Rối loạn chức năng cương cứng nam giới và rối loạn chức năng tình dục

Bất lực được định nghĩa là việc mất một cách dai dẳng khả năng duy trì độ cương dương vật với giảm độ cứng để cho phép sinh hoạt tình dục. Tình trạng này ảnh hưởng tới 10 triệu nam giới Mỹ và tỷ lệ mới mắc bệnh tương quan cả với tuổi. Khoảng 25% nam giới trên 65 tuổi bị bất lực. Hầu hết các nguyên nhân của rối loạn cương cứng ở nam giới có nguyên nhân thực thể hơn là nguyên nhân tâm lý. Sự cương cứng bình thường của nam giới là hiện tượng thần kinh mạch máu dựa vào sự toàn vẹn của thần kinh tự động và thần kinh thân thể cung cấp cho dương vật, cơ vân và cơ trơn của thể hang và đáy chậu, và được cấp máu từ hai động mạch sinh dục. Sự cương cứng được đẩy nhanh và duy trì bởi sự tăng dòng máu động mạch, giãn cơ trơn của các xoang trong các thể của dương vật và tăng sức căng tĩnh mạch. Sự co các cơ hành hang và cơ ngồi hang dẫn đến sự cứng hơn nữa của dương vật. Sự dẫn truyền thần kinh khởi xướng quá trình này chưa được xác định một cách chắc chắn, dù nitric oxid, chuỗi polypeptid ruột hoạt mạch, acetylcholin và các prostaglandin đều được coi như là khởi xướng hoặc góp phần gây cương cứng ở nam giới.

Rối loạn chức năng sinh dục nam có thể được biểu hiện theo nhiều cách khác nhau và bệnh sử có tính quyết định để phân loại và điều trị hợp lý sau đó. Androgen có ảnh hưởng mạnh mẽ đến ham muốn tình dục ở nam giới. Mất nhu cầu tình dục có thể chỉ ra thiếu hụt androgen do bệnh của vùng dưới đồi, tuyến yên hoặc tinh hoàn. Mức testosteron và gonadotropin trong huyết thanh có thể giúp xác định vị trí bị bệnh.

Mất cương cứng có thể do các nguyên nhân động mạch, tĩnh mạch, thần kinh hoặc tâm sinh. Các bệnh đang mắc có thể làm ảnh hưởng đến một hoặc nhiều cơ chế. Ngoài ra, có nhiều loại thuốc, đặc biệt là các thuốc hạ áp, đi kèm với rối loạn chức năng cương cứng. Các thuốc hủy giao cảm trung ương (methyldopa, clonidin, reserpin) có thể dẫn đến mất cương cứng, trong khi các thuốc làm giãn mạch, thuốc chẹn alpha, và các thuốc lợi niệu hiếm khi làm thay đổi sự cương cứng. Các thuốc chẹn beta và spironolacton có thể dẫn đến mất nhu cầu tình dục. Điều quan trọng là cần xác định xem bệnh nhân có bất kỳ sự cương cứng bình thường nào không, như vào buổi sáng sớm hoặc trong lúc ngủ. Nếu có sự cương cứng bình thường thì ít khả năng là nguyên nhân thực thể. Mất sự cương cứng từ từ sau một thời gian gợi ý nhiều hơn đến nguyên nhân thực thể. Không xuất tinh (thiếu tinh dịch trong khi phóng tinh) có thể do có một vài rối loạn. Xuất tinh ngược, có thể xảy ra như là hậu quả của một rối loạn cơ học ở cổ bàng quang nhất là sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo hoặc cắt dây thần kinh giao cảm hoặc như là hậu quả của các thuốc (thuốc chẹn alpha), đái tháo đường, tia xạ vùng chậu hoặc phẫu thuật sau màng bụng. Thiếu hụt andrọgen cũng có thể dẫn đến không xuất tinh do giảm lượng dịch tiết của tuyến tiền liệt và túi tinh. Nếu nhu cầu tình dục và sự cương cứng còn toàn vẹn thì mất cực khoái thường có nguồn gốc tâm lý. Xuất tinh sớm thường là rối loạn có liên quan đến lo âu và hiếm khi có nguyên nhân thực thể. Bệnh sử có thể giải thích là có bạn tình mới, những mong muốn quá đáng về hoạt động tình dục hoặc rốì loạn xúc cảm.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Bất lực nên được phân biệt một cách rõ ràng với các vấn đề xuất tinh, hàm muôn tình dục và cực khoái. Nên chú ý đến mức độ của rối loạn chức năng (mạn tính, đôi khi hoặc tình thế) cũng như thời gian của rối loạn chửc năng. Bệnh sử nên bao gồm các câu hỏi về tăng lipid huyết, tăng huyết áp, bệnh thần kinh, đái tháo đường, suy thận, các rối loạn tuyến thượng thận và tuyến giáp. Chấn thương vùng chậu hoặc phẫu thuật mạch máu ngoại vi hoặc vùng chậu cũng có thể làm tăng nguy cơ bị bất lực. Ghi lại đầy đủ thuốc đã sử dụng và khoảng 25% các trường hợp rối loạn chức năng sinh dục có thể có liên quan với thuốc. Sử dụng rượu, thuốc lá, và các thuốc tiêu khiển cũng nên được ghi lại vì mỗi loại này đều đi kèm với sự già tăng nguy cơ rối loạn chức năng sinh dục.

