Cường cận giáp

Các tác dụng sinh lý chính Hormon tuyến cận giáp

(1) Tăng cường hoạt động hủy xương (osteoclastic) với tăng phân phối calci và phospho vào máu.

(2) Tăng cường tái háp thu calci ở ống thận sau khi đã lọc qua cầu thận.

(3) Ức chế ống thận hấp thu phospho và bicarbonat.

(4) Kích thích tổng hợp 1,25 - dihydroxycholecalciíerol ở thận. Kết quả của tất cả các tác dụng này là làm tăng lượng calci ion hóa lưu hành trong máu.

Vltamin D là một hormon có tác dụng và cơ chế tổng hợp phức tạp. Chole - calciterol (vitamin D3) được tổng hợp tại da từ 7- dehydrocholesterol dưới tác dụng của bức xạ tia cực tím. Để trở thành dạng hợp chất có tác dụng sinh học đầy đủ cần trải qua hai quá trình hydroxyl hóa liên tiếp: quá trình thứ nhất xảy ra ở gan tạo thành 25 - hydroxycholecalciferol (25[OH]D3) và quá trình thứ hai xảy ra ở thận tạo thành vitamin D có tác dụng sinh học, chuyển hóa mạnh nhất 1,25 - dihydroxycholecalciíerol (1,25[OH]2D3). Tác dụng chính của vitamin D là tăng cường hấp thu calci và phospho tại ruột.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Bệnh nhân thường không có triệu chứng, được phát hiện qua làm xét nghiệm.

Sỏi thận, đái nhiều, tăng huyết áp, táo bón, mệt mỏi, thay đổi tâm thần.

Đau xương; hiếm hơn tổn thương nang trong xương và gẫy xương bệnh lý.

Tăng calci huyết thanh và nước tiểu, phospho niệu cao, phospho huyết thanh bình thường hoặc thấp phosphatase kiềm bình thường hoặc tăng.

Hormon cận giáp tăng (PTH).

Nhận định chung

Cường cận giáp nguyên phát là bệnh được biết đến ngày càng nhiều, chiếm tỷ lệ 0,1% các bệnh nhân tuổi trưởng thành. Bệnh có thể thấy ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường gặp ở người trên 50 tuổi và tỷ lệ nữ cao hơn nam 3 lần.

Bệnh do tăng bài tiết hormon cận giáp mà nguyên nhân thường là adenoma của tuyến cận giáp, ít gặp hơn là do tăng sản tuyến, hiếm gặp dó ung thư biểu mô tuyến. Kích thước adenoma tuyến cận giáp tương ứng với nồng độ hormon tuyến trong huyết thanh. Khó phân loại adenoma tuyến cận giáp với tăng sản tuyến khi khám tuyến cận giáp đơn độc.

Adenoma hoặc tăng sản tuyến có thể có liên quan (vào khoảng 5%) và có thể là một phẩn của đa u tuyến nội tiết typ 1, 2a và 2b (MEN typ 1; 2b và 2b).

Cường cận giáp gây bài tiết quá mức calci và phospho qua thận, dẫn đến tạo thành sỏi ở đường tiết niệu. Ít nhất có tới 5% sỏi thận là do bệnh này. Calci hóa lan tỏa nhu mô thận ít gặp hơn. Tiêu xương mạn tính do tăng PTH quá mức có thể gây ra mất khoáng lan tỏa gẫy xương bệnh lý, hoặc tổn thương xương dạng nang (viêm xương xơ và nang hóa).

Trong suy thận mạn, tăng phosphat máu và giảm sản xuất 1,25 (OH)2 D3 ở thận dẫn đến giảm calci ion hóa, làm tuyến cận giáp bị kích thích (cường cận giáp thứ phát) vả có thể to ra trở nên tự động (cường cận giáp thứ ba). Bệnh lý xương trong trường hợp này được gọi là loạn dưỡng xương do thận. Ngoài ra có thể đái nhiều. Tăng calci máu thường xuất hiện sau ghép thận nhưng sau đó giảm đi một cách tự nhiên.

Ung thư biểu rríô cận giáp là nguyên nhân hiếm gặp gây cường loạn giáp.

Những bệnh nhân có tăng calci máu nặng thường là do nguyên nhân này.

Triệu chứng và dấu hiệu

Tăng calci máu thường được phát hiện tình cờ qua xét nghiệm máu. Nhiều bệnh nhân thường không có triệu chứng. Adenoma cận giáp thường nhỏ và ở sâu nên hầu như không sờ thấy trên lâm sàng. Khi sờ thấy một khối thì đó lại là nhân của tuyến giáp.

