Thiểu năng tĩnh mạch mạn tính

Điểm chính trong chẩn đoán

Tiền sử viêm tĩnh mạch hoặc chấn thương ở chân.

Phù ở cổ chân là dấu hiệu sớm nhất.

Tặng sắc tố, viêm da, xơ cứng dưới da và giãn tĩnh mạch xuất hiện muộn hơn.

Loét ở cổ chân hoặc cao hơn là thường gặp (loét do ứ trệ).

Nhận định chung

Thiểu năng tĩnh mạch mạn tính nói chung do thay đổi thứ phát viêm tĩnh mạch huyết khối sâu, mặc dù khoảng 25% không có bệnh sử viêm tĩnh mạch. Thường có bệnh sử chấn thương ở chân. Cũng có khi đi kèm với giãn tĩnh mạch và do khối u chèn vào tĩnh mạch khung chậu hoặc lỗ thông động tĩnh mạch bẩm sinh hay mắc phải.

Khi thiểu năng là thứ phát sau viêm tĩnh mạch huyết khối sâu (hội chứng sau viêm tĩnh mạch), các van ở hệ tĩnh mạch sâu của cẳng chân bị tổn thương hoặc phá hủy bởi tiến triển của huyết khối. Dòng hai chiều chảy xuôi ngược, mất đàn hồi ở tĩnh mạch sâu là những hiện tượng không thích hợp với chức năng của tĩnh mạch bởi vì các van tổn thương ở tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch có lỗ. Dòng máu tĩnh mạch chảy xuôi mà được tạo bởi các van và các bơm ở cơ cẳng chân bị mất, kết quả là dòng chảy hai chiều và đặc biệt là khi áp lực tĩnh mạch tăng cao bất bình thường ồ trạng thái nằm. Áp lực tĩnh mạch cao khi nằm làm máu chuyển qua tĩnh mạch chung đến tĩnh mạch dưới da và mô ở cẳng chân và cổ chân gây ra hàng loạt những biến đổi thứ phát có hại, bao gồm phù, xơ hóa mô dưới da và da, mảng sắc tố ở da và muộn hơn là viêm da, viêm mô tế bào và loét. Giãn tĩnh mạch nông có thể xuất hiện, dẫn tới giãn nhiều tĩnh mạch. Nhưng trái lại, giãn tĩnh mạch nguyên phát lại không có những bất thường ở hệ tĩnh mạch sâu có thể có một vài thay đổi giống như vậy, phù là rõ nhất ở chi sau viêm tĩnh mạch, và những thay đổi thứ phát là lan tràn hơn và quay vòng.

Lâm sàng

Thiếu hụt tĩnh mạch mạn tính có biểu hiện đầu tiên là tiến triển phù ở chân (đặc biệt ở cẳng chân) và sau đó cũng có thay đổi thứ phát ở da và tổ chức dưới da. Các triệu chứng thường gặp như là ngứa, đau âm ỉ và nặng hơn khi ở tư thế đứng, và đau nếu có loét. Da thường mỏng, bắt nắng, teo và tím; và những mảng xám sắc tố thường càng ngày càng nhiều. Eczema có thể có, phối hơp với viêm da nông chảy nước. Mô dưới da trở nên dày và xơ hóa. Loét có thể lại tái phát, thường là ở trên cổ chân, ở giữa hoặc mặt trước của chân; vết sẹo là mỏng trên nền của xơ hóa mà nó có thể dễ dàng rách ra khi chỉ cẩn một chấn thương rất nhỏ. Giãn tĩnh mạch thường xuất hiện liên quan với những tĩnh mạch có các lỗ khiếm khuyết.

Chẩn đoán phân biệt

Suy tim ứ trệ và bệnh nhân mạn tính có thể gây phù cả hai bên cẳng chân, nhưng nói chung nó có những biểu hiện về lâm sàng và xét nghiệm của bệnh thận và tim.

Phù lympho là phù dày cứng ở tổ chức dưới da mà không giảm đi khi nâng chân cao, không có giãn tĩnh mạch, và thường có bệnh sử viêm mô tế bào tái phát.

Giãn tĩnh mạch nguyên phát có thể khó khăn khi phân biệt với giãn mạch thứ phát mà thường do tiến triển của tình trạng này, như đã nói ở trên. Nó không thể loại trừ được viêm tĩnh mạch cấp phối hợp thêm với thiểu năng tĩnh mạch mạn tính mà không có xét nghiệm chẩn đoán.

Một số tình trạng khác phối hợp với loét mạn tính ở chân bao gồm bệnh tự miễn (hội chứng Felty), thiểu năng động mạch (thường rất đau), thiếu máu hồng cầu liềm, ban đỏ cứng (hai bên và thường ở mặt sau cẳng chân), và nhiễm nấm (cấy đặc hiệu; không thấy sưng nề mạn tính hoặc giãn tĩnh mạch).

Dự phòng

Thay đổi ở những mô không hồi phục và những biến chứng phối hợp ở cẳng chân có thể rất ít mặc đù điều trị mạnh mẽ và sớm viêm tĩnh mạch huyết khối cấp bằng thuốc chống đông để có thể hạn chế tắc và phá hủy các van, đặc biệt ở cẳng chân, và những biện pháp đặc hiệu để tránh phù mạn tính ở những năm sau này. Điều trị tan huyết khối có tác dụng tốt hơn là điều trị thuốc chống đông trong dự phòng thiểu năng tĩnh mạch mạn tính.

