teo gai thị và điếc (viết tắt tiếng Anh là DIDMOAD - diabes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deaíhess).

Đái tháo nhạt thứ phát do tổn thương phá hủy vủng dưới đồi hoặc cuống yên do bệnh não thiếu oxy, phẫu thuật hoặc chấn thương, nhiễm khuẩn (viêm não, lao, giang mai), bệnh sarcoid hoặc u tế bào hạt Langerhans đa ổ (histiocytosis X). Ung thư di căn vào tuyến yên thường gây đái tháo nhạt hơn bệnh mô bào X- adenoma tuyến yên (33% so với 1%).

Đái tháo nhạt do vasopérssinase có thể xuất hiện ở 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và thời kỳ sau đẻ. Bệnh thường phối hợp với sản giật và rối loạn chức năng gan. Nguyên nhân do có enzym lưu hành trong máu phần hủy vasopressin; tuy nhiên desmopressin tổng hợp thì lại không bị ảnh hưởng. Bệnh thường đáp ứng với điều trị bằng desmopressin và tự khỏi.

Đái tháo nhạt thận

Bệnh do bất thường ở ống thận nơi có nhiệm vụ tái hấp thu nước, bệnh nhân có đái nhiều không đáp ứng với điều trị vasopressin. Các bệnh nhân này thường có bài tiết vasopressin bình thường. Bệnh có tính chất gia đình, liên quan đến nhiễm sắc thể X, các bệnh nhân là người lớn thường có tăng urê máư. Dạng đái tháo nhạt mắc phải có kháng vasopressin gặp ở bệnh nhân viêm đài bể thận, thoái hóa dạng tinh bột ở thận, u tủy, giảm kali máu, hội chứng Sjogren, thiếu máu hồng cầu hình liềm hoặc tăng calci máu mạn tính. Bệnh có thể là hậu quả của điều trị glucocorticoíd hoặc do tác dụng phụ cấp tính của thuốc lợi tiểu. Một số thuộc như demeclocyclin, lithium, foscarnet hoặc methicillin có thể gây đái tháo nhạt. Trong giai đoạn hồi phục của hoại tử ống thận cấp có thể gặp đái tháo nhạt thận thoáng qua.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các triệu chứng gồm khát dứ dội (đặc biệt rất thèm nước đá) và đái nhiều, thể tích nước uống hàng ngày tới 2 - 20 lít tương đương với thể tích nước tiểu. Đái tháo nhạt bán phần có các triệu chứng nhẹ hơn và nên nghi ngờ đái tháo nhạt bán phần ở người hay bị đái dầm do không giữ được nước tiểu. Bệnh nhân đái tháo nhạt có thể có mất nước và tăng natri máu, đặc biệt nếu bệnh xuất hiện sau khi có tổn thương vùng dưới đồi do sốc hoặc thiếu oxy.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Các xét nghiệm cần làm là đo thể tích nước tiểu và xét nghiệm glucose, creatinin niệu/ 24 giờ, đo glucose, ure, calci, kali và natri huyết thanh.

Để chẩn đoán đái nhiều và tăng natri máu do đái tháo nhạt chủ yếu dựa vào lâm sàng. Không có xét nghiệm labo đơn thuần nào đủ để chẩn đoán. Nếu lâm sàng gợi ý có đái tháo nhạt trung ương (và không thấy có nguyên nhân nào khác gây đái nhiều: xem phầri chẩn đoán phân biệt ở dưới) thì có thể làm test kích thích vasopressin (vasopressin challenge test) bằng cách cho desmopressin acetat liều khởi đầu là 0,05 - 0,1 ml (5 - 10µ) xịt mũi hoặc 1 µ tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch và đo thể tích nước tiểu trong 12 giờ trước và 12 giờ sau dùng thuốc. Phải'đo ngay natri máu nếu có triệu chứng của hạ natri máu. Nếu đáp ứng không rõ ràng thì tăng gấp đôi liều desmopressin. Các bệnh nhân bị đái tháo nhạt trung ương thực sự sẽ giảm rõ rệt cảm giác khát và đái nhiều. Natri máu thường được giữ ở giới hạn bình thường trừ một vài trường hợp mất muối.

Khi nghi ngờ là đái tháo nhạt thận cần đo nồng độ vasopressin huyết thanh trong khi đang hạn chế uống nước, thường thì vasopressin ở mức cao.

Ở các bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương không có tính chất gia đình, thường tiến hành chụp cộng hưởng từ tuyến yến, vùng dưới đồi và sọ để tìm các tổn thương choán chỗ. Không có các châm sáng (bright spot) ở thùy yên sau trên lớp cắt T1 là dấu hiệu gợi ý đái tháo nhạt trung ương.

