Viêm tĩnh mạch huyết khối ở tĩnh mạch sâu

Viêm tĩnh mạch huyết khối là tắc hoàn toàn hoặc một phần tĩnh mạch bởi cục huyết khối với phản ứng viêm thứ phát ở thành tĩnh mạch. Chấn thương nội mạch của thành mạch gây ra sự xâm nhập của tiểu cầu vào lớp dưới nội tâm mạc có thể tạo ra huyết khối ban đầu, đặc biệt ở mức độ nào đó cũng có ứ trệ tuần hoàn tỉnh mạch. Kết dính tiểu cầu ở thành tĩnh mạch sau ứ đọng fibrin, bạch cầu, và cuối cùng hồng cầu, tạo thành cục huyết khối và có thể lan tràn dọc tĩnh mạch vì mảng phất phơ của huyết khối. Trong 7 - 10 ngày, huyết khối này trở nên kết dính vào thành tĩnh mạch, và những biến đổi viêm nhiễm thứ phát tăng lên, dù đuôi phất phơ này có thể còn tồn tại. Huyết khối cuối cùng bị thâm nhập bao quanh bởi nguyên bào sợi, gây ra tổn thương ở thành tĩnh mạch và phá hủy van. Một dòng chảy hai chiều ở trung tâm có thể xuất hiện nhưng muộn hơn, với sự hồi phục của dòng máu qua tĩnh mạch; Tuy nhiên, vì van không thể hôi phục lại chức năng nên dòng máu chảy xuôi không thể tái lập lại được, dẫn tới quay trở lại tạo ra những vấn đề về giải phẫu và chức năng thứ phát.

Điểm chính trong chẩn đoán

Đau ở bắp chân hoặc đùi, có thể có sưng nề; thay đổi liên tục, có lúc không có triệu chứng.

Tiền sử bị suy tim ứ trệ, mới phẫu thuật, khối u, dùng thuốc tránh thai đường uống, hoặc giãn tĩnh mạch; không hoạt động kéo dài cũng có thể là tiền tố bị bệnh.

Dấu hiệu lâm sàng không chắc chắn.

Siêu âm và ghi biến thiên thể tích mạch thấy bất binh thường, chụp tĩnh mạch xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Nó thường gặp nhất ở tĩnh mạch sâu ở chi dưới và chậu hông. Quá trình này bắt đầu xấp xỉ 80% thời gian ở tĩnh mạch sâu của bắp chân, dù nó có thể xuất hiện ở tĩnh mạch chậu hoặc đùi. Khi quá trinh này ở bắp chân, nó lan rộng ra tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch khoeo ở xấp xỉ 10% các trường hợp. Khoảng 3% bệnh nhân đã trải qua đại phẫu thuật sẽ có biểu hiện của viêm tĩnh mạch huyết khối, mà nó có thể biểu hiện 2 tuần sau mổ. Số bệnh nhân còn lại sẽ không thấy dấu hiệu nào. Những cuộc mổ như là thay thế háng toàn bộ có tỷ lệ cao biến chứng nghẽn mạch huyết khối. Ốm nằm lâu trên giường, như là suy tim, tai biến mạch não cũng có tỷ lệ cao viêm tĩnh mạch huyết khối. Dùng thuốc tránh thai đường uống, đặc biệt ở phụ nữ trên 30 tuổi, hút thuốc lá, có thể dùng các thuốc tăng đông có hậu quả là gây viêm tĩnh mạch huyết khối ở một vài phụ nữ.

Những thuốc này không nên chỉ định cho những phụ nữ có tiền sử viêm tĩnh mạch. Tình trạng tăng đông cũng thấy ở ung thư đặc biệt là adenicarcinoma và nhất là ở tuyến tụy, tiền liệt tuyến, tuyến vú, buồng trứng. Cuối cùng, những tình trạng ít gặp như thiếu hụt protein C và S và thiếu hụt kháng thrombin III nên được cân nhắc ở những bệnh nhân trẻ tuổi có tiền sử gia đình xác định và đang có huyết khối tĩnh mạch. Homocystin niệu và đái máu về đêm kịch phát cũng có thể phối hợp tăng đông ở tĩnh mạch.

Triệu chứng

Xấp xỉ một nửa bệnh nhân với viêm tĩnh mạch huyết khối là không có triệu chứng và dấu hiệu ở chân trong giai đoạn sớm. Bệnh nhân có thể bị nghẽn mạch phổi, chẳng hạn là từ tĩnh mạch chân, mà ở chân không có triệu chứng hoặc biểu hiện bất thường nào.