Điều trị

Biện pháp chung

Nghỉ ngơi tại giường, với chân nâng cao để làm giảm phù mạn tính, là quy tắc cơ bản trong điều trị các biến chứng cấp của thiểu năng tĩnh mạch mạn tính. Biện pháp để điều trị phù bao gồm: (1) Nâng chân cao từng lúc trong ngày và nâng chân cao lúc đêm (giữ cho chân cao hơn tim bằng gối đặt trên chiếu); (2) Tránh đứng hoặc ngồi trong thời gian dài; và (3) Đi tất chun chịu lực vừa khít từ giữa cẳng chân xuống dưới gối trong ngày và vào buổi tối nếu có xu hưống phù nề.

Viêm da ứ trệ

Eczema có thể mọc lên cấp hoặc mạn; điều trị khác nhau theo từng thể.

(1) Viêm da cấp chảy mủ.

Băng ướt: trong 1 giờ, 4 lần/1 ngày bằng dung dịch chứa acid boric, và acetat nhôm (dung dịch Burow), hoặc muối đẳng trương,

Băng ép sau khi bôi corticosteroid tại chỗ như là kem hydrocortison trong một chất nền tan trong nước (Neomycin và nystatin có thể có trong kem này).

Kháng sinh toàn, thân được chì định chỉ khi nhiễm khuẩn hoạt động.

(2) Viêm da mạn hoặc viêm da thoái triển.

Tiếp tục dùng kem hydrocortison trong 1- 2 tuần hoặc cho đến khi không thấy tiến triển thêm nữa. Băng Cordran, băng chất dẻo có thấm Plurandrenolide, là cách dung tiện lợi cho cả bôi thuốc và băng.

Mỡ oxid kẽm với dàu cá 3% 1 hoặc 2 lần/ngày, làm sạch bằng dầu khoáng.

Kháng sinh chống nấm phổ rộng, có thể dùng như là kem clotrimazol (1%) hoặc kem miconazol (2%).

(3) Điều trị tích cục phù mạn tính.

Như ở phần biện pháp chung và Loét, với hầu hết là nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường là quan trọng nhất trong pha cấp của viêm da ứ trệ.

Loét

Điều trị thích hợp là băng ép với dung dịch nước muối đẳng trương, nó giúp cho lành vết loét hoặc cũng có thể giúp cho chuẩn bị trước khi ghép da. Tổn thương này có thể thường điều trị bởi đi lại bằng đôi ủng nửa cứng ở chân sau khi sưng nề đã giảm sau khi nâng cao chân một thời gian. Hoạt động bơm của cơ cẳng chân làm dòng máu chảy lên phía trên cẳng chân có thể gia tăng nhờ một băng không đàn hồi cuốn xung quanh cổ chân và cẳng chân. Phải thay đổi ủng cứ 1 - 2 tuần 1 lần, phụ thuộc vào số lượng dịch chảy ra từ dẫn lưu ở chỗ loẹt. Chỗ loét, gân, xương lồi lên phải được đệm một cách thích hợp. Thuốc mỡ đặc biệt bôi lên vết loét là không cần thiết. Đôi ủng nửa cứng có thể được làm bằng bọt Unna (Gelocast, Medicopaste) hoặc băng Gauztex (hoà với một phức hợp tự kết dính không dị ứng). Sau khi vết loét lành, tất cao su dưới đầu gối được dùng có hiệu quả để dự phòng tái phát phù và loét. Có khả năng vết loét sẽ lan rộng và trở thành mạn tính mà phải cắt toàn bộ vết loét, và ghép da phần thiếu hụt là cách tốt nhất. Điều này thường phối hợp với thắt toàn bộ tĩnh mạch có lỗ khiếm khuyết.

Giãn tĩnh mạch thứ phát

Giãn tĩnh mạch thứ phát làm tổn thương hệ tĩnh mạch sâu và có thể quay trở lại tạo ra những thay đổi không mong muốn ở mô của cẳng chân. Giãn tĩnh mạch có thể nên cắt bỏ và tĩnh mạch liên hệ giữa hệ nông và sâu nên được thắt lại, nhưng phù vẫn sẽ không giảm, vì áp lực tĩnh mạch cao mạn tính thường bằng cách này không thể hạ thấp được trong khi đi bộ, và vì thế những biện pháp làm như phần biện pháp chung sẽ cần thiết. Giãn tĩnh mạch có thể thường được điều trị cùng với phù bằng tất chun và các biện pháp không phẫu thuật khác, và chỉ khoảng 15 - 20% đòi hỏi phẫu thuật. Nếu yếu tố tắc mạch ở tĩnh mạch sâu là nặng nề, siêu âm kiểu B, xét nghiệm tốc độ Doppler hai chiều, hoặc chụp tĩnh mạch có thể có giá trị trong ghi lại hình ảnh vùng tắc tĩnh mạch hoặc thiếu hụt ở hệ tĩnh mạch sâu cũng như số lượng và vị trí của tĩnh mạch lỗ bị phá hủy. Cách giải quyết có phẫu thuật không là dựa trên những xét nghiệm trên. Nếu giãn tĩnh mạch là nguồn cung cấp chính của đường tĩnh mạch đổ về thì không nên cắt bỏ nó. Phẫu thuật tạo lại các van tĩnh mạch giờ đây đang trong giai đoạn nghiên cứu.

Tiên lượng

Bệnh nhân thiểu năng tình mạch mạn tính thường hay bị tái phát, đặc biệt nếu các biện pháp ngăn cản tăng áp lực tĩnh mạch dai dẳng, phù, và thay đổi thủ pháp không được tuân thủ một cách chặt chẽ trong suốt cuộc đời. Thêm vào đó viêm tĩnh mạch cấp có thể xuất hiện và điều trị chống đông lâu dài là cách điều trị hợp lý.