Bướu nhân giáp trạng

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Một hoặc nhiều nhân giáp trạng là thường gặp khi thăm khám tuyến giáp kỹ lưỡng.

Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp là bắt buộc.

Sinh thiết tuyến giáp được tiến hành với các nhân đơn độc hoặc đơn nhân to trội hẳn hoặc ở người có tiền sử tia xạ vùng đầu cổ.

Siêu âm tuyến giáp đôi khi có ích cho sinh thiết và theo dõi bệnh.

Theo dõi trên lâm sàng là cần thiết.

Nhận định chung

Bướu giáp to có thể to lan tỏa hoặc không đều (tạo nhân) và thường được phát hiện khi khám thực thể. Hay gặp bướu nhân giáp trạng ở vùng thiếu iod trong chế độ ăn. Bệnh nhân có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ có khoảng 25% nguy cơ phát triển bệnh tuyến giáp trong những năm sau này, với tỷ lệ cao bị ung thư tuyến giáp. Ngoài ra, một nhân đơn độc sờ được trên lâm sàng thì phần lớn thường là u tuyến giáp lành tính hoặc nhân keo u tuyến giáp đôi khi có hoạt động chức năng đủ để gây ra nhiễm độc giáp. Các bệnh khác của tuyến giáp có thể là nang giáp, viêm tuyến giáp, nhiễm trùng, ung thư tiên phát hoặc di căn của ung thư nơi khác tới.

Triệu chứng và dấu hiệu

Tuyến giáp được khám tốt nhất ở trong phòng có ánh sáng tốt. Bệnh nhân ở tư thế ngồi, uống nước và vùng cổ trước được quan sát trong khi nuốt. Tuyến giáp chuyển động lên trên khi nuốt và có thể nhìn thấy được sự to ra và mất cân xứng của tuyến giáp ở người có cổ gầy. Sờ tuyến giáp được làm tốt nhất ở tư thế đứng sau lưng, bệnh nhân ngồi thầy thuốc dùng ngón tay thứ 2 và thứ 3 của cả hai bàn tay để sờ tuyến giáp. Mỗi khi bệnh nhân nuốt, người thầy thuốc có thể cảm nhận được chuyển động của các nhân giáp ngay dưới các ngón tay. Vị trí của bất kỳ nhân giáp nào đều được xác định cùng với kích thước độ rắn chắc và sự nhạy cảm đau của nhân, cần khám xét vùng cổ kỹ tìm hạch hạch huyết bệnh lý. Tuyến giáp to cần nghe tìm tiếng thổi.

Cần hỏi bệnh và khám tìm các dấu hiệu và triệu chứng cường giáp hoặc suy giáp và bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp.

Bệnh nhân được phát hiện tuyến giáp to cần hỏi thêm tiền sử gia đình và tiền sử bản thân về bệnh lý tuyến giáp, tiền sử điều trị vùng tia xạ vùng đầu hoặc vùng cổ hoặc tia xạ vùng khác.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Bướu nhân giáp trạng có chỉ định kiểm tra chức năng tuyến giáp. Xác định nồng độ TSH huyết thanh và thyroxin tự do (FT4) được ưu tiên. Các xét nghiệm tìm kháng thể kháng thyroglobulin vả kháng thể kháng thyroperoxidase có thể cũng có ích. Nồng độ các kháng thể này tăng cao gặp trong bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto. Dù sao thì viêm tuyến giáp thường tồn tại cùng với ác tính, do đó một nhân nghi ngờ thì chọc hút sinh thiết. Sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNA - sine-needle aspiration) là phương pháp tốt nhất xác định một nhân giáp ác tính. Kim cỡ 25G được dùng sinh thiết các nhân nghi ngờ. Kim được gắn với bơm tiêm có đầu gắn đặc biệt. Sinh thiết được làm không cần gây tê tại chỗ. Cần phải cẩn thận tránh làm dây máu hỏng bệnh phẩm. Bệnh phẩm lấy được đặt lên một lam kính; đặt một lam kính thứ hai lên trên bệnh phẩm này, sau đó kéo lam kính về một bên sẽ tạo ra được sự dàn đều mỏng. Một lam kính được để khô tự nhiên trong khi lam kính khác được cố định trong cồn 95%. Cố thể thu được hai hoặc nhiều hơn các bệnh phẩm sinh thiết và gửi cho nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc kết quả.