Bệnh nhân có thể kêu đau âm ỉ, cảm thấy bó chặt, hoặc đau thực sự ở bắp chân hoặc rộng hơn là toàn bộ chân, đặc biệt là khi đi bộ.

Dấu hiệu

Dù khác nhau và không rõ ràng trong khoảng một nửa trường hợp không có triệu chứng, thì các triệu chứng điển hình là như sau: sưng nhẹ ở bắp chân, nổi phồng tuần hoàn vùng hệ tĩnh mạch nông, sốt nhẹ và nhịp nhanh. Bất cứ dấu hiệu nào ở trên có thể xuất hiện mà không liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu đều có thể là viêm tĩnh mạch huyết khối. Khi nó bao gồm tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch chậu, có thể không rõ biểu hiện ở những tĩnh mạch này, nhưng sưng ở chân có thể rõ ràng. Da có thể tím nếu tắc tĩnh mạch nặng, hoặc xanh xao và lạnh nếu phản ứng co thắt động mạch biểu hiện rõ rệt.

Kỹ thuật chẩn đoán

Bởi vì khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác qua bệnh sử và khám lâm sàng và cũng vì tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị, nên xét nghiệm chẩn đoán là cần thiết.

Chụp tĩnh mạch cản âm tăng dần

Là phương pháp thích hợp nhất cho chẩn đoán, sẽ xác định vị trí, độ rộng và mức độ thành mạch của huyết khối (huyết khối ở tĩnh mạch đùi sau và tĩnh mạch chậu trong sẽ không thể xác định). Bởi vì thời gian, chi phí, và sự khó chịu, nên xét nghiệm này không được dùng như là một xét hình ảnh và không thích hợp cho theo dõi lặp đi lặp lại. Nó đặc biệt hay đựợc dùng khi hình ảnh lâm sàng gợi ý mạnh mẽ huyết khối tĩnh mạch ở bắp chân nhưng các xét nghiệm không xâm nhập không xác định được rõ ràng. Nó có thể có trường hợp tạo ra hoặc gia tăng huyết khối nhưng điều này chỉ có ở dưới 5% bệnh nhân. Nó là xét nghiệm thích hợp nhất cho phát hiện huyết khối ở tĩnh mạch bắp chân hoặc tĩnh mạch trong ổ bụng.

Thiết bị siêu âm Doppler xác định dòng chảy và ghi biến thiên thể tích trở kháng

Có thể kiểm tra được các tĩnh mạch lớn ở chi có huyết khối. Siêu âm Doppler có giá trị như xét nghiệm hình ảnh nhanh để đánh giá huyết khối ở các tĩnh mạch lớn và có thể đặc biệt hữu ích trong phát hiện độ lan rộng của các huyết khối nhỏ ở tĩnh mạch cẳng chân chạy tới tĩnh mạch khoeo và đùi. Nó không đắt tiền, nhưng phụ thuộc vào máy móc, nó dựa trên sự khác nhau về âm thanh qua tốc độ dòng chảy xuất hiện khi nhận cảm được từ tĩnh mạch bình thường. Thiếu hụt của van tĩnh mạch ở chân cũng có thể gợi ý ở xét nghiệm này. Ghi biến thiên thể tích trở kháng có thể dùng giống như vậy để phát hiện sự thay đổi dòng tĩnh mạch qua chỗ tắc của huyết khối ở bệnh nhân có triệu chứng.

Siêu âm Doppler có tính nhậy cao hơn và có thể dùng tốt hơn là ghi tĩnh mạch để xác định chắc chắn hoặc khi các kết quả không rõ ràng của ghi biến thiên thể tích. Những xét nghiệm này có thể nhầm lẫn các huyết khối nhỏ ở tĩnh mạch bắp chân khi có biểu hiện tuần hoàn bàng hệ, cũng có thể có dương tính giả. Một nghiên cứu đa trung tâm thấy rằng độ nhậy thấp với siêu âm màu hoặc ghi biến thiên thể tích để đánh giá huyết khối ở phần gốc với nguy cơ cao ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Tuy nhiên, xét nghiệm dương tính ở bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ cao sẽ cho phép bắt đầu điều trị.

