Chẩn đoán các bệnh dị ứng

Hầu như mọi biểu hiện lâm sàng của dị ứng có thể xuất hiện mà không có một cơ chế miễn dịch. Thí dụ hen phế quản không dị ứng (hen nội tại) gây ra bởi tác động "kích thích" không miễn dịch của bụi và khỏi hít phải, những thay đổi thời tiết, stress v.v... Viêm da tiếp xúc kích thích là hâu quả của tai biến vật lý hay hóa học trên da và các phản ứng phản vệ gây ra không có tính chất miễn dịch bởi các chất cản quang có iod, bởi một vài loại thuốc và bởi vận động thể lực. Do vậy, việc chẩn đoán dị ứng đòi hỏi trả lời ba câu hỏi sau đây: (1) Bản chất của bệnh là gì? (2) Có phải bệnh do dị ứng gây ra? (3) Dị nguyên đặc hiệu (một hay nhiều) nào chịu trách nhiệm?

Một tiền sử tỉ mỉ là cần thiết. Nó phải bao gồm những chi tiết của triệu chứng và một nghiên cứu những dị nguyên phối hợp ở trong nhà xưởng làm việc, sở thích riêng, quần áo và các thuốc. Thăm khám thực tế sẽ phát hiện dấu hiệu của bệnh cấp tính nếu người bệnh được thăm khám ngay trong thời gian tiếp xúc với dị nguyên. Những nghiên cứu điện quang hay các xạ hình khác có thể là cần để trợ giúp cho thăm khám thực thể. Trong một vài trường hợp làm test sinh lý như test chức năng phổi là cần thiết để xác lập chẩn đoán một bệnh đặc hiệu nhưng phương tiện này chỉ phát hiện bất thường về những chức năng, mà không phát hiện được nguyên nhân dị ứng gây bệnh này .

Các test đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

Các test dị ứng phát hiện một đáp ứng miễn dịch với một dị nguyên đặc biệt. Để khẳng định chẩn đoán bệnh dị ứng, tất nhiên là một đáp ứng miễn dịch (như kết quả của test dương tính) phải được liên hệ với tiền sử trước khi có thể kết luận là dị nguyên gây bệnh Typ đáp ứng miễn dịch phải phù hợp với bản chất bệnh ví như kháng thể IgE gây viêm mũi dị ứng nhưng không gây viêm da tiếp xúc dị ứng.

Các test kháng thể IgE

Kháng thế IgE được phắt hiện bằng phương pháp in vivo (test da) hay in vitro.

Các test da

Làm test dị nguyên trong da hay trên da gây ra một nốt phỏng hay ban đỏ ngứa tại chỗ to nhất sau 15 - 20 phút. Test này thường được dùng trong chẩn đoán bệnh dị ứng ho hấp (viêm mũi và hen). Những bộ chuẩn của của dịch chiết dị nguyên có giá trị trên thị trường là các phấn hoa, nấm, vảy da động vật, bụi nhà và cái bọ bụi nhà. Dị nguyên bụi nhà và nấm mốc cần phải phù hợp với vùng địa dư của bệnh nhân.

Để tranh phản ứng toàn thân, đa số các nhà dị ứng học thích dùng phản ứng trên da trứớc tiên, tiếp sau là test trong da có chọn lựa với dị nguyên nào đã âm tính với phản ứng trên da. Các dịch chiết dị nguyên đặc hiệu có thể được điều chế cho các dị nguyên khác khi có chỉ định. Test da cho dị ứng thức ăn chỉ được dùng nếu bệnh nhân có những triệu chứng phù hợp với dị ứng qua trung gian IgE trong vòng 2 giờ sau khi ăn thực phẩm nghi ngờ.

