Điều trị các bệnh dị ứng

Điều trị bệnh dị ứng đòi hỏi cả việc điều trị triệu chứng lẫn điều trị kháng nguyên đặc hiệu. Phương thức điều trị mỗi bệnh được trinh bày các phần riêng trong các bài khác. Trong phần này chỉ thảo luận điều trị nguyên nhân gây dị ứng.

Ba nguyên tắc cơ bản của việc điều trị dị ứng là:

Loại bỏ dị nguyên.

Điều trị triệu chứng.

Miễn dịch trị liệu.

Điều trị loại bỏ

Loại bỏ là điều trị có kết quả nhất cho bất kỳ hoàn cảnh dị ứng nào và luôn phải xem như bổ sung thêm cho điều trị dược lý và miễn dịch. Loại trừ tiếp xúc với dị nguyên sẽ chữa được vấn đề đặc hiệu nhưng nó có thể hoặc không có thể làm giảm tính nhạy cảm miễn dịch cơ bản với dị nguyên này. Sự thành công đòi hỏi chẩn đoán đúng dị nguyên gây bệnh trong mỗi trường hợp.

Phấn hoa

Nếu ở trong nhà trong môi trường điều hoà không khí sẽ loại trừ được khả năng tiếp xúc với các phấn hoa nhưng việc này không phải là một giải pháp thực tế lâu dài.

Các vảy da súc vật

Nếu là dị ứng nhẹ thì người bệnh sẽ đỡ khi chỉ cần đơn giản đưa súc vật nuôi ra khỏi phòng ngủ. Tuy nhiên thường là phải di chuyển vật ra hẳn khỏi nhà. Rửa rảy hay cách xử lý khác đối với lông của súc vật sống đều tỏ ra không làm giảm được tính gây dị ứng.

Bụi trong nhà và các bọ bụi nhà

Đệm giường và gối phải được bọc trong những chất liệu không bám bụi và sàn phòng ngủ không được rải thảm. Phòng phải thường xuyên quyệt bụi phòng ở. Máy hút bụi tỏ ra không có hiệu quả. Các chất diệt cái ghẻ để loại trừ bọ bụi nhà còn đang được nghiên cứu.

Bào tử nấm

Ở ngoài nhà, bào tử nấm là không thể tránh được. Nhiễm nấm trong nhà có thể kiểm soát được bằng cách sửa chữa các chỗ dột rỉ và lau chùi sạch nấm mốc tích tụ ở các chậu rửa bát, rèm cửa, các ống dẫn nước v.v...

Nọc côn trùng

Những người bệnh nhạy cảm không nên đi chân đất ra khỏi nhà vì ong đất làm ổ ở dưới đất, không được phá tổ ong báp cày và ong thường. Thùng rác phải được che đậy tốt và nên tránh ăn uống ở ngoài nhà.

Thuốc

Cần tránh mọi thuốc gây phản ứng chéo. Dị ứng với penicillin hay với các sulfonamid gồm đa số nếu không phải là tất cả, các dẫn chấp penicillin hay sulfonamid tương ứng. Rất hiếm khi một bệnh nhân nhạy cảm một cách nhanh nhạy có thể chống chọi với penicillin trong các sản phẩm sữa và vì vậy phải loại bỏ.

Thực phẩm

Phần lớn những người có ghi nhận chính xác về dị ứng với một hoặc một số nhỏ thực phẩm và vì vậy việc loại bỏ không khó khăn. Một người bị phản vệ với lạc củ có thể có một phản ứng dữ dội khỉ ăn một lượng nhỏ thực phẩm này. Lạc có thể có trong một vài thực phẩm, vì vậy người bệnh cần phải cảnh giác khi ăn tại các quán ăn hay các bữa tiệc. Các chế độ ăn đậu nành có giá trị cho trẻ em bị dị ứng sữá.