Chẩn đoán phân biệt

Căng cơ bắp chân hoặc vết bầm tím có thể khó phân biệt với viêm tắc tĩnh mạch huyết khối, ghi biến thiên thể tích có thể xác định chẩn đoán chính xác.

Viêm mô tế bào có thể nhầm lẫn với viêm tắc tĩnh mạch huyết khốỉ; với nhiễm trùng, nó thường phối hợp với vết thương và nhiễm trùng ở da rõ hơn.

Tắc nghẽn bạch huyết hoặc ở tĩnh mạch chậu ở vùng tiểu khung do khối u hoặc bức xạ có thể dẫn tới sưng nề một bên, nhưng nó thường kéo dài hơn và không đau. Tắc động mạch cấp đau nhiều hơn, mạch tận không bắt được, thường không có sưng, và tĩnh mạch ngoại biên ở chân đổ đầy chậm.

Phù chân hai bên có xu hưóng là do bệnh tim, thận và gan.

Đôi khi rách nang Baker có thể tạo ra đau và sưng ở cẳng chân. Bệnh sử viêm khớp ở chân cùng bên là một đầu mối để chẩn đoán, và bệnh nhân có thể thấy mất nang ở khoeo cùng thời gian những triệu chứng tiến triển.

Biến chứng

Nghẽn huyết khối mạch phổi.

Thiểu năng tĩnh mạch mạn tính.

Thiểu năng tĩnh mạch mạn tính có hoặc không có giãn tĩnh mạch thứ phát là biến chứng muộn của viêm tĩnh mạch huyết khối sâu.

Dự phòng

Biện pháp dự phòng có thể giảm tỷ lệ huyết khôi tĩnh mạch ở bệnh nhân nằm viện.

Không dùng thuốc

Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch có thể tránh bằng các biện pháp sau:

Nâng chân lên cao 15 - 20° sẽ làm tăng dòng máu tĩnh mạch chảy từ chân, đặc biệt đầu nên để ngang bằng hoặc thấp hơn mặt giường. Đầu gối nên hơi co nhẹ. Kiểu nằm này cũng duy trì cả trên bàn mổ và lúc trong phòng hậu phẫu. Nên tránh ngồi trên ghế ở giai đoạn sau mổ sớm.

Tập chân được tiến hành ngay lập tức bởi các đội phẫu thuật sau mổ đối với ca mổ lớn và trong giai đoạn sớm sau mổ và bản thân bệnh nhân tập luyện khi ở trên giường là quan trọng. Ép bằng khí ngắt quãng ở chân có thể dùng để dự phòng và có thể là biện pháp ngăn cản được lựa chọn ở bệnh nhân mà có chống chỉ định với tất cả các thuốc chống đông, như bệnh nhân trải qua phẫu thuật thần kinh.

Tất chun chống viêm tĩnh mạch có thể được sử dụng, đặc biệt ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch hoặc tiền sử viêm tĩnh mạch và đòi hỏi phải nằm nghỉ ngơi trên giường một số ngày. Nên khuyên chủ yếu là đi bộ nhưng phải có thời gian ngắn và đều đặn sau mổ và khuyến khích đi lại trong khi đi du lịc bằng ôtô và máy bay dài ngày.

Chống đông

Chống đông có thể sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối tĩnh mạch.

Liều thấp heparin, 5000 đơn vị 8 - 12 giờ/lần tiêm dưới da 2 giờ trước mổ, trong mổ và sau mổ, trong thời kỳ nằm nghỉ trên giường và hạn chế vận động sẽ có hiệu quả làm giảm tỷ lệ các biến chứng huyết khối nghẽn mạch ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình, mặc dù nó không có hiệu quả trong những can thiệp chính vào vùng chậu hông ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Liều heparin thích hợp là thời gian thromboplastin từng phần ở mức trên một nửa bình thường hoặc warfarin điều chỉnh cho thời gian prothrombin ở mức 1,3 - 1,5 thời gian chuẩn. Giờ đây, việc sử dụng heparin phân tử lượng thấp ngày càng tăng và hiệu quả của nó cũng ngang bằng như heparin phân tử lượng thấp không cần thiết phải theo dõi các thông số về đông máu, và điều này có thể bù đắp cho giá cao thuốc này khi phân tích tỷ lệ giá cả/hiệu quả. Cũng như vậy, nó không làm xuất hiện bât cứ sự tăng lên nào của các biến chứng chảy máu khi dùng nó nếu so sánh với điều trị warfarin và heparin tiêu chuẩn. Ép bằng hơi ở ngoài không có hiệu quả bằng sử dụng thuốc chống đông trong trường họp này.

