Bệnh học ung thư bàng quang

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Các triệu chứng bài tiết kích thích.

Huyết niệu đại thể hoặc vi thể.

Tế bào niệu dương tính ở hầu hết các bệnh nhân.

Thiếu hụt đổ đầy bàng quang trên chẩn đoán hình ảnh.

Nhận định chung

Ung thư bàng quang là loại ung thư tiết niệu phổ biến thứ hai, thường gặp ở nam nhiều hơn so với nữ (2,7: 1), và tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 65. Hút thuốc và phơi nhiễm với chất nhuộm màu hoặc dung môi công nghiệp là những yếu tố nguy cơ của bệnh và chiếm là khoảng 60% và 15% trường hợp mới mắc theo thứ tự.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Huyết niệu - đại thể hoặc vi thể, mạn tính hoặc gián cách là triệu chứng ở 85 - 90% các bệnh nhân ung thư bàng quang. Các triệu chứng bài tiết kích thích (đi tiểu thường xuyên và đi tiểu gấp) xảy ra ở phần trăm nhỏ những bệnh nhân và được coi như là hậu quả của sự khu trú hoặc kích thước của ung thư. Hầu hết bệnh nhân ung thư bàng quang đều không có đủ các dấu hiệu của bệnh vì bản chất ở bề mặt của bệnh. Những khối xác định qua khám bằng cả hai tay có thể có ở những bệnh nhân bị ung thư lớn hoặc thâm nhiễm sâu. Gan to hoặc nổi hạch bạch huyết trên xương đòn có thể có ở những bệnh nhân ung thư di căn, và phù bạch mạch ở chân có thể là hậu quả của bệnh quá phát tại chỗ hoặc di căn tói hạch bạch huyết vùng chậu.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Phân tích nước tiểu sẽ phát hiện huyết niệu ở đa số các trường hợp. Đôi khi, có thể kèm theo mủ niệu. Vô niệu có thể có ở số lượng nhỏ các trường hợp kèm theo tắc nghẽn niệu quản. Thiếu máu đôi khi có thể do mất máu mạn tính hoặc di căn túy xương. Các tế bào bong ra từ nhú niệu bình thường hoặc bất thường có thể được xác định một cách dễ dàng trong mẫu nước tiểu bài tiết. Tế bào học có thể có ích trong việc xác định bệnh ở thời điểm có biểu hiện ban đầu hoặc để phát hiện tái phát. Tế bào học có độ nhạy cao trong việc phát hiện ung thư ở mức độ và giai đoạn cao hơn (80 - 90%), nhưng độ nhạy thấp hơn trong việc phát hiện những tổn thương biệt hoá hoặc ở bề mặt (50%). Độ nhạy của việc sử dụng các tế bào bong ra có thể tăng lên nhờ đếm tế bào dòng nước tiểu.

Chẩn đoán hình ảnh

Ung thư bàng quang có thể được phát hiện qua chụp đường niệu qua đường tĩnh mạch, siêu âm, CTscan hoặc MRI, khi có sự thiếu hụt đổ đầy trong bàng quang được ghi nhận. Tuy nhiên, sự hiện hữu của ung thư được xác định nhờ soi bàng quang và sinh thiết, do vậy chẩn đoán hình ảnh chủ yếu được áp dụng trong đánh giá đường niệu trên và trong việc phân giai đoạn các tổn thương quá phát hơn.

Soi niệu đạo - bàng quang và sinh thiết

Chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư bàng quang dựa vào soi bàng quang và cắt qua niệu đạo. Nếu soi bàng quang (thường tiến hành dưới gây tê tại chỗ) mà xác định có ung thư bàng quang, bệnh nhân sẽ được chỉ định cắt bỏ qua niệu đạo dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng. Khám bằng hai tay cẩn thận lúc bắt đầu và lúc kết thúc thủ thuật, chú ý kích thước, vị trí và mức độ cố định của khối u nếu có. Bất kỳ tổn thương nghi ngờ nào đều được cắt bằng dao điện. Tiến hành cắt xuống dưới tới lớp cơ của thành bàng quang. Sinh thiết ngẫu nhiên bàng quang và đôi khi cả niệu đạo tuyến tiền liệt được thực hiện để xác định bệnh không rõ ở vị trí khác trong bàng quàng và vì vậy xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tái phát và bệnh tiến triển.