Các chất tiếp xúc

Những bệnh nhân dị ứng với cây thường xuân hay các dầu thực vật khác cần biết xác định và tránh tiếp xúc với những cây này. Ở California dị nguyên cây sồi thường truyền sang da người qua các vật nuôi. Đồ trang sức có kền cần được phủ lớp đánh bóng. Quần áo bảo hộ và găng tay có thể cần đề phòng viêm da tiếp xúc nghề nghiệp.

Điều trị bằng thuốc

Việc điều trị bằng thuốc các đáp ứng miễn dịch nhằm giảm thiểu các biểu hiện dị ứng đạt được nhờ các thuốc ức chế viêm.

Dị ứng qua trung gian IgE

Ba loại thuốc thường hay được dùng trong các bệnh qua trung gian IgE dựa trên:

Ức chế phóng thích các chất trung gian từ tế bào bón.

Ức chế tác động của các chất trung gian trên các tế bào đích.

Hủy bỏ những đáp ứng viêm và đáp ứng mạch trên các tổ chức đích.

Cromolyn. Nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị trước bằng thuốc này phòng ngừa được đáp ứng với dị nguyên bàng cách "ổn định hóa" tế bào bón, dù rằng cơ chế phân tử đặc hiệu của tác động chưa được biết. Cromolyn chỉ có hiệu lực khi cho trực tiếp vào cơ quan bị bệnh và tác dụng thường ngắn. Nó có hiệu quả khi làm khí dung phế quản hay khí dung mũi. Liều thường là 4 lần/ngày duy trì liên tục dài ngày khi vẫn còn tiếp xủc với dị nguyên. Không phải mọi bệnh nhân đều đáp ứng nhưng thuốc có rất ít tác dụng phụ và có độ an toàn rộng. Gần đây thuốc dạng uống liều cao đã xuất hiện để dùng trong điều trị tăng tế bào bón toàn thể nhưng công hiệu của thuốc trong phòng các bệnh lý dạ dầy-ruột dị ứng thực phẩm còn chưa rõ. Một thuốc mới giống cromolyn là nedocromil đã được ra thị trường để dùng trong lâm sàng bệnh hen.

Các thuốc chống chất trung gian. Trong số nhiều chất trung gian được phóng thích từ tế bào bón do phản ứng của dị nguyên với kháng thể IgE, histamin chỉ là một và có thể bị làm nghẽn một cách hiệu quả bởi các thuốc. Thuốc kháng histamin là những chất ức chế cạnh tranh của các thụ thể histamin. Những thuốc ức chế thụ thể H1 được dùng để điều trị dị ứng qua trung gian IgE. Có một số thuốc như vậy trên thị trường nhưng việc sử dụng chúng bị hạn chế bởi các tác dụng phụ, trước tiên là tác dụng an thần và khô miệng. Các tai biến hiếm gặp là co giật và loạn nhịp nhanh tim. Terfenadin và astemizol không có tác dụng an thần và có tác dụng kéo dài. Biến chứng hiếm gặp của qúa liều của các thuốc kháng histamin, đặc biệt của hai loại thuốc này là làm nhịp nhanh thất và kéo dài khoảng cách QT. Sử dụng đồng thời ketoconazol hay kháng sinh macrolid với tertenadin hay astemizol có thể đẩy nhanh hiện tượng kép dài QT, xoắn đỉnh, các loạn nhịp thất khác, ngừng tim và tử vong. Một loại histamin mới không gây ngủ làm nghẽn thụ thể H1 là loratidin, có vẻ như không gây loạn nhịp tim.

Điều trị kháng histamin đặc biệt ích lợi trong viêm mũi dị ứng và trong mày đay, nhưng không có hiệu quả đối vỏi mọi bệnh nhân. Nó không làm bớt hen tuy không phải là chống chỉ định trong bệnh này khi dùng để điều trị đồng thời viêm mũi hay mẩn ngứa. Tác dụng chống ngứa của kháng histamin có thể cho thêm trong điều trị eczema. Các kháng histamin tiêm báp hay tĩnh mạph thường chỉ điều trị thêm cho phản vệ toàn thân vì chúng làm nhẹ bớt các biểu hiện ngoài da và dạ dày - ruột nhưng không hiệu quả trên trụy mạch hay tắc nghẽn đường thông khí.