Bệnh nhân thường phàn nàn thấy khó chịu ở bụng, ở xương, sỏi thận, mệt mỏi. Các triệu chứng xếp theo nhóm như sau:

Biểu hiện ở xương: khoảng 1,4% các bệnh nhân cường cận giáp có bệnh lý ở xương gồm viêm xương xơ và nang hóa (orteitus fibrosa cystica), có thể gây ra các “bướu nâu” và các nang xương hàm, hoặc gẫy xương bệnh lý. Nhiều bệnh nhân đau xương, đau khớp, giảm tỷ trọng xương đặc biệt là ở phần vỏ xương (hay gặp ở xương bàn tay và xương chậu).

Biểu hiện đường tiết niệu: có thể đái nhiều, uống nhiều do tăng calci máu. sỏi calci ở thận chiếm 18% các bệnh nhân mới được phát hiện cường cận giáp tiên phát. Nhiễm calci thận và suy thận có thể xảy ra.

Biểu hiện của tăng calci máu: tăng calci máu nhẹ thường không có triệu chứng. Trong các trường hợp nặng có các triệu chứng: khát nước, chán ăn, buôn nôn, nôn. Ngoài ra có thể táo bón, mệt mỏi, thiếu máu, sứt cân, tăng huyết áp khoảng 3% có viêm tụy. Một số bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu là rối loạn thần kinh cơ: yếu cơ, chóng mệt mỏi hoặc dị cảm. Các triệu chứng khác có thể gặp là trầm cảm, giảm khả năng làm việc trí óc, nhu cầu ngủ tăng lên. Tăng calci máu nặng gây ngứa, loạn thần thậm chí hôn mê. Calci có thể lắng đọng ở giác mạc (tạo vệt sừng hóa) hoặc ở mô mềm.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Calci huyết thanh > 10,5 mg/dl là tiêu chuẩn xác nhận cường cận giáp nguyên phát (định lượng theo albumin huyết thanh).

Trong trường hợp tăng protid máu, calci huyết thanh toàn phần có thể tăng lên nhưng lượng calci ion hóa là bình thường; trong cường cận giáp nguyên phát, calci ion hóa luôn luôn tăng. Phospho huyết thanh thường thấp (< 2,5mg/dl). Calci niệu có thể tăng hoặc bình thường (trung bình là 250 mg/g creatinin). So với mức độ tăng calci máu thì calci niệu thường là tăng ít. Mất phospho quá mức, qua đường niệu dẫn đến phospho huyết thanh thấp (25% trường hợp) hoặc ở giới hạn thấp của bình thường (cường cận giáp thứ phát do suy thận thì phospho huyết thanh tăng). Phosphatase kiềm chỉ tăng khi có tổn thương ở xương. Clo và acid uric có thể tăng. Nồng độ hormon PTH tăng khẳng định chẩn đoán. Phương pháp định lượng hormon bằng phóng xạ miễn dịch dùng 2 kháng thể khác nhau để nhận biết phân tử toàn vẹn ở hai vị trí khác nhau: amin tận và carboxyl tận. Định lượng phóng xạ miễn dịch (IRMA) có độ đặc hiệu và độ nhạy cao; nhờ nó mà dễ dậng phân biệt được cường cận giáp nguyên phát với các nguyên nhân khác gây tăng calci máu.

Chẩn đoán hình ảnh

Một nhà phẫu thuật có kinh nghiệm thăm dò vùng cổ dù có hay không có hình ảnh X quang định vị trước đều đạt kết quả như nhau trong việc nhận biết adenoma cận giáp. Nên làm chẩn đoán ghi hình khu trú trước mổ đối với những người bệnh đã mổ vùng cổ trước đó. Cần thực hiện hai phưcmg tiện thăm dò khác nhau để làm giảm hình ảnh dương tính giả. Vì các tuyến cận giáp hiếm khi lớn hơn 1,5 cm đường kính (thường nhỏ hơn nhiều) nên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật thường không có kết quả. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu ầm, CT, MRI và chụp nhấp nháy MIBI bằng Tc-99m. Độ chính xác của mỗi kỹ thuật phụ thuộc vào trang thiết bị và người thực hiện. Với adenoma cận giáp, chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) và chụp nhấp nháy MIBI bằng Tc-99 có độ nhạy cao hơn siêu âm. Đối với tăng sản tuyến cận giáp trạng, tất cả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy khoảng 70 - 80%, siêu âm có độ đặc hiệu thấp nhất. Qua siêu âm hoặc MRI, các nhân nhỏ lành tính của tuyến giáp được phát hiện tình cờ ở gần một nửa các bệnh nhân cường cận giáp.