Chẩn đoán phân biệt đái nhiều

Cần phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái nhiều do hội chứng Cushing hoặc do điều trị bằng glucocorticoid, lithum và đái nhiều về đêm trong bệnh Parkinson. Cũng phải phân biệt với trường hợp uống quá nhiều nước ở người uống nhiều tâm thần, bệnh sarcoid hệ thần kinh trung ương và truyền dịch nhiều.

Phân biệt đái tháo nhạt trung ương với đái tháo đường bằng kiểm tra đường niệu. Cũng cần phân biệt với đái tháo nhạt thận.

Biến chứng

Nếu không uống đủ nước thì đái quá nhiều sẽ gây mất nước nặng. Các bệnh nhân bị bất hoạt cơ chế gây khát dễ bị tăng natri máu. Tất cả các biến chứng của bệnh có thể chính là các bằng chửng để chẩn đoán bệnh, ở các bệnh nhân được điều trị chống bài niệu có thể gây ngộ độc nước.

Điều trị

Desmopressin

Desmopressin acetat là sự lựa chọn cho điều trị đái tháo nhạt trung ương. Nó cũng có thể có tác dụng ở bệnh nhân đái tháo nhạt trong thời kỳ có thai hoặc ở cữ vì desmopressin không bị phân hủy bởi enzym vasopressinase lưu hành. Để kiểm soát hiện tượng khát và đái nhiều thường dùng dạng nhỏ mũi (dung dịch 100µ/ml) mỗi 12 - 24 giờ. Cũng có thể dùng dạng xịt chứa 0,1 ml/lần xịt hoặc qua một ống nhựa có chia sẵn đơn vị, Liều khởi đầu là 0,05 - 0,10 ml mỗi 12 - 24 giờ sau đó sẽ điều chỉnh theo sự đáp ứng của từng bệnh nhân.

Desmopressin còn có dạng tiêm chứa 4µ/ml. Để điều trị khát và tăng natri máu trong đái tháo nhạt trung ương có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da liều 1- 4pg mỗi 12 - 24 giờ.

Ngoài ra còn có desmopressin dạng viên uống 0,1 hoặc 0,2 mg/viên, với liều khởi đầu 0,1 mg/ngày và tăng tới liều tối đa 0,2 mg mỗi 8 giờ nếu cần.

Do thuốc thường gây tăng nhẹ men gan nên không dùng cho bệnh nhân có bệnh gan. Thuốc có thể gây mệt mỏi và kích ứng dạ dày ruột.

Các tác dụng phụ của desmopressin gồm kích ứng mũi, đôi khi gây trạng thái kích động, đầu chi đỏ và đau. Thường không có hiện tượng giảm natri máu nếu dùng liều desmopressin thấp nhất có tác dụng và bệnh nhân còn khát cách quãng.

Các biện pháp khác

Các bệnh nhân nhẹ không cần điều trị gì ngoài cho uống đủ nước. Làm giảm các yếu tố gây nặng bệnh (ví dụ các glucocorticoid trực tiếp làm tăng lọc nước tự do qua thận) sẽ hạn chế đái nhiều. Cả đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận đều có đáp ứng một phần với hydrochlorothiazid liều 50 - 100 mg/ngày (phải bố sung amilorid hoặc kali). Chlorpropamid đôi khi có tác dụng với đái tháo nhạt trung ương và có thể làm giảm cảm giác khát ở những bệnh nhân có tăng natri máu tái diễn; tuy nhiên thường chỉ dùng chlorpropamid cho những trường hợp đặc biệt vì có nguy cơ gây hạ đường huyết. Đái tháo nhạt thận cũng có thể đáp ứng với điều trị phối hợp indomethacin - hydrochlorothiazid, indomethacin - desmopressin hoặc indomethacin - amilorid, indomethacin liều 50 mg/ mỗi 8 giờ có tác dụng nhanh.

Liệu pháp tâm lý cần cho đa số các bệnh nhân bị ám ảnh bởi uống nước.

Cần tuyệt đối tránh dùng trioridazin và lithium khi có chỉ định dùng các thuốc vì các thuốc này gây đái nhiều.

Tiên lượng

Đái tháo nhạt trung ương xuất hiện sau phẫu thuật tuyến yên thường tự ổn định sau vài ngày đến vài tuần nhưng có thể vĩnh viễn nếu cuống trên tuyến yên bị cắt.

Đái tháo nhạt trung ương nặng lên thoáng qua do dùng glucocorticoid liều cao xung quanh cuộc mổ.

Đái tháo nhạt mạn tính có nhiều điều bất tiện hơn là một bệnh nặng. Điều trị bằng desmopressin cho phép bệnh nhân có giấc ngủ và làm việc bình thường. Bệnh nhân có thể bị tăng natri máu, đặc biệt khi có tổn thương trung tâm khát nhưng bản thân bệnh đái tháo nhạt không làm giảm tuổi thọ và do đó tiên lượng tùy thuộc bệnh cụ thể.