Các thuốc cường giao cảm. Các chủ vận tiết adrenalin được dùng do có cả đặc tính ở Adrenegic (làm co mạch) lẫn β adrenergic (làm giãn phế quản). Tiêm epinephrin là điều trị đầu tiên trong phản vệ vì thuốc có cả hai hiệu lực và tác dụng nhanh. Chủ vận α adrenergic thường dùng uống để làm mất xung huyết mũi và đường kết mạc để làm co mạch trong viêm mũi dị ứng và viêm kết mạc. Các thuốc β adrenergic thường ưu tiên dùng để làm hết cơn hen cấp và thuốc có thể dùng đường khí dung với máy hít có định lượng hay đường uống. Những nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy các thuốc β adrenergic cho hít đều đặn nhiều liều hàng ngày là cách điều trị hàng đầu của hen mạn tính có thể làm bệnh xấu hơn và vì vậy liều "cần thiết" hiện nay phải được các chuyên gia lựa chọn. Tác dụng phụ chính của thuốc là rung cơ, nhất là khi dùng đường uống nhưng thường chịu đựng tốt nếu như tiếp tục uống.

Theophyllin. Thuốc được dùng để làm dãn phế qúản. Cơ chế tác dụng chưa biết những có thể liên quan đến hiện tượng ức chế tác dụng giãn phế quản của adenosin ngoại sinh được phóng thích trong lúc có phản ứng dị ứng. Nếu điều này là đúng thì theophyllin phải được xếp vào loại các thuốc chống trung gian. Liều liên tục kéo dài với các thuốc giải phóng chậm để đạt được trị số trong máu 10 - 20µg/ml là có hiệu quả đối với một số bệnh nhân hen.

Các glucocorticoid. Các thuốc này có vai tro điều trị trong các bệnh dị ứng mọi typ một cách thực sự về tác dụng chống viêm và tốt hơn là hiệu lực giảm miễn dịch. Thuốc rất có hiệu lực nhưng không làm thay đổi được bệnh cơ bản. Việc dùng thuốc trong điều trị dị ứng đòi hỏi lưu ý chặt chẽ đến tác dụng phụ và độc tính. Thuốc cocticoid có tác dụng cả bằng đường uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, đường mũi và dạng hít vào phế quản, tại chỗ như nhỏ mắt và các thành phẩm tại chỗ dùng cho da liễu. Điều trị bột phát toàn thân ngắn hạn được chỉ định để điều trị hen nặng, viêm da tiếp xúc dị ứng và những tăng cấp tính của viêm phổi quá mẫn, dị ứng phế quản phổi do aspergillus. Thuốc nhỏ mắt steroid dùng trong điều trị ngắn ngày viêm kết mạc dị ứng cấp, nhưng bệnh nhân phải được giám sát các dấu hiệu loét giáp mặc, viêm giác mạc và thiên đầu thống. Corticosteroid phun mũi có hiệu quả và hình như an toàn cho điều trị kéo dài nhưng có thể có biến chứng là chảy máu cam và thủng vách ngăn mũi. Flunosolid, beclomethason và triamcinolon có tính hiệu lực tương tự, thường chỉ cần 1 liều/ngày sau khi cho 4 liều/ngày trong 1 tuần lúc mới bắt đầu điều trị. Corticoid hít liều cao kéo dài trong điều trị hen thường được coi là một khía cạnh quan trọng trong sử dụng điều trị giai đoạn viêm củạ bệnh. Hấp thu toàn thân có thể xảy ra. Nhiễm nấm candida miệng là một biến chứng, có thể dự phòng bằng súc miệng ngay sau mỗi lần uống thuốc. Điều trị steroid tại chỗ là điều trị hàng đầu của viêm da dị ứng. Có thể như vậy là đủ trong các trường hợp viêm da tiếp xúc mức độ trung bình.