Hình ảnh X quang xương thường bình thường và không bắt buộc phải làm để chẩn đoán cường cận giáp. Có thể thấy hình ảnh mất khoáng tiêu xương dưới cốt mạc (đặc biệt ở mặt quay xương ngón tay), mất lá rắn ở răng, có nang hóa ờ các xương, xương sọ có các hang nhỏ (hình ảnh muối tiêu), gãy xương bệnh lý. Đôi khi thấy hình ảnh calci hóa sụn khớp.

Bệnh nhân có loạn dưỡng xương do thận, có thể có calci hóa tể chức khác nữa như là mô mềm và quanh khớp. Các bệnh nhân này có thể có những thay đổi trên X quang xương như loãng xương, viêm xương xơ hóa hoặc xơ cứng xương, xơ cứng thân đốt sống.

Biến chứng

Gẫy xương bệnh lý gặp nhiều, nhất là ở phụ nữ. Nhiễm trùng đường tiết niệu do sỏi và do tắc nghẽn có thể dẫn tới suy thận và tăng urê máu. Nếu nồng độ calci huyết thanh tăng nhanh sẽ dẩn đến rôì loạn ý thức, suy thận, lắng đọng calci khắp các mô mềm. Loét tiêu hóa, viêm tụy có thể khó điều trị trước khi phẫu thuật cận giáp. Bệnh có thể phối hợp với u tiết insulin hoặc tiết gastrino và u tuyến yên trong hội chứng đa u tuyến nội tiết typ I (MEN typ I). Cường cận giáp có thể gây biến chứng giả cả trước và sau phẫu thuật cắt bỏ u cận giáp. Nếu trong thời gian thai nghén có tăng calci máu thì sẽ gây hạ calci máu ở trẻ sơ sinh.

Trong cường cận giáp thứ phát do suy thận, nồng độ calci và phospho huyết thanh tăng cao gây vôi hóa lan tỏa ở da, ở các mô mềm, động mạch dẫn đến thiếu máu, hoại tử, gây đau, hoại tử da, loạn nhịp tim, suy hô hấp.

Nồng độ calci và phospho lúc này không tương quan với mức độ nhiễm vôi nhưng thường gặp calci (mg/dl) x phospho (mg/dl) > 70%.

Chẩn đoán phân biệt

Giả tăng calci máu: kết quả xét nghiệm tăng calci máu có thể là do sai sót của phòng xét nghiệm hoặc do thời gian garô lấy máu lâu quá và luôn cần làm lại xét nghiệm. Tăng calci máu có thể do tăng protein máu (như trong mất nước) nên đo calci huyết thanh theo albumin.

Tăng calci máu do các u ác tính: nhiều u ác tính (ung thư vú, phổi, tụy, tử cung, thận) có thể gây tăng calci máu. Trong một số trường hợp (nhất là ung thư biểu mô vú) hay có di căn xương. Các ung thư khác dù chưa thấy di căn xương nhưng calci máu tăng là do các khối u này bài tiết ra PTHrP (parathyroid hormone- related protein) đây là một loại protein có cấu trúc tương tự như PTH bậc 3. PTHrP cũng gây ra hủy xương và tăng calci máu như PTH. Triệu chứng lâm sàng của tăng calci máu do ung thư giống hệt trong cường cận giáp. Phospho máu thấp nhưng nồng độ PTH cũng thấp (định lượng theo phương pháp IRMA).

Đa u tủy xưong là nguyên nhân thường gặp của tăng calci máu ở người già. Nhiều bệnh máu ác tính cũng có tăng calci máu như bệnh bạch cầu mono, bệnh bạch cầu lympho T, u lympho Burkitt. Đa u tủy xương gây rối loạn chức năng thận dẫn đến tăng nồng độ carboxyl tận của PTH làm nhầm với cường cận giáp thực sự nếu dùng phương pháp định lượng carboxyl tận của PTH này. Điện di protein trong máu và nước tiểu kết hợp với sinh thiết tủy xương sẽ thiết lập chẩn đoán.

Bệnh sarcoid và các bệnh u hạt khác. Trong bệnh u hạt, đại thực bào và các tế bào khác có khả năng tổng hợp 1,25 dihydroxy cholecalciterol. Do vậy, tăng calci máu có thể gặp ở những bệnh nhân bị lao, bị bệnh sarcoid, nhiễm độc berylli, nhiễm histoplasma, nhiễm nấm coccidiomycos, bệnh phong và thậm chí cả u hạt của vật lạ. Trong các bệnh này, tăng hấp thu calci ở ruột và tăng calci niệu hay gặp hơn là tăng calci máu, tăng nồng độ 1,25 dihydroxycholecalciíerol huyết thanh.