Bệnh học và lựa chọn điều trị

Chín mươi tám phần trăm ung thư bàng quang nguyên phát là ung thư biểu mô với đa số là carcinoma tế bào chuyển tiếp (90%). Những ung thư bàng quang giai đoạn muộn hơn thường xuất hiện nhất dưới dạng u nhú nhưng các tổn thương ở mức độ cao hơn thường có cuống và không loét. Mức độ được dựa vào cấu trúc mô học: kích thước, sự đa hình, tốc độ gián phân và tăng sắc tố. Tần suất tái phát và tiến triển tương quan mạnh mẽ với mức độ của khối u. Trong khi sự tiến triển được ghi nhận ở một vài bệnh nhân ung thư độ I (19 - 37%), thường là các tổn thương biệt hoá kém (33 - 67%). Carcinoma in situ có thể được nhận ra như là biểu mô loạn sản, không nhú, dẹt và có thể gặp tập trung hoặc lan tỏa, nhưng thường gặp nhất là đi kèm với ung thư bàng quang nhú. Sự xuất hiện của nó sẽ xác định bệnh nhân có tăng nguy cơ tái phát và tiến triển. Adenocarcinoma và ung thư tế bào vảy chiếm khoảng 2% và 7% (theo thứ tự) những ung thư bàng quang được phát hiện ở Mỹ. Loại sau thường đi kèm với nhiễm schistosoma, sỏi bàng quang hoặc đặt catheter kéo dài.

Sự phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang dựa trên mức độ xâm nhiễm thành bàng quang và sự hiện hữu của di căn vùng hoặc di căn xa. Sự phân loại TNM của Hiệp hội ung thư Mỹ cho ung thư bàng quang được đưa ra ở bảng.

Bệnh sử tự nhiên của ung thư bàng quang dựa trên hai tiến trình tách biệt nhưng có liên quan là sự tái phát của khối u và diễn tiến tới giai đoạn bệnh cao hơn. Cả hai đều liên quan với mức độ và giai đoạn của khối u. Lúc đầu, khoảng 50 - 80% ung thư bàng quang là bề mặt: Ta, Tis, T1. Sự di căn hạch bạch huyết và sự tiến triển của bệnh là không thường gặp ở những bệnh nhân này khi được điều trị một cách hợp lý và tỷ lệ sống sót tới 81%. Những bệnh nhân ung thư bề mặt (Ta, T1) được điều trị bằng cắt bỏ hoàn toàn qua niệu đạo và áp dụng có lựa chọn hóa trị liệu nội bàng quang. Hóa trị liệu được áp dụng để ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tái phát. Những bệnh nhân có các tổn thương Ta tái phát, độ cao, kích thước lớn; và những bệnh nhân carcinoma in situ là thích hợp cho việc dùng hóa trị liệu nội bàng quang. Những bệnh nhân bị ung thư xâm lấn hơn (T2, T3) nhưng vẫn còn khu trú có nguy cơ cả di căn hạch và bệnh tiến triển thì họ cần được phẫu thuật mạnh hơn, tia xạ hoặc kết hợp cả hóa trị liệu và phẫu thuật hoặc tia xạ vì họ có nguy cơ bệnh tiến triển cao hơn nhiều so vớị những bệnh nhân cộ các tổn thương ở giai đoạn sớm hơn. Những bệnh nhân có bằng chứng của di căn hạch bạch huyết hoặc di căn xa thì nên dùng hóa trị liệu toàn thân ngay từ đầu.