Điều trị phản vệ. Đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải nhận biết ngay tức thì và điều trị để phòng ngừa tử vong hay biến chứng do tắc nghẽn hô hấp, suy tuần hoàn hoặc do cả hai. Ngay khi có nghi ngờ đầu tiên về phản vệ phải cho tiêm bắp thịt epinephrin dung dịch 1/1000 0,2 - 0,5nil (0,2-0,5mg). Có thể cho tiêm nhắc lại cứ 15 - 20 phút nếu cần.

Điều trị quyết định của choáng phản vệ là truyền nhanh tĩnh mạch một lượng lớn các dịch (muối lactat Ringer, huyết tương, dung dịch keo hay các chất tăng thể tích huyết tương) để thay thế cho huyết tương nội mạch đã đi vào các tổ chức. Các thuốc co mạch khác (dopamin, dobutamin, norepinephrin, phenylephrin) có thể cần thiết nếu bệnh nhân kháng với epinephrin.

Tắc nghẽn đường thông khí có thể do phù thanh quản và hạ hầu hay do co thắt phể quản, biến chứng đầu được điều trị bằng cách duy trì đường thông khí bằng đặt nội khí quản hay mở khí quản và thở oxy. Co thắt phế quản đáp ứng với epinephrin hay terbutalin tiêm dưới da, hít chủ vận β2 adrenergic chọn lọc như albuterol hay terbutalin và tiêm tĩnh mạch theophyllin thường được dùng cho co thắt phế quản.

Kháng histamin (các đối kháng thụ thể H1 và H2) thường rất hay được dùng như cách điều trị hỗ trợ để giảm bớt các biểu hiện ở da của mày đay hay phù mạch, ngứa và các co thắt cơ trơn của dạ dày-ruột và tử cung. Corticosteroid không íàm thay đổi được tắc nghẽn hô hấp hay sốc ngay cả khi cho tiêm tĩnh mạch hay bắp những thuốc này có thể giúp trong giám sát những di chứng sau này của hậu quả do tổn thương. Phối hợp dài ngày uống kháng histamin-prednison đã cho thấy giảm được số lần và mức độ nặng của các cơn ở những người bệnh luôn bị những đợt đe doạ tính mạng do phản vệ không rõ nguyên nhân.

Đây có thể là một đáp ứng lâm sàng "pha chậm" IgE trong phản vệ như trong dị ứng. Vì điều này bắt đầu vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên và sau khi giảm đáp ứng pha nhanh lập tức nên tất cả các bệnh nhân bị phản vệ phải được giám sát trong 24 giờ.

Phản vệ ở bệnh nhân đã được điều trị bằng các thuốc chẹn β adrenergic là một vấn đề đặc biệt vì tính kháng với epinephrin và các chủ vận β adrenergic chọn lọc. Liều cao hơn liều thường dùng các thuốc này có thể tạo được những hiệu quả mong muốn. Việc dùng glucagon ở những bệnh nhân đã được dùng các thuốc chẹn β có thể có thêm lợi ích.

Các bệnh dị ứng phức hợp miễn dịch

Bệnh huyết thanh. Bệnh này thường là tự giới hạn, vì vậy việc điều trị thường chỉ là bảo tồn và triệu chứng. Aspirin tại chỗ sẽ kiểm soát được viêm da. Điều trị bằng corticosteroid thường hiếm khi cần. Vì bệnh thường không có di chứng kéo dài, các loại thuốc trên cho với liều lượng vừa đủ để kiểm soát các triệu chứng.