Làm test da với thuốc được tiến hành với các thuốc protein (như huyết thanh khấc loài, insulin) chứ không phải với các thuốc kháng nguyên không hoàn toàn (hợp thành hữu cơ có trọng lượng phân tử thấp). Một ngoại lệ quan trọng là penicillin thường hay gây nhưng không phải bao giờ cũng gây ra một test da dương tính sẩn nước và ban đổ ở những bệnh nhân bị dị ứng phản vệ với penicillin. Việc phối hợp các test da với những chất chuyển hóa chủ yếu và thứ yếu của penicillin (các chất chuyển hóa thứ yếu không có trên thị trường mà có thể được tổng hợp và sẵn có ở những trung tâm y tế hàn lâm) và đánh giá mức độ nặng cùng typ của phản ứng dị ứng penicillin có thể cho phép nhận định bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao hay thấp đối với các phản ứng xảy ra. Giá trị dự đoán âm tính của test da đối với các phản ứng trung gian IgE rất tốt. Ít dữ kiện cho biết trước có thể có giá trị xác định hoạt tính chéo giữa kháng sinh cephalosporin va penicillin. Chúng cho biết là không có hoạt tính chéo dị ứng giữa các kháng sinh monobactam (aztreonaìn) và penicillin. Chưa thấy báo cáo về những phản ứng ngược ở những bệnh nhân có phản ứng penicillin qua trung gian IgE thật sự khi dùng kháng sinh monobactam. Tính phản ứng chéo giữa penicillin và carbapenem imipenem ở mức độ cao đến nỗi thuốc hày dùng cho bệnh nhân bị dị ứng với penicillin phải thận trọng như khi dùng peniciliin.

Một vài thuốc đáng chú ý là các thuốc phiện, gây phóng thích không có miễn dịch các chất trung gian tế bào bón và do vậy những phản ứng sẩn nước và ban đỏ phố biến. Một test kiểm tra âm tính là chủ yếu. Nên kiểm tra với histamin hay một chất phóng thích histamin.

Test da thường hay được dùng hơn các phương pháp in vitro vì nó phát hiện sự hiện diện của kháng thể IgE trong tổ chức và cho biết rõ hoạt động sinh học. Nó tiện lợi, không tốn kém và cho biết ngay kết quả. Bất kỳ một loại thuốc nào có tác dụng kháng histamin phải được loại bỏ trước tiên khi làm test. Viêm da cấp tính lan rộng có thể hạn chế khả năng làm test ở da. Đây là một nguy cơ rất nhỏ bé đem lại phản ứng toàn thân khi test da được tiến hành chính xác. Test da trong phản ứng phản vệ với nọc độc loài tiết túc hay với một thuốc bằng một loạt chuẩn độ bắt đầu bằng những dung dịch pha loãng thích hợp để tránh phản ứng toàn thân. Một vài thầy thuốc sử dụng dị nguyên hít theo thứ tự chuẩn độ tăng dần để làm test trong các bệnh dị ứng.

Các test in vitro của kháng thể IgE

Các kháng thể IgE có thể được phát hiện trong huyết thanh bằng test hấp thụ dị ứng phóng xạ (RAST - Radioallergosorbent test) hay thử nghiệm hấp phụ miễn dịch liên kết men (ELISA - enzynie linked imminosorbont assay). Dị nguyên protein được liên kết đồng hóa trị với chất hấp phụ miễn dịch. Các dị nguyên hapten trước hết phải gắn vào một chất mang protein không gây dị ứng như albumin huyết thanh người mà sau đó nó liên kết với chất hấp phụ miễn dịch nhiều dị nguyên thường dùng có sẵn trên thị trường để làm test RAST và ELISA.

Những test in vitro phát hiện kháng thể đặc hiệu dị nguyên trong huyết thanh. Vì dị ứng qua trung gian IgE gây ra bởi kháng thể IgE gắn vào tế bào bón (không phải các kháng thể IgE trong tuần hoàn), các test in vitro thường là kém nhạy cảm hơn so với các test da khi chẩn đoán. Các test này không bị ảnh hưởng bởi điều trị kháng histamin nhưng có thể cho những kết qủa dương tính giả ở những bệnh nhân có IgE huyết thanh toàn phần cao và âm tính giả ở nhưng người được điều trị giảm miễn dịch mà có kháng thể đặc hiệu IgG dị nguyên đáng kể. Các test này không có những nguy cơ phản ứng toàn thân. Các test này đắt tiền hơn đáng kể so với các test da và kết quả không có ngay. Phương pháp RAST và ELISA đặc biệt lợi ích để phát hiện kháng thể IgE trong một số dị nguyên hóa chất nghề nghiệp hoặc có tiềm năng độc.

Ở những bệnh nhân dị ứng tổng mức IgE trong huyết thanh thường cao hơn trung bình ở những cá thể không bị dị ứng. Đây là sự lấn át đáng kể và vì vậy đây không phải là một test sàng lọc tốt đối với dị ứng

Test cho các bệnh dị ứng phức hợp miễn dịch

Kháng thể IgE có thể có trong huyết thanh với số lượng đủ để được phát hiện bằng phương pháp kết tủa trong gel. ELISA sẽ phát hiện các kháng thể có số lượng ít hơn. Trị giá giảm trong huyết thanh của C3, C4 hay CH50 có thể tìm kiếm như một dấu hiệu của sự hoạt hóa bổ thể.