Aspirin 80 - 325mg mỗi ngày có thể có giá trị dự phòng cho bệnh nhân phẫu thuật cả trước và sau mổ.

Điều trị

Biện pháp tại chỗ

Như ở phần dự phòng, chân nên được để cao hơn 15 - 20 độ, thân nên giữ ở mặt phẳng, và đầu và vai có thể được đặt trên gối. Nên để khớp gối co nhẹ. Thời gian nằm tại giường nên được duy trì cho đến khi sự sưng phồng tại chỗ mất đi, và bởi thời gian cho huyết khối nói chung kết dính vào thành mạch; một tuần là thích hợp cho huyết khối cẳng chân và 10 - 14 ngày là cho huyết khối đùi và vùng chậu. Đi bộ nhưng không đứng hoặc ngồi thì được chấp nhận; thời gian ra khỏi giường và đi bộ tăng lên mỗi ngày.

Điều trị nội khoa (chống đông)

Điều trị chống đông là một lựa chọn thích hợp với hầu hết các trường hợp viêm tắc tĩnh mạch huyết khối sâu có hay không có nghẽn mạch phổi. Một bằng chứng là tỉ lệ tử vong do nghẽn mạch phổi thứ phát sau huyết khối tĩnh mạch giảm hẳn bởi điều trị chống đông thích hợp, và tỷ lệ tử vong do nghẽn mạch tiếp theo sau nghẽn mạch đầu tiên giảm. Tiến triển của huyết khối liên quan đến tỷ lệ tử vong cũng giảm và những thay đổi thứ phát mạn tính ở chân có thể cũng ít nặng nề hơn. Heparin tác động nhanh cho nên phải xem xét sự lựa chọn chống đông trong thời gian điều trị ngắn ngày. Nói chung cần thiết phải nằm bệnh viện theo dõi. Heparin tiêm dưới da có thể có hiệu quả như truyền liên tục, và dùng heparin phân tử lượng thấp thích hợp hơn là heparin tiêu chuẩn. Heparin phân tử lượng thấp tiêm dưới da và không đòi hỏi theo dõi thời gian thromboplastin từng phần nhưng nó lại đắt hơn heparin tiêu chuẩn. Tuy nhiên, nghiên cứu này tiếp tục chỉ ra rằng hiệu quả ngang bằng của nó với heparin tiêu chuẩn, và toàn bộ chi phí dùng của 2 loại có thể không khác nhau. Sau khi điều trị đầu tiên bằng heparin và nếu phải điều trị chống đông kéo dài thì wafarin có thể được sử dụng. Điều trị heparin không có tác dụng với các huyết khối đã có nhưng nó làm ngưng sự lan rộng và cho phép phân hủy xuất hiện. Thời gian điều trị những thuốc này dựa trên kinh nghiệm. Phần lớn các nhà lâm sàng dùng heparin trong 7 - 10 ngày và chống đông đường uống cho ít nhất 12 tuần, nhưng những thông số chứng minh cho cách làm này rất ít ỏi. Dùng chống đông lâu ngày có thể xem xét nếu những kích thích tạo huyết khối là mạn tính - như là suy tim ứ trệ, hội chứng sau viêm tĩnh mạch - hoặc nếu đã mắc phải trước đó. Vì càng ngày càng có kinh nghiệm về thuốc tan huyết khối, nên nó có thể thay thế heparin làm thuốc lựa chọn đầu tiên của điều trị, nó cũng có bằng chứng làm giảm tỷ lệ hội chứng sau viêm tĩnh mạch.

Tiên lượng

Với điều trị thích hợp, bệnh nhân thường trở lại cuộc sống và sức khoẻ bình thường trong 3 - 6 tuần. Tiên lượng trong phần lớn trường hợp là tốt một khi thời kỳ nguy hiểm của nghẽn mạch phổi đã qua. Có thể có viêm tĩnh mạch tái phát bất chấp đã điều trị tại chỗ và chống đông tốt. Những trường hợp này có thể thậm chí bị tái phát lại nghẽn mạch phổi. Thiểu năng tĩnh mạch mạn tính có thể là hậu quả với những biến chứng phối hợp, điều này ít xảy ra khi thuốc tan huyết khối được dùng để điều trị viêm tĩnh mạch cấp.