Bảng. Hệ thống phân giai đoạn TNM cho ung thư bàng quang

Điều trị

Hóa trị liệu nội bàng quang

Các thuốc dùng trong hóa trị liệu hoặc miễn dịch trị liệu có thể được đưa trực tiếp vào bàng quang qua catheter đặt qua niệu đạo. Thuốc có thể được sử dụng để loại trừ bệnh tồn tại hoặc để làm giảm khả năng tái phát ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn qua niệu đạo. Liệu pháp này có hiệu quả hơn ở tình huống sau. Hầu hết các thuốc được dùng hàng tuần trong 6 - 12 tuần. Sự áp dụng liệu pháp duy trì sau chế độ thuốc ban đầu có thể có ích. Hiệu quả có thể tăng lên nhờ kéo dài thời gian tiếp xúc tới 2 giờ. Các thuốc phổ biến bao gồm thiotepa, mitomycin, doxoru - bicin, BCG và thuốc sẽ có hiệu quả nhất khi kết hợp với các thuốc khác. Các tác dụng phụ của hóa trị liệu nội bàng quang bao gồm các triệu chứng bài tiết kích thích và viêm bàng quang chảy máu. Các tác dụng toàn thân là hiếm. Những bệnh nhân có các triệu chứng của BCG thì có thể cần điều trị kháng lao.

Điều trị phẫu thuật

Mặc dù cắt bỏ qua niệu đạo là cách điều trị ban đầu cho tất cả các ung thư bàng quang khi được chẩn đoán ở giai đoạn thích hợp và sẽ không chế được các ung thư bề mặt, thì những ung thư xâm nhiễm vào lớp cơ cần phải được điều trị triệt để hơn. Cắt bàng quang một phần có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có các tổn thương đơn độc, và những bệnh nhân ung thư trong túi thừa bàng quang, cắt bàng quang tiệt căn là cắt bỏ bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, mô mỡ xung quanh và những phần gắn vào màng bụng ở nam giới và ở nữ giới là tử cung, cổ tử cung, niệu đạo, vòm âm đạo trước và thường cả hai buồng trứng. Phẫu tích hạch vùng chậu hai bên cũng được thực hiện đồng thời.

Chuyển dòng nước tiểu có thể được thực hiện bằng ống dẫn của ruột non hoặc ruột già. Tuy nhiên, các cách chuyển dòng nước tiểu chủ động đang được phát triển để tránh phải dùng dụng cụ đặt ngoài.

Xạ trị liệu

Xạ trị liệu rọi ngoài chia thành các liều nhỏ khoảng 6 - 8 tuần nhìn chung là dung nạp tốt. Nhưng khoảng 10 - 15% bệnh nhân sẽ có các biến chứng bàng quang, ruột hoặc trực tràng. Không may là tái phát tại chỗ lại thường gặp sau xạ trị liệu (30 - 70%). Xạ trị liệu đang được kết hợp ngày càng tăng với hóa trị liệu toàn thân để cải thiện tỷ lệ tái phát tại chỗ và tái phát xa.

Hóa trị liệu

Khoảng 15% bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư bàng quang sẽ có di căn và 40% những bệnh nhân được cho là có bệnh khu trú ở thời điểm cắt bỏ bàng quang hoặc xạ trị liệu cuối cùng sẽ phát triển di căn (thường trong 2 năm sau kể từ khi bắt đầu điều trị). Hóa trị liệu kết hợp dựa trên cisplantin sẽ dẫn đến đáp ứng một phần (15 - 35% bệnh nhân) hoặc hoàn toàn (15 - 45% bệnh nhân).

Hóa trị liệu kết hợp đã hợp nhất vào các thử nghiệm phẫu thuật và xạ trị liệu. Nó được dùng trước mỗi cách điều trị trong nỗ lực nhằm bảo tồn bàng quang và làm giảm tỷ lệ tái phát. Có một cách lựa chọn là hóa trị liệu được áp dụng sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. Trong thực hành hiện tại, hóa trị liệu bổ trợ được chỉ định - như trong khối u nguyên phát xâm lấn mô mỡ quanh bàng quang hoặc cơ quan kề cận hoặc khi hạch bạch huyết được phát hiện có di căn - chủ yếu ở những bệnh nhân đã điều trị bằng cắt bỏ bàng quang tiệt căn. Hóa trị liệu bổ trợ ít được dùng hơn cho những bệnh nhân có bệnh không thể cắt bỏ (lan rộng tới khung chậu).