Sử dụng calci hoặc vitamin D: sử dụng lượng lớn calci (thường dùng dưới dạng các chất kháng acid) hoặc vitamin D, có thể gây tăng calci máu và calci máu lại trở về bình thường khi ngừng sử dụng. Nếu calci máu vẫn tăng sau khi ngừng sử dụng các chế phẩm trên thì cần phải lưu ý xem có cường cận giáp kết hợp không.

Trong trường hợp ngộ độc vitamin D, bệnh nhân có thể đã dùng số lượng lớn vitamin, D mà không có lý do rõ ràng, vì vậy cần phải kiểm tra tất cả các thuốc của bệnh nhân. Trong trường hợp này, tăng calci máu có thể kéo dài vài tuần. Định lượng 25 hydroxycholecalciferol là có ích để xác định chẩn đoán. Nếu tăng calci máu nặng thì cần thiết phải điều trị bằng glucocorticoid trong thời gian ngắn.

Tăng calci máu và giảm calci niệu mang tính gia đỉnh là bệnh lành tính, dễ nhầm với cường cận giáp nhẹ. Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi giảm calci niệu (thường < 50 mg/24 giờ), tăng magnesi máu với các mức độ khác nhau, PTH bình thường hoặc tăng nhẹ. Ở những bệnh nhân này, calci máu không trở vê bình thường sau khi đã cắt bỏ tuyến cận giáp bán phần, vì vậy không nên phẫu thuật cắt cận giáp. Đây là bệnh có tiên lượng tốt và dễ chẩn đoán dựa vào tiền sử gia đình và xác, định hệ số thanh thải calci trong nước tiểu.

Suy thượng thận: tăng calci máu thường gặp trong bệnh Addison không được điều trị. Cơ chế bệnh còn chưa biết. Có thể một phần được giải thích như sau: bệnh Addison không điều trị thì dễ bị mất nước, cô đặc máu làm protid máu tăng dẫn đến calci máu tăng. Vì vậy, người ta thường thấy tăng calci máu toàn phần, hiếm khi gặp tăng calci ion hóa.

Cường giáp: tăng hủy xương là nét đặc biệt của nhiễm độc giáp, có thể gây tăng calci máu nhẹ.

Các nguyên nhân khác: tăng calci máu trung bình đôi khi gặp ở bệnh nhân dùng lợi tiểu thiazid hoặc lithium. Những bệnh nhân này có calci máu cao mà nồng độ PTH không phù hợp. Bất động lâu trên giường cũng có thể gây tăng calci máu, nhất là ở trẻ em, thiếu niên và những bệnh nhân bị bệnh xương paget xương tiến triển. Tăng calci máu nhẹ cũng thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng đang nằm khoa điều trị tích cực.

Điều trị

Điều trị ngoại khoa

Cắt bỏ tuyến cận giáp được khuyên làm với những bệnh nhân cường cận giáp có triệu chứng, có sỏi thận hoặc có bệnh lý xương. Dường như những bệnh nhân không triệu chứng có thể được chỉ định điều trị ngoại khoa với các lý do sau:

Calci huyết thanh vượt quá giới hạn trên của bình thường là 1 mg/dl và calci niệu trên 50 mg/24 giờ.

Calci niệu vượt quá 400 mg/ 24 giờ.

Tỷ trọng xương dưới mức bình thường trên 2 độ lệch chuẩn.

Tuổi bệnh nhân tương đôì trẻ, dưới 50 - 60 tuổi.

Khó đảm bảo theo dõi điều trị nội khoa.

Cắt bỏ adenoma cận giáp là cách chữa có kết quả. Có thể có nhiều u, vì vậy nên thăm dò vùng cổ và cả hai bên. Tuyến cận giáp ít khi vượt quá số lượng bình thường (5 tuyến hoặc nhiều hơn nữa) và cũng ít khi lạc chỗ (như nằm lạc chỗ trong tuyến giáp, ở bao động mặch cảnh, ở trung thất).

Tăng sinh tuyến cận giáp thường gặp trong suy thận mạn và được điều trị tốt nhất bằng cắt bỏ cận giáp bán phần, đặt kẹp bấm kim loại đánh dấu vị trí của nhu mô cận giáp còn lại.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể có triệu chứng dị cảm, thậm chí cơn tetany thoáng qua do calci máu hạ xuống với tốc độ nhanh mặc dù calci máu chỉ hạ tới giới hạn bình thường. Vì vậy cần theò dõi calci và albumin máu thường xuyên sau phẫu thuật. Định lượng PTH huyết thanh ngay sau phẫu thuật là không có tác dụng và có thể gây nhầm lẫn. Nhiễm độc giáp thoáng qua có thể xuất hiện sau phẫu thuật.