Trong một tài liệu sinh thiết tuyến giáp, người ta thấy khoảng 70% các nhân là lành tính, 10% là u tân tạo thuộc nang tuyến (nghi ngờ ác tính), 5% là ác tính và 15% là không chẩn đoán được. Tổng hợp lại có khoảng 20% các trường hợp nghi ngờ về mặt tế bào học là ác tính, nhưng nguy cơ này sẽ cao hơn ở các bệnh nhân trẻ và ở những người có nhân cố định (ít di động) hoặc nhân có đường kính lớn hơn 3cm. Phần lớn các bệnh nhân này trải qua phẫu thuật tuyến giáp. Một nhóm ít các bệnh nhân nhiều tuổi hơn có các nhân nghi ngờ ác tính về mặt tế bào học (các nhân < 4cm đường kính) có tỷ lệ ác tính là 5%. Các bệnh nhân này được chọn để theo dõi lâm sàng và siêu âm 6 tháng 1 lần.

Các nhân nang mềm chứa thanh dịch thường lành tính nhưng cũng nên làm tế bào học dịch này. Các nhân nang mềm chứa thanh dịch máu có khả năng ác tính cao hơn. Nếu không chẩn đoán được tế bào học (do bị pha loãng với máu hoặc quá ít tế bào) và tổn thương vẫn sờ thấy được thì chọc hút sinh thiết kim nhỏ được nhắc lại.

Chẩn đoán hình ảnh

Từ khi có sinh thiết kim nhỏ, xạ hình giáp với 123I hoặc 131I được sử dụng ít hơn trong việc đánh giá nhân giáp, bởi vì cả hai loại giảm chức năng (nhân lạnh) và tăng chức năng (nhân nóng) đôi khi cũng có thể là ác tính. Xạ hình giáp và đo độ tập trung iod phóng xạ có ích trong trường hợp bệnh nhân có các triệu chứng cường giáp. Siêu âm đánh giá các nhân giáp trạng có thể có ích xác định một nhân giáp sờ được trên lâm sàng thực sự là một hay nhiều nhân, siêu âm ít có khả năng xác định sự ác tính của nhân. Siêu âm cũng có ích trong theo dõi các nhân giáp và giúp cho sinh thiết nhân trong các trường hợp khó. Siêu âm giáp nhìn chung được ưa chuộng hơn CT và MRI vi tính chính xác, dễ làm và giá thành rẻ hơn.

Bảng. Đánh giá lâm sàng các bướu nhân tuyến giáp1

1 Nhân nghi ngờ trên lâm sàng cần được đánh giá bằng sinh thiết hút kim nhỏ

Điều trị

Tất cả các nhân giáp trạng, kể cả các nhân có tế bào học lành tính, cần được theo dõi định kỳ đều đặn, khám sờ nhân tuyến giáp và sinh thiết lại nếu nhân to ra. Những bệnh nhân có tăng nồng độ TSH huyết thanh thì được điều trị thay thế thyroxin với nhân nhỏ không cần dùng thyroxin. Đối với nhân có kích thước lớn hơn (> 2cm), nếu kết hợp với nồng độ TSH bình thường hoặc cao thì dùng natrilerothyproxin (0,05 - 0,1 mg/ngày) để “kìm hãm” nhân không to ra. Không dùng levothyroxin nếu nồng độ TSH thấp, vì TSH thấp chứng tỏ là tuyến giáp tự động bài tiết hormon và như vậy dùng levothyroxin điều trị là không có hiệu quả và có thể gây ra nhiễm độc giáp trên lâm sàng. Dùng levothyroxin lâu dài ức chế TSH có khuynh hướng giữ cho nhân không to ra và chỉ có một số ít nhân sẽ nhỏ lại thực sự. Trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm nhận thấy rằng ở nhóm bệnh nhân được điều trị thì sự phát triển thêm các nhân là ít hơn so với nhóm chứng (chỉ là 8% so với 29% trong nhóm chứng). Dùng levothyroxin ức chế là phù hợp nhất đối với các bệnh nhân trẻ tuổi. Tất cả các bệnh nhân cần được định kỳ kiểm tra cẩn thận về lâm sàng, sờ nắn tuyến giáp hoặc siêu âm. Không dùng levothyroxin cho những bệnh nhân có bệnh tim mạch vì nó làm tăng nguy cơ đau thắt ngực và loạn nhịp tim. Rõ ràng rằng dùng levothyroxin điều trị gây giảm nhẹ tỷ trọng xương ở nhiều phụ nữ sau mãn kinh mà không sử dụng estrogen thay thế; estrogen có tác dụng bảo vệ trong trường hợp này. Những bệnh nhân có nguy cơ bị loãng xương được khuyên đo tỷ trọng xương định kỳ.