Trong quá trình khám thực thể, nên đánh giá các đặc tính sinh dục phụ. Nên khám cả thần kinh và mạch máu ngoại vi. Khám cả vận động, cảm giác cũng như sờ nắn và đếm nhịp mạch ở chân. Nên khám vùng sinh dục, chú ý tới sự hiện hữu của sẹo dương vật hoặc hình thành mảng (bệnh Peyronie) và bất kỳ bất thường nào trong kích thước hoặc mật độ của một trong hai tinh hoàn. Cần khám cả tuyến tiền liệt.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Đánh giá cận lâm sàng nên được hạn chế và bao gồm công thức máu toàn phần, phân tích nước tiểu, lipid, xác định testosteron, glucose và prolactin trong huyết thanh. Những bệnh nhân có bất thường về testosteron hoặc prolactin cần được đánh giá sâu hơn bằng định lượng FSH, LH huyết thanh, và khuyên tư vấn nội tiết.

Các xét nghiệm đặc biệt

Xét nghiệm sâu hơn dựa vào các mục đích của bệnh nhân. Những bệnh nhân chỉ chấp nhận các cách điều trị không gây chảy máu có thể được đề nghị dùng liệu pháp thuốc hoặc dụng cụ co thắt chân không sẽ được đưa ra ở dưới. Hầu hết bệnh nhân trải qua sự đánh giá sâu hơn bằng cách tiêm trực tiếp các chất hoạt mạch vào dương vật. Những chất như vậy (prostaglandin E1, papaverin, hoặc kết hợp những thuốc này) sẽ gây cương cứng khi hệ mạch toàn vẹn. Những bệnh nhân có đáp ứng với sự cương cứng dương vật thì không cần đánh giá mạch máu sâu hơn nữa. Tuy nhiên, bất lực tâm sinh hoặc thực thể được phân biệt bằng cách sử dụng thử nghiệm cương cứng dương vật ban đêm và tần số cũng như độ cương cứng được ghi lại bằng một dụng cụ đơn giản gắn vào dương vật trước khi đi ngủ. Những bệnh nhân bất lực tâm sinh sẽ có sự cương cứng về đêm với tần số và độ cứng thích hợp.

Thử nghiệm mạch máu bổ sung được chỉ định ở những bệnh nhân không đạt được cương cứng khi tiêm các chất hoạt mạch với những nỗ lực tăng liều hoặc kết hợp thuốc và nên xem xét tới phẫu thuật tái tạo mạch máu. Đường kính và dòng máu trong các động mạch hang có thể được đánh giá bằng cách sử dụng siêu âm hai chiều. Những bệnh nhân có giảm dòng chảy động mạch mà không có bệnh mạch máu ngoại vi (như ở những bệnh nhân bị chấn thương vùng chậu) là thích hợp cho chụp mạch vùng chậu trước khi phẫu thuật tái tạo động mạch theo kế hoạch. Những bệnh nhân có dòng chảy động mạch bình thường nên được nghi ngờ đến rò rỉ tĩnh mạch. Xét nghiệm sâu hơn trong nhóm này có thể bao gồm đo xoang hang (đánh giá dòng máu cần thiết để duy trì sự cương cứng) và chụp X quang xoang hang (xét nghiệm cản quang dương vật để xác định vị trí và mức độ của rò rỉ tĩnh mạch).

Điều trị

Hầu hết nam giới bị rối loạn chức năng cương cứng có thể được xử trí một cách thành cộng bằng một trong những cách tiếp cận phác họa dưới đây. Nam giới bị rối loạn chức năng sinh dục không do nguyên nhân thực thể có thể có hiệu quả khí áp dụng liệu pháp sinh dục hướng về hành vi.

