Mất chủ động tiểu tiện

Mất chủ động tiểu tiện hay gặp nhất ở người bệnh nhiều tuổi. Tỷ lệ của nó biến thiên từ 5% - 15% trong cộng đồng và ở các cơ sở chăm sóc dài hạn tỷ lệ có lẽ lớn hơn 50%. Bàng quang bình thường có thể chứa được thể tích nước tiểu tương đối lớn ở các áp lực thấp. Sự chủ động, tùy thuộc vào dãn xuất của bể chứa và tính hiệu quả của cơ thắt và có hai cấu thành là: cơ trơn tự động của ổ bàng quang và cơ bám xương chủ động của cơ thắt ngoài.

Phân loại

Mất chủ động tiểu tiện xảy ra khi nước tiểu rò rỉ tự động và có thể được phân thành một trong bốn thể như sau:

Mất chủ động toàn bộ

Với mất chủ động toàn bộ, người bệnh tiểu tiện ở mọi thời điểm và trong mọi tư thế. Điều này là do sự mất hiệu lực của cơ thắt (do phẫu thuật trước đó, do tổn thương dây thần kinh, do thâm nhiễm ung thư) hoặc do có một sự tiếp nối bất thường giữa đường niệu và da mà bỏ qua hiệu lực của cơ thắt niệu đạo (các lỗ rò bàng quang - âm đạo hoặc niệu quản - âm đạo).

Mất chủ động do stress

Mất chủ động do stress là tiểu tiện đi kèm với các hoạt động làm tăng áp lực trong bụng (ho, hắt hơi, nâng đồ vật, luyện tập). Người bệnh không bị rò rĩ ở tư thế nằm ngửa. Tính lỏng lẻo của hệ cơ sàn chậu là hay gặp nhất ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc ở người bệnh đã trải qua phẫu thuật vùng chậu - dẫn đến sự mất hiệu lực của cơ thắt hiệu đạo.

Mất chủ động do thúc bách

Sự tiểu tiện không kiểm soát được đi trước bởi một sự thôi thúc bài tiết mạnh, không ngờ đến được cho là mất chủ động do thúc bách. Nó không liên quan đến tư thế hoặc hoạt động và nó là chỉ điểm của chứng tăng phản xạ cơ bức niệu hoặc loạn chức năng cơ thắt. Các bệnh viêm nhiễm hoặc bệnh của bàng quang có căn nguyên thần kinh hay kết hợp với sự mất chủ động do thúc bách.

Mất chủ động do tràn dòng nước tiểu

Ứ nước tiểu mạn tính có thể dẫn đến mất chủ động do tràn nước tiểu. Mất chủ động do bàng quang bị giãn căng mạn tính khi nhận thêm một lượng nước tiểu gia tăng, do đó chỉ cần một áp lực trong bàng quang vượt quá sức cản đầu ra cũng làm cho một lượng nước tiểu chảy ra ngoài.

Triệu chứng và dấu hiệu

Khai thác bệnh sử và tiền sử là bước quan trọng nhất trong đánh giá mất chủ động tiểu tiện. Nhật ký bài tiết do người bệnh chuẩn bị cũng có thể hỗ trợ cho đánh giá này. Thăm khám thực thể là quan trọng để loại trừ lỗ rò trong các trường hợp mất chủ động hoàn toàn, loại trừ các bất thường do thần kinh trong các trường hợp mất chủ động do thúc bách (tính co thắt, tính lỏng lẻo, trương lực cơ thắt trực tràng) hoặc loại trừ việc bàng quang bị căng trong các trường hợp mất chủ động do tràn dòng nước tiểu. Khám trực tràng sẽ cho thấy chức năng chung của sàn chậu. Trương lực hậu môn bình thường cho thấy cơ thắt ngoài còn nguyên vẹn. Hậu môn nâng cao đau cho thấy sàn chậu bị quá thúc. Cơ thắt lỏng lẻo hướng đến thương tổn nơron vận động dưới. Phản xạ hành lang khẳng định thêm sự phối hợp của các nơron vận động dưới. Phản xạ này được khẳng định bởi cảm giác co thắt hậu môn đáp ứng với áp lực qui đầu dương vật hoặc âm vật.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tỉểu và cấy nước tiểu là quan trọng để loại trừ nhiễm trùng đường niệu trong cảc trường hợp mất chủ động do thúc bách. Chức năng thận bất thường có thể phát hiện được trong các trường hợp mất chú động do tràn nước tiểu. Phim chụp X quang bàng quang có thể cho thấy các vị trí rò. Các phim chụp bàng quang bên khi có gắng sức có thể cho thấy sự sa xuống của cổ bàng quang (cổ bàng quang xuống thấp hơn 1,5cm trong quan sát gắng sức) ở các trường hợp mất tự chủ do stress. Ở những người bệnh nghi ngờ mất tự chủ do tràn dòng nước tiểu thì có thể đánh giá dung lượng nước tiểu cặn sau bài tiết bằng sonde niệu đạo hoặc siêu âm.