Nhân đặc giáp trạng

Các nhân đặc giáp trạng sờ được trên lâm sàng cần được sinh thiết chọc hút kim nhỏ. Một nhân đặc giáp trạng sờ thấy được ở một người có tiền sử điều trị tia xạ vùng đầu và cổ từ lâu (hoặc tiếp xúc với bụi phóng xạ hạt nhân) được coi là có nguy cơ ác tính và nhân này cần được phẫu thuật cắt bỏ. Các nhân dạng nang dịch có thể giải quyết bằng chọc tháo và làm xét nghiệm tế bào học, như vậy có thể làm xẹp nang. Dù sao các nang có khuynh hướng tái phát, cần phải chọc hút nhiều lần. Các nhân đặc ở bệnh nhân có cường giáp được chỉ định ghi hình bằng iod phóng xạ để phân biệt adenoma nhiễm độc và bệnh Graves trong phần lớn các trường hợp. Dù sao thì bệnh Graves đôi khi có thể ở một thùy do thùy bên đối diện không phát triển, vì vậy cần tìm thêm các kháng thể kháng giáp để giúp chẩn đoán phân biệt.

Một nhân nóng thường lành tính nhưng cần được cắt bỏ để điều trị cường giáp.

Bướu giáp đa nhân

Tuyến giáp có nhiều nhân có khả năng là bướu đa nhân lành tính. Tuy nhiên, sinh thiết chọc hút kim nhỏ vào bất kỳ nhân nào to lên hoặc to nhất hoặc rắn chắc. Các bướu to kéo dài sau xương ức hiếm khi là ác tính nhưng cũng có thể được theo dõi bằng CT hoặc MRI. Bướu tiếp tục to ra hoặc có triệu chứng ép là lý do chỉ định phẫu thuật cắt bỏ. Các bệnh nhân thấy có cường giáp có thể được ghi hình và đo độ tập trung với iod phóng xạ để đánh giá thêm, nhất là nếu xem xét điều trị bằng 131I.

Các nhân giáp trạng không sờ thấy

Các nhân giáp nhỏ, không sờ thấy trên lâm sàng được phát hiện khoảng 50% các trường hợp chẩn đoán hình ảnh vùng cổ (MRI, CT, siêu âm), mà các kỹ thuật này đã được thực hiện vì những lý do khác. Trên một loạt các trường hợp này, chỉ 2% là có biểu hiện ác tính rõ sau khi phẫu thuật cắt bỏ. Những ung thư nhú rất nhỏ (micropapillary) là dạng biến đổi của bình thường. Khi phẫu thuật tuyến giáp do các bệnh lành tính, lấy 2mm phần cắt bỏ xem xét cẩn thận thì những ung thư nhú rất nhỏ này gặp ở 24% các trường hợp. Như vậy có vẻ rằng phần lớn các ổ vi thể này không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Trong các báo cáo bệnh lý ngoại khoa của ung thư nhú rất nhỏ này, không chứng minh có sự xâm lấn trong quá trình theo dõi và điều trị. Chẩn đoán ung thư trong các trường hợp này là không có lý do xác đáng và có thể gây hại. Nói một cách khác, các carcinoma nhú rất nhỏ này là lành tính. Tất cả các nhận dạng này cần được theo dõi hàng năm bằng thăm khám sờ nắn vùng cổ và dùng thyroxin ức chế nhẹ TSH. Vì lý do đó mà sinh thiết chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm chỉ đựợc chỉ định cho những người có nhân đường kính trên 1,5 cm không sờ thấy và những người có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.

Tiên lượng

Hầu hết các nhân giáp là lành tính. Các nhân lành tính có khuynh hướng tồn tại hoặc phát triển chậm nhưng nó cũng có thể thoái triển. Chỉ khoảng 1% các nhân lành tăng kích thước trong quá trình theo dõi. Sự chuyển thành nhân ác tính là hiếm. Nói chung, ung thư tuyến giáp biệt hóa có tiên lượng rất tốt nhưng có thể gặp di căn. Bướu đa nhân có khuynh hướng tồn tại hoặc to ra chậm, ngay cả ở những vùng thiếu iod khi dùng lại đủ iod cũng thường không làm bướu nhỏ lại được. Bệnh nhân có những nhân giáp nhỏ, không sờ thấy được trên lâm sàng mà chỉ do tình cờ phát hiện được thì có nguy cơ rất thấp bị ác tính, thậm chí nếu là ác tính thì cũng ít ảnh hưởng tới sức khoẻ và tỷ lệ tử vong rất thấp.