Thay thế hormon

Tiêm testosteron (200mg tiêm trong cơ mỗi 3 tuần) hoặc miếng dán tại chỗ (2,5 - 6mg/ngày) được đề nghị cho nam giới bị thiếu hụt androgen đã qua đánh giá nội tiết như ở trên và những bệnh nhân được loại trừ ung thư tuyến tiền liệt bằng sàng lọc PSA và khám trực tràng bằng tay.

Dụng cụ co thắt chân không

Dụng cụ co thắt chân không là dụng cụ hình trụ đưa dương vật vào trạng thái cương bằng cách gây chân không trong hình trụ. Một khi đã đạt được độ cương thích hợp, một dụng cụ co thắt bằng cao su hoặc băng được đặt quanh phía gần của dương vật để ngăn ngừa mất cương cứng và dụng cụ hình trụ được lấy ra.

Những dụng cụ này là thích hợp cho bệnh nhân có các rối loạn mạch máu của dương vật và những bệnh nhân không đạt được sự cương cứng thích hợp khi tiêm các chất hoạt mạch. Các biến chứng là hiếm xảy ra.

Liệu pháp hoạt mạch

Tiêm trực tiếp các prostaglandin hoạt mạch vào dương vật là cách điều trị có thể chấp nhận ở hầu hết nam giới bị bất lực. Những mũi tiêm này được thực hiện bằng cách dùng xilanh tuberculin. Nền và hai bên của dương vật là vị trí được sử dụng để tiêm nhằm tránh gây tổn thương sự cấp máu bề mặt ở phía trước. Các biến chứng là hiếm và bao gồm hoa mắt, chóng mặt, đau tại chỗ, xơ hóa và nhiễm trùng tại chỗ. Sự cương cứng kéo dài cần phải hút máu và tiêm epinephrin và phenylephrin để làm xẹp dương vật rất hiếm xảy ra. Cơ chế của sự phân bố các prostaglandin hoạt mạch qua thuốc đạn đặt niệu đạo đã được phát triển và thu được những kết quả đáng khích lệ.

Sildenaíìl (Viagra), một chất ức chế phosphodiesterase, được sử dụng rộng rãi từ đầu năm 1998. Bằng cách ức chế phosphodiesterase, một loại men ức chế sự cương cứng, siỊdenaíìl cho phép GMP hoạt động không đối ngược nhau. Thường thì sự giải phóng qua trung gian nitric oxid từ các thần kinh đôi giao cảm và nội mô tạo ra thành phần này, và sự kéo dài thời gian bán hủy của thuốc dẫn đến sự duy trì dòng máu vào dương vật cương cứng. Liều khuyên dùng là 50 mg, dùng 1 giờ trước khi hoạt động tình dục và có tác dụng tối đa lúc 2 giờ. Thuốc không ảnh hưởng đến nhu cầu tình dục hoặc cương đau dương vật nhưng tác dụng phụ trợ trên các nitrat có thể dẫn đến giảm tiền gánh tim trầm trọng và giảm huyết áp. Vì vậy, chống chỉ định dùng thuốc cho những bệnh nhân đang dùng nitroglycerin. Bệnh xơ vứa động mạch ở hệ động mạch chủ làm giảm tác dụng của thuốc.

Dương vật giả

Các dụng cụ giả có thể được cấy trực tiếp vào trong hai thể của dương vật. Những dụng cụ như vậy có thể cứng, dễ uốn và có thể bơm phồng. Mỗi dụng cụ được sản xuất theo những kích thước và đường kính khác nhau. Loại có thể bơm phồng có hình dạng thẩm mỹ hơn nhưng có thể đi kèm với khả năng cao hơn có những sai sót về mặt cơ học.

Tái tạo mạch máu

Những bệnh nhân có các rối loạn hệ động mạch là thích hợp cho các dạng khác nhau của tái tạo động mạch, bao gồm khai thông động mạch và nong bằng bóng đối với bít động mạch phía gần và các thủ thuật cầu nối động mạch sử dụng các mẫu động mạch (thượng vị) hoặc tĩnh mạch (tĩnh mạch lưng sâu) đối với bít đầu xa. Những bệnh nhân có các rối loạn tắc tĩnh mạch có thể được xử trí bằng cách thắt các tĩnh mạch (tĩnh mạch lưng sâu hoặc tĩnh mạch liên lạc) hoặc gốc của thể hang. Thử nghiệm với các thủ thuật tái tạo mạch còn hạn chế và nhiều bệnh nhân đã điều trị như vậy vẫn không đạt được sự cương cứng.