Các xét nghiệm đặc biệt

Mất chủ động tiểu tiện phụ thuộc vảo hai cơ chế bàng quang và cơ thắt; loạn chức năng của một hoặc hai cấu thành đều có thể dẫn đến mất chủ động. Đánh giá niệu động học là có thể đánh giá được cả chức năng bàng quang lẫn chức năng co thắt. Thử nghiệm này được chỉ định ở người bệnh bị mất chủ động từ mức vừa phải đến mức nặng. Trong những trường hợp như thế sẽ loại trừ được những người bị nghi ngờ là có bệnh do căn nguyên thần kinh và những người bị mất chủ động do thúc bách khi có nhiễm trùng và khối u tân sinh.

Dung tích bàng quang, khả năng điều tiết, cảm giác, kiểm soát chủ động, tính co thắt, và đáp ứng với can thiệp bằng thuốc có thể đánh giá được bằng bàng quang kế. Bàng quang kế được tiến hành bằng cách đưa vào bàng quang nước hoặc CO2 và ghi tự động áp lực bên trong bàng quang.

Trong quá trình đưa nước hoặc CO2 vào bàng quang, bàng quang bình thường có khả năng duy trì một áp lực thấp, bởi vì thể tích tăng, nhưng giãn suất cũng tăng. Cảm giác bình thường được đánh giá ban đầu với thể tích < 150ml. Ở đây có một cảm giác mạnh trước khi tiểu tiện. Dung tích bàng quang bình thường ở một người trưởng thành là 350 - 500ml. Tiểu tiện bắt đầu được khởi động một cách có ý thức bởi sự thả lỏng sàn chậu và theo sau đó là sự co thắt bàng quang kéo dài. Chức năng bàng quang bình thường sẽ làm rỗng bàng quang hoàn toàn. Các co thắt không bị ức chế trong suốt pha làm đầy bình thường là bất thường và thường kết hợp với một sự thôi thúc bài tiết mãnh liệt, Các nguyên nhân làm giảm thể tích nước tiểu bao gồm: mất chủ động tiểu tiện, nhiễm trùng, viêm bàng quang kẽ, tổn thương do tia xạ, các thương tổn nơron vận động trên, và các biến đổi sau mổ. Dung tích bàng quang tăng gặp trong tắc nghẽn đường niệu mạn tính, các thương tổn nơron thần kinh dưới, và các bệnh lý thần kinh cảm giác.

Các đáp ứng với các thuốc thông thường trong bàng quang kế sẽ giúp khẳng định chẩn đoán và xúc tiến điều trị thích hợp. Mất sự co cơ bức niệu thỏa đáng có thể thứ phát sau giảm chức năng cơ bàng quang hoặc do sự làm đầy không đủ. Chức năng tạo mô cơ có thể được đánh giá bằng bethanechol, chlorid, một thuốc chống phó giao cảm. Mất đáp ứng với bethanechol đường tĩnh mạch hướng đến thương tổn cơ bên trong. Trái lại, đáp ứng tăng gợi đến một thương tổn thần kinh vận động dưới.