Test cho quá mẫn qua trung gian tế bào T

Miễn dịch qua trung gian tế bào hay quá mẫn được phát hiện bằng các test da nội bì (test typ tuberculin) gây hiện tượng viêm cứng sau 48 giờ hoặc bằng test áp da trong chẩn đoán viêm da tiếp xúc dị ứng. Test áp da được tiến hành bằng cách áp lên da chất dị nguyên tiếp xúc nghi ngờ. Một phản ứng dương tính sau 48 - 72 giờ gồm ban đỏ, sưng nề và bọng nước, Nồng độ dị nguyên cho test áp da cần phải được sàng lọc trên các đối tượng không dị ứng để tránh các đáp ứng kích thích dương tính giả.

Quá mẫn qua trung gian tế bào có thể phát hiện được in vitro bằng cách cho các tế bào đơn nhân máu ngoại biên tiếp xúc với dị nguyên để phát hiện hiện tượng giải phóng cytokin hay ức chế di tản tế bào. Tuy nhiên các test như vậy rất ít khi được dùng trong chẩn đoán.

Test kích thích

Thỉnh thoảng việc đòi hỏi trực tiếp dị nguyên của cơ quan hay tổ chức đích dưới những điều kiện được kiểm soát là cần thiết cho chẩn đoán cuối cùng. Những đòi hỏi như vậy có thể ở phế quản, mũi, kết mạc, miệng hay da. Một test dương tính khẳng đinh là phản ứng gây ra bởi chất làm test nhưng chứng tỏ là cơ chế miễn dịch chịu trách nhiệm.

Làm test kích thích phế quản

Dung dịch khí dung của dị nguyên dựa vào bằng cách hít qua một dụng cụ đo liều lượng có chia độ với liều tăng dần. Số liệu của FEV1 hay FEV1/FVC được đo bằng khí phế ký và liều kích thích (PD20) gây giảm 20% FEV1 đựợc xác định. Test này được thực hiện dễ dàng ở nơi có thể theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau khi hít dị nguyên vì có khả năng đáp ứng chậm. Kích thích phế quản không cần thiết cho chẩn đoán thường quy dị ứng nhưng nó có thể có ích trong một vài trường hợp hen nghề nghiệp.

Không được tiến hành test kích thích nếu nghi ngờ bệnh nhân có thể bị phản ứng phản vệ toàn thân nếu làm test. Có thể tiến hành test kích thích "tự nhiên" tại chỗ ngoài bệnh viện khi có thể làm hàng loạt số đo tốc độ dòng thở tối đa (PEFR) bằng cách sử dụng một lưu tốc kế xách tay trong suốt thời gian tiếp xúc tự nhiên với dị nguyên nghi nhờ trong không khí.

Kích thích phế quản bằng vận động hay bằng hít methacholin, histamin hoặc không khí lạnh cho biết tính mẫn cảm không đặc hiệu của phế quản trong hen. Nghiệm pháp này không phát hiện tính nhậy cảm dị ứng.

Làm test kích thích mũi

Phương pháp này cũng giống như kích thích phế quản nhưng ở đây dị nguyên được hít qua mũi và đo sự thay đổi sức chống đỡ thông khí của mũi. Thử ngiệm này phức tạp do sự sai lệch đáng kể của sự chống đỡ của đường thông khí mũi vẫn thường xảy ra hàng ngày,

Kích thích kết mạc

Nhỏ một giọt chiết xuất dị nguyên vào túi kết mạc một bên. Phản ứng dị ứng gây ngứa, xung huyết kết mạc, sưng phù và hết nhanh trong vòng vài phút. Kiểm tra mắt bên đối diện thấy không bị. Phương pháp này gây khó chịu và vì vậy rất ít được dùng.

Kích thích đường miệng

Trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ dị ứng thực phẩm, yêu cầu uống mù kép placebo - chất kiểm tra là một test quyết định. Đối với các test dương tính, những dấu hiệu lâm sàng phải tái hiện. Thực phẩm đông lạnh - khô đựng trong các bao đục mở rộng sẽ cung cấp đủ lượng dị nguyên để làm test. Không nên làm cho những bệnh nhân bị nghi có phản vệ với thực phẩm.