Bệnh nấm aspergillus dị ứng phế quản-phổi. Bệnh nhân bị bệnh này có hen biến chứng theo chu kỳ của viêm phổi và viêm phế quản. Rất nhiều cố gắng đã được thực hiện để phòng ngừa phát triển dãn phế quán. Cơn kịch phát đặc trưng bằng khó thở, ho, sốt, thâm nhiễm phổi và tăng IgE huyết thanh toàn phần được điều trị chủ yếu bằng prednison 1mg/kg/ngày trong hai tưần hoặc lâu hơn để xoá sạch các thâm nhiễm. Sau đó thuốc được giảm liều dần dần. Đối với những bệnh nhấn đòi hỏi điều trị bằng steroid kéo dài, liều thấp corticosteroìd dùng toàn thân có lẽ đáng tin hơn là beclomethason dạng hít.

Viêm phổi quá mẫn. Điều trị cơn cấp bằng steroid toàn thân cho đến khi giải quyết triệt để.

Quá mẫn qua trung gian tế bào T

Viêm da tiếp xúc dị ứng được điều trị bằng steroid toàn thân và các thuốc làm dịu tại chỗ.

Những phản ứng qua trung gian các chất cận phóng xạ

Những phản ứng với các chất trung gian cản quang không xuất hiện như qua trung gian kháng thể, IgE - mặc dù về mặt lâm sàng cũng tương tự phản vệ. Hiện tượng giống như phản vệ này được coi như phản ứng kiểu phản vệ. Nếu một bệnh nhân đã có một phản ứng kiểu phản vệ với một trung gian cản xạ nào đó, thì sau này nguy cơ bị một phản ứng tiếp xúc lần thứ hai có thể cao đến 30%. Việc xử lý đối với bệnh nhân đã bị phản ứng với chất trung gian cản quang có độ thẩm thấu thấp (thường là có ít phản ứng kiểu phản vệ hơn) và điều trị trước đề đề phòng bằng prednison, diphenhydramin và ephedrin. Việc dùng các chất trung gian cản quang thẩm thấu thấp phối hợp với chế độ điều trị trước đã hạ thấp tỷ lệ bị phản ứng xuống dưới 1%.

Miễn dịch trị liệu

Việc điều trị dị ứng, đặc biệt là viêm mũi dị ứng bằng cách tiêm nhắc lại kéo dài dị nguyên đã tỏ ra là một phương pháp có hiệu qủa làm giảm hay mất hẳn các triệu chứng và dấu hiệu của các rối loạn dị ứng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng.

Phương thức

Dựa trên đánh giá lâm sàng, một dung dịch nước vô khuẩn có một dị nguyên hay nhiều dị nguyên gây bệnh cho cá nhân người bệnh được tiêm dưới da nhiều lần bằng cách tăng dần liều, một hay hai lần trong một tuần cho đến khi đạt được liều duy trì. Liều duy trì được xác định theo từng cá nhân dựa trên sự cải thiện các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh dị ứng và không còn những phản ứng tại chỗ quá mức hay toàn thân đối với các dị nguyên tiêm vào. Sau đó một vài liều duy trì như vậy tiêm mỗi 2 - 4 tuần trong nhiều năm. Điều chủ yếu là bệnh nhân được giám sát chặt chẽ với chẩn đoán đúng liều lượng thích hợp về tính hiệu quả và theo dõi các phản ứng phụ.

Hiệu qủa miễn dịch học

Nhóm thuật ngữ "điều trị miễn dịch dị nguyên" thường được dùng thay cho "giải mẫn cảm" vì cơ sở miễn dịch học của phương thức điều trị này là hoàn toàn không biết. Tuy nhiên, những thay đổi miễn dịch nào đó có thể xảy ra bởi những mũi tiêm này. Mức tuần hoàn của các kháng thể đặc hiệu IgE với các dị nguyên được tiêm tăng lên rõ rệt trong một vài tháng đầu rồi hạ xuống, cuối cùng, là chắc chắn thấp hơn mức trước khi điều trị. Sự tăng lên theo mùa của kháng thể IgE phấn hoa bị kém đi hoặc không còn nữa. Kháng thể "chẹn" IgG được sản xuất. Đã có báo cáo về những thay đổi tế bào T điều hoà tạo thuận lợi cho sản xuất kháng thể IgE. Tất cả những hiệu quả này đều là đặc hiệu của tính gây dị ứng.