Đánh giá chức năng cơ thắt là cần thiết trong đánh giá mất chủ động tiểu tiện. Đánh giá cơ thắt niệu mang tính nghi thức hơn có thể được thực hiện bởi việc sử dụng tiết diện kế niệu đạo, điện cơ đồ, hoặc các nghiên cứu có truyền hình kết hợp.

Điều trị

Mất chủ động hoàn toàn

Mất chủ động thực sự là do các bất thường giải phẫu hoặc là bẩm sinh hoặc là mắc phải. Các thiếu hụt bẩm sinh bao gồm cả bàng quang lộn ra, các lỗ niệu quản lạc chỗ, túi thừa niệu đạo; các thương tổn mắc phải như các lỗ rò bàng quang - âm đạo đòi hỏi phải hiệu chỉnh bằng phẫu thuật. Các thương tổn cơ thắt sau cắt tuyến tiền liệt có thể được xử trí bằng phẫu thuật tái tạo (tái tạo cổ bàng quang), tiêm chất tạo keo quanh niệu đạo, hoặc thay thế bằng một cơ thắt nhân tạo.

Mất chủ động do stress

Ở người bệnh bị mất chủ động tiểu tiện do stress, cổ bàng quang sẽ sa xuống dưới phần giữa của khớp mu khi quan sát trên phim chụp X quang nghiêng lúc có stress. Các thăm dò niệu động học thường cho thấy độ dài niệu đạo chức năng bị ngắn, áp lực đóng niệu đạo giảm, sự gia tăng nhỏ của áp lực đóng khi có các hoạt động stress, áp lực và độ dài niệu đạo giảm khi ở vị trí đứng thẳng, và áp lực đóng giảm khi bàng quang đầỵ.

Nếu phát hiện được có giảm estrogen âm đạo hoặc niệu đạo sẽ cần dùng các loại kem estrogen bôi tại chỗ. Các trường hợp nhẹ có thể điều trị nội khoa bằng các thuốc nhằm làm tăng sức kháng niệu đạo (phenylpropanolamin, 50mg uống hàng ngày). Điều trị phẫu thuật xoay quanh việc đặt lại cổ bàng quang vào vị trí giải phẫu thích hợp của nó, cho phép áp lực tăng trong bụng được dẫn truyền đến cả bàng quang và cổ bàng quang. Các thủ thuật này cũng làm dài cả niệu đạo. Các tiếp cận qua âm đạo hoặc trên xương mu (thủ thuật cố định túi cùng bàng quang - niệu đạo) có thể đẩy cổ bàng quang vào vị trí thích hợp. Phẫu thuật thường thành công.

Mất chủ động do thúc bách

Căn nguyên của mất chủ động do thúc bách bao gồm cả tính mất ổn định của niệu đạo hoặc cơ bức niệu hoặc sự kết hợp của các cơ chế này. Điều trị bằng nội khoa thích hợp hơn là phẫu thuật. Các thuốc có hiệu quả bao gồm thuốc chống co thắt (oxybutinin, 5mg uống ba lần mỗi ngày), thuốc kháng cholinergic (propanthelin 15 mg uống ba lần mỗi ngày), hoặc các thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramin, 25 - 75mg uống vào lúc đi ngủ).

Mất chủ động do tràn dòng nước tiểu

Đặt một ống thông niệu đạo vừa có giá trị chẩn đoán vừa có giá trị điều trị trong trường hợp cấp. Điều trị hơn nữa phải tập trung vào bệnh lý nền. Nam giới có tăng sản lành tính tuyến tiền liệt có thể được điều trị bằng liệu pháp nội khoa, cắt tuyến tiền liệt hoặc các thủ thuật mới hơn và ít xâm nhập hơn. Người bệnh bị hẹp niệu đạo có thể được điều trị bằng thủ thuật mở thông niệu đạo trực tiếp bên trong hoặc tạo hình niệu đạo mở. Các căn nguyên có nguyên do thần kinh (co thắt cơ thắt ngoài) thì có thể xử trí bằng các chế độ đặt ống thông ngắt quãng có hoặc không có liệu pháp dược.