Chú ý: hạ calci máu sau phẫu thuật có thể cần phải sử dụng nhiều calci và vitamin D tác dụng ngắn, nên bổ xung muối magnesi.

Điều trị nội khoa

Tăng calci máu được điều trị bằng bù dịch nhiều nếu không eó chống chỉ định. Tăng calci máu nặng phải nằm viện truyền dung dịch muối sinh lý tĩnh mạch. Các biphosphonat như là pamidronat và alendronat là những chất ức chế mạnh sự hủy xương, có thể dùng để điều trị tăng calci máu tạm thời trong cường cận giáp trạng, trong ung thư hoặc bất động lâu ngày. Các thuốc này có thể làm giảm đau xương ở những bệnh nhân ung thư vú hoặc ung thư tiền liệt tuyến di căn. Pamidronat với liều 30 - 90 mg pha trong dịch muối sinh lý truyền tĩnh mạch 4 giờ - 12 giờ. Pamidronat làm hạ calci máu dần dần trong vài ngày và kéo dài hàng tuần tới hàng tháng. Các biphosphonat khác như là alendronat có thể dùng đường uống nhưng sử dụng lâu dài điều trị cường cận giáp mạn tính thì chưa được nghiên cứu. Thường sử dụng các biphosphomat này cho bệnh nhân cường cận giáp nặng chuẩn bị phẫu thuật. Bệnh nhân cường cận giáp nhẹ, không có triệu chứng lâm sàng, được theo dõi nội khoa cẩn thận. Khuyên các bệnh nhân này tăng cường hoạt động, tránh tĩnh tại và uống nhiều nước, tránh dùng lợi tiểu thiazid, vitamin D, vitamin A, các thuốc và các thức ăn chứa calci. Nên kiểm tra calci và albumin huyết thanh 2 lần/năm kiểm tra chức năng thận và calci niệu 1 lần/ năm, đo tỷ trọng xương 1- 2 năm/lần.

Những phụ nữ đã mãn kinh nên dùng estrogen thay thế. Các bệnh nhân tăng calci máu thì tránh dùng digitalis vì họ nhạy cảm với các ảnh hưởng độc của thuốc, có thể dùng propranolol điều trị các rối loạn tim mạch do tăng calci máu. Liệu pháp glucocorticoid không có hiệu quả trong điều trị tăng calci máu.

Trong suy thận, điều trị dự phòng loạn dưỡng xương gây ra bởi cường cận giáp thứ phát bằng cách tránh để tăng phospho máu, có thể dung calci acetat trong bứa ăn để gắn với phospho. Sau khi lọc máu sử dụng calcitriol đường uống hoặc đường truyền tĩnh mạch cũng ngăn chặn được tăng sản cận giáp, trong suy thận.

Tiên lượng

Bệnh nhân tăng calci máu nhẹ hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng thì có thể theo dõi và điều trị nội khoa, không ảnh hưởng đến đời sống, tiến triển bệnh có thể nhẹ đi hoậc nặng lên. Phẫu thuật cắt bỏ các adenoma cận giáp nhìn chung là khỏi bệnh lâu dài. Bệnh nhân đà u tuyến nội tiết (MEN typ I) được phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp bán phần, có thể khỏi bệnh trong thời gian dài nhưng cường cận giáp thường tái phát.

Bệnh khỏi tự nhiên do hoại tử trong khối u cũng gặp nhưng cực kỳ hiếm. Bệnh lý xương sẽ khỏi, ngay cả khi đã có biến dạng xương và gẫy xương, nếu khối u cận giáp được phẫu thuật thành công. Sự xuất hiện viêm tụy làm tăng tỷ lệ chết. Viêm tụy cấp có thể khỏi khi điều trị tốt tăng calci máu; trái lại viêm tụy bán cấp và mạn tính có khuynh hướng tồn tại. Tổn thương thận nặng có thể tiến triển ngay cả sau khi đã cắt bỏ adenoma cận giáp. Ung thư biểu mô cận giáp có khuynh hướng xâm lấn tại chỗ và đôi khi di căn, phẫu thuật cắt bỏ nhiều lần có thể kéo dài cuộc sống. Theo dõi điều trị nội ngoại khoa tích cực có thể.đưa đến kết quả 85% bệnh nhân sống tới 5 năm và 57% bệnh nhân sống tới 10 năm.