Hiệu quả lâm sàng

Phần lớn bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng do phấn hoa trở lên chịu đựng tốt hơn khi tiếp xúc với phấn hoa thiên nhiên trong những mùa tiếp sau trong khi được trị liệu miễn dịch, một số trở nên hoàn toàn không có triệu chứng, một số ít bệnh nhân không có hiệu quả gì. Một đáp ứng có lợi có thể hoặc không thể tồn tại sau điều trị ngừng hẳn. Hiệu quả lâm sàng, giống như đáp ứng miễm dịch thường chỉ đặc hiệu đối với dị nguyên tiêm.

Hiệu quả không mong muốn

Phản ứng với điều trị có thể tại chỗ hay toàn thân. Những phản ứng da tại chỗ pha chậm hay tức thì xảy ra ngay tại chỗ tiêm. Điều này không gây hại gì nhưng cần điều chỉnh liều lượng để tránh các phản ứng tại chỗ lan rộng hay kéo dài. Phản ứng toàn thân tức thì hay phản vệ là vấn đề có thể xảy ra với mỗi lần tiêm và cần phải được dự phòng bằng cách giám sát cẩn thận liều lượng. Người bệnh cần phải được theo dõi ít nhất 20 phút sau mỗi mũi tiêm trong những điều kiện sẵn phương tiện điều trị về thuốc men và trang bị cho điều trị phản vệ. Sự gia tăng các biểu hiện dị ứng của bệnh nhân (viêm mũi, hen, eczema) cũng đòi hỏi giảm liều tiếp sau. Những hậu quả miễm dịch hay không miễn dịch tác dụng không kéo dài của các dị nguyên nước trong miễn dịch trị liệu đều đã biết rõ.

Chỉ định

Trị liệu miễn dịch được áp dụng cho những bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng nặng mà các dị nguyên không thể tránh được. Phương pháp cũng được dùng trong hen dị ứng, mặc dù có rất ít thử nghiệm lâm sàng quyết định trong bệnh này. Không có những kết quả hiển nhiên của hiệu lực đối với viêm da dị ứng. Chỉ có các kháng nguyên hít là được dùng. Dị ứng thực phẩm được điều trị bằng cách tránh dùng.

Điều trị miễn dịch phản vệ toàn thân do nọc độc loài tiết túc cho thấy cực kỳ hiệu quả. Thời gian điều trị cần có để đạt được tính miễn dịch thường xuyên là hiện nay còn đang nghiên cứu. Những yêu cầu hiện tại để bảo vệ liên tục là yêu cầu mà trị liệu miễn dịch nọc độc còn tiếp tục cho đến khi có thể có được các dữ kiện kết luận. Những yếu tố nguy cơ của phản ứng dị ứng tái phát với vết đốt côn trùng khi miễn dịch trị liệu không được liên tục gồm có tiền sử bị phản ứng toàn thân nặng và những phản ứng toàn thân đối với điều trị.

Giải mẫn cảm liệu trình ngắn cho dị ứng IgG bằng vài thuốc, nhất là penicillin và insulin rất có kết quả trong nhiều trường hợp. Thường bổ sung bằng một đợt ngắn tiêm tăng liều dần trong một thời gian hàng giờ hơn là hàng tuần hay hàng tháng được đề nghị để điều ttị cảc bệnh dị ứng. Giải mẫn cảm đường uống, tiêm hay tại chỗ cho viêm da tiếp xúc đẫ được thử và cho đến nay chưa có bằng chứng là